医院压疮预防护理流程手册

医院压疮预防护理流程手册前言压疮，即压力性损伤，是由于局部皮肤长期受压，影响血液循环，导致皮肤和皮下组织缺血、缺氧、营养不良而引起的组织破损和坏死。它不仅增加患者的痛苦、延长住院时间、增加医疗费用，更可能引发严重感染等并发症，威胁患者生命安全。本手册旨在规范医院内压疮预防护理流程，提升护理质量，最大限度降低压疮发生率，保障患者安全。本手册适用于医院内所有可能发生压疮风险的患者，供全体护理人员学习与执行。一、压疮风险评估（一）评估时机1.新入院患者：应在入院后2小时内完成首次压疮风险评估。2.转科患者：转入后2小时内完成评估。3.病情变化时：如手术、创伤、意识状态改变、长期卧床、应用镇静剂或利尿剂等情况发生时，应及时复评。4.定期复评：*高风险患者：至少每天评估一次。*中风险患者：至少每3天评估一次。*低风险患者：每周评估一次。*所有患者出院前应进行最后一次评估。（二）评估工具推荐使用国际通用的、信效度高的压疮风险评估量表，如Braden量表、Norton量表等。各科室应统一评估工具，并确保护理人员熟练掌握其使用方法。本手册以Braden量表为例，其包含感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力等维度。（具体评分标准及总分临界值请参照各量表说明，此处不赘述数字细节）（三）评估方法1.由责任护士或当班护士对患者进行全面、细致的评估。2.评估时应结合患者的主观感受与客观体征，避免主观臆断。3.对于无法自行表达的患者，应加强观察与客观判断。4.评估结果应由两名护士（其中一名可为高年资护士或护士长）共同确认，确保准确性。（四）评估结果处理1.根据评估得分，将患者压疮风险分为：低风险、中风险、高风险（或极高风险）。2.对于中、高风险患者，应立即启动压疮预防护理计划，并在护理记录单中详细记录评估结果及所采取的预防措施。3.在患者床头或病历夹上放置醒目的压疮风险警示标识，提醒所有医护人员注意。4.高风险患者应及时上报护士长，必要时组织护理会诊，制定个体化预防方案。二、压疮预防措施的实施根据压疮风险评估结果，对不同风险等级的患者采取相应的预防措施，做到个体化、精准化护理。（一）皮肤护理1.保持皮肤清洁干燥：*每日用温水清洁皮肤，尤其注意皮肤皱褶处（如腋下、腹股沟、颈部、耳廓等）。避免使用刺激性强的清洁剂。*及时清理患者的汗液、尿液、粪便、引流液等，保持皮肤免受浸渍。*清洁后可适当使用润肤剂，保持皮肤滋润，防止干燥皲裂。但需注意避免在受压部位过度涂抹油性制剂。2.皮肤检查与观察：*每班护士应对高风险患者的骨隆突处及受压部位皮肤进行仔细检查，观察有无发红、发热、肿胀、硬结、破损等情况。*对于使用医疗器械（如氧气面罩、无创呼吸机面罩、约束带、引流管固定贴等）的患者，应加强对器械接触部位皮肤的检查与保护，定期松动或更换固定位置。*发现皮肤异常时，及时处理并报告医生及护士长。（二）体位管理与变换1.定期翻身与体位变换：*对于卧床患者，一般建议每2小时变换一次体位。对于高风险患者或使用普通床垫者，可能需要缩短至每1-2小时甚至更频繁（根据患者个体情况及皮肤状况调整）。*翻身时动作应轻柔、协调，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤受到摩擦力和剪切力的损伤。可由两名护士协作完成。*记录翻身时间、体位及皮肤情况。2.体位摆放：*避免将患者直接置于骨隆突处长期受压。可采用仰卧、侧卧（30°侧卧为佳，避免90°侧卧增加局部压力）、俯卧（病情允许时）等体位交替。*侧卧位时，在背部、臀部、腿部之间放置软枕或泡沫垫，支撑身体，使受压部位悬空，减轻压力。*仰卧位时，可在足跟、骶尾部等部位放置减压垫，但避免使用环状或圈状垫，以免影响血液循环。*半坐卧位时，床头抬高角度不宜超过30°（除非病情需要），且时间不宜过长，并注意防止患者下滑产生剪切力。如需长时间半坐卧，应在膝下放置软枕，屈髋屈膝，减轻骶尾部压力。（三）支撑面的选择与使用1.床垫的选择：*对于低风险患者，可使用普通床垫，但需加强翻身。*对于中风险患者，可考虑使用中等硬度的泡沫床垫或交替压力床垫。*对于高风险患者、已有Ⅰ、Ⅱ期压疮或术后长期卧床患者，应使用高级减压床垫，如交替压力气垫床、低气压气垫床、流体静压床垫等。*选择床垫时，需综合考虑患者的体重、病情、舒适度及经济承受能力。2.其他支撑表面：*对于长期坐位患者（如轮椅使用者），应配备合适的减压坐垫，如泡沫坐垫、凝胶坐垫、充气坐垫等。*使用轮椅时，应指导患者每15-30分钟进行一次重心转移，或由护理人员协助变换体位。*避免使用充气环、塑料垫圈等可能导致局部血液循环障碍的支撑物。（四）营养支持1.营养评估：对所有压疮风险患者进行营养状况评估，包括饮食情况、体重变化、血清白蛋白、血红蛋白等指标。2.营养干预：*鼓励患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、富含锌和铁的均衡饮食。*对于进食困难或营养不良的患者，应及时与医生、营养师沟通，必要时给予口服营养补充剂、管饲喂养或静脉营养支持。*记录患者的进食量及体重变化，监测营养指标的改善情况。良好的营养状况是预防和促进压疮愈合的重要基础。（五）患者及家属的健康教育1.向患者及家属讲解压疮发生的原因、危险因素及预防的重要性。2.指导患者及家属正确识别压疮的早期征象，如局部皮肤发红、疼痛等。3.教会患者及家属（在病情允许和护士指导下）简单的体位变换方法、皮肤自我检查方法及皮肤护理技巧。4.强调营养对预防压疮的重要性，指导合理膳食。5.鼓励患者在能力范围内进行主动或被动活动，如床上肢体活动、翻身等。6.建立良好的护患沟通，鼓励患者及家属在发现皮肤问题或有疑问时及时告知医护人员。三、质量监控与持续改进（一）护理记录1.准确、及时、完整地记录压疮风险评估结果、采取的预防措施、皮肤状况观察结果、患者及家属健康教育情况。2.对于高风险患者，应有专门的翻身记录单或压疮预防护理单。（二）定期检查与反馈1.护士长应定期（如每周）组织对本科室压疮预防护理措施落实情况的检查，重点关注高风险患者。2.护理部应定期进行全院性的压疮预防质量检查，收集数据，分析问题。3.对检查中发现的问题及时反馈给相关科室及个人，并督促整改。（三）不良事件上报与分析1.发生压疮（包括院内获得性压疮及带入压疮加重）或难免压疮时，应按照医院不良事件上报流程及时上报。2.对发生的压疮案例进行根本原因分析（RCA），找出流程中的薄弱环节，制定改进措施，防止类似事件再次发生。（四）培训与教育1.定期组织全院护理人员进行压疮预防知识与技能的培训，包括新入职护士、进修护士、实习同学的岗前培训。2.及时传达最新的压疮预防指南和标准，更新知识储备。3.通过案例分析、情景模拟等方式，提高护理人员的实践操作能力和风险防范意识。四、附录（示例）*附录1：