病案岗位病例编码与归档考核试题及答案解析

病案岗位病例编码与归档考核试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者因“反复胸痛3年，加重2小时”急诊入院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型心肌梗死（前间壁）、高血压3级（极高危）”。根据ICD-10编码规则，主要诊断应选择：A.冠状动脉粥样硬化性心脏病（I25.1）B.急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）C.高血压3级（I10）D.前间壁心肌梗死（I21.001）答案：B解析：主要诊断选择原则中，急诊入院以本次住院最直接、最严重的疾病为主要诊断。急性ST段抬高型心肌梗死是本次入院的直接原因且病情危急，故为主要诊断（ICD-10中I21.0对应“急性前间壁心肌梗死”，D选项为亚目下的细目，需根据分类轴心选择最核心编码）。2.某患者行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术”，根据ICD-9-CM-3编码规则，正确的手术操作编码组合是：A.51.23（腹腔镜胆囊切除术）+51.39（胆总管探查）B.51.23（腹腔镜胆囊切除术）+51.41（胆总管取石术）C.51.22（开腹胆囊切除术）+51.41（胆总管取石术）D.51.23（腹腔镜胆囊切除术）+51.32（胆总管探查伴取石）答案：D解析：ICD-9-CM-3中，胆总管探查伴取石应编码于51.32（胆总管切开探查和取石），单纯探查为51.39，取石需明确是否伴随探查。腹腔镜胆囊切除术编码为51.23，因此正确组合为D。3.以下哪种情况需要附加编码：A.糖尿病患者因足部溃疡入院治疗B.肺炎患者合并高血压（未治疗）C.脑梗死患者继发癫痫D.乳腺癌术后化疗答案：A解析：当基础疾病（如糖尿病）导致并发症（足部溃疡）时，需首先编码并发症（L97.9糖尿病足溃疡），再附加编码基础疾病（E11.621糖尿病性足部溃疡）。B为伴随疾病，C为因果关系明确的继发疾病（编码于G40.51癫痫，不需附加），D为术后治疗（编码于Z51.1化疗）。4.新生儿“胎龄32周，出生体重1500g，Apgar评分1分钟4分、5分钟7分”，主要诊断应选择：A.极低出生体重儿（P07.1）B.早产新生儿（P07.0）C.新生儿窒息（P21.9）D.早产伴低出生体重（P07.3）答案：D解析：ICD-10中，早产（P07.0）与低出生体重（P07.1）需合并编码为P07.3（早产小于胎龄儿），当胎龄（32周）对应早产（<37周）且体重（1500g）符合极低出生体重（<1500g为极低，1000-1499g）时，应选择P07.3（早产伴低出生体重）。5.患者因“右肺腺癌（cT2N1M0，IIB期）”入院行“胸腔镜下右肺上叶切除术+淋巴结清扫术”，术后病理提示“微乳头型腺癌，切缘阴性，淋巴结0/12转移”。主要诊断编码应为：A.C34.1（右肺上叶恶性肿瘤）B.C34.9（肺恶性肿瘤，未特指）C.Z09（恶性肿瘤治疗后随诊检查）D.Z51.0（恶性肿瘤放射治疗）答案：A解析：本次住院目的为手术治疗原发性肺癌，应编码原发部位（C34.1右肺上叶），病理类型（微乳头型）为形态学编码（M8250/3）需附加，但主要诊断为部位编码。二、判断题（每题1分，共10分）1.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，同时合并“2型糖尿病”，主要诊断应选择糖尿病（E11.9）。（×）解析：急性加重的COPD是本次入院的主要治疗原因，应为主要诊断（J44.1），糖尿病为合并症。2.手术操作编码中，“经皮肝穿刺胆道引流术”应编码于51.89（其他胆道引流）。（√）解析：ICD-9-CM-3中，经皮穿刺胆道引流属于非手术性胆道引流，编码51.89。3.新生儿“缺氧缺血性脑病”应编码于P91（新生儿缺氧缺血性脑病）。（√）解析：ICD-10中P91明确对应新生儿缺氧缺血性脑病。4.主要诊断选择时，“损伤中毒”需优先编码外部原因（V01-Y98）。（×）解析：损伤中毒的主要诊断为临床表现（如S02.1颅骨骨折），外部原因（如V89.2机动车事故）为附加编码。5.归档病历中，体温单应排在病历首页之后。（×）解析：归档排序规则为：病历首页→入院记录→病程记录→知情同意书→检查检验报告→体温单→医嘱单→其他。三、简答题（每题5分，共20分）1.简述ICD-10中“主要诊断”的选择原则（至少5项）。答案：①本次住院治疗的主要疾病；②对健康危害最大、花费医疗资源最多的疾病；③手术患者的手术原因；④急诊入院以危及生命的疾病为主要诊断；⑤产科患者以妊娠、分娩或产褥期并发症为主要诊断；⑥多诊断时选择首先提及且需治疗的疾病。2.列举ICD-9-CM-3中“手术操作”编码的4个核心分类轴心。答案：①操作部位（如肝脏、胆囊）；②操作方式（切开、腹腔镜、经皮）；③操作目的（切除、吻合、引流）；④操作入路（经自然腔道、经皮、开放）。3.简述归档病历完整性的基本要求（至少4项）。答案：①必备单页齐全（首页、入院记录、出院记录、手术记录、知情同意书）；②检查检验报告完整（含纸质/电子签名）；③体温单、医嘱单连续无缺失；④新生儿病历需包含Apgar评分、出生记录；⑤抢救病历补记时间不超过6小时并标注“补记”。4.说明“糖尿病合并肾病”的编码规则及示例。答案：当糖尿病（E10-E14）作为基础疾病导致肾病时，需遵循“合并编码”原则：首先编码糖尿病肾病（如E11.222型糖尿病性肾病），无需再单独编码肾病（N08-N19）。示例：2型糖尿病伴糖尿病肾病→E11.22；若肾病为其他原因（如高血压）导致，则分别编码E11.9（2型糖尿病）和N18.9（慢性肾病）。四、案例分析题（共50分）案例1（15分）：患者，女，68岁，主因“突发左侧肢体无力3小时”急诊入院。既往有“高血压病史10年，规律服药”“2型糖尿病病史5年，未规律监测血糖”。急诊头颅CT未见出血，MRI提示“右侧基底节区脑梗死（急性期）”。入院后予阿替普酶静脉溶栓治疗，病情好转。出院诊断：①急性脑梗死（右侧基底节区）；②高血压3级（极高危）；③2型糖尿病。问题：（1）主要诊断应选择？编码是什么？（5分）（2）次要诊断如何排序？（5分）（3）需附加的外部原因编码是否存在？为什么？（5分）答案：（1）主要诊断：急性脑梗死（右侧基底节区）；编码：I63.9（未特指的大脑动脉闭塞引起的脑梗死），若明确为基底节区可细化至I63.2（大脑中动脉闭塞引起的脑梗死）。（2）次要诊断排序：高血压3级（I10）→2型糖尿病（E11.9）。因高血压是脑梗死的重要危险因素，且长期存在，优先于糖尿病。（3）无外部原因编码。外部原因编码（V01-Y98）用于损伤、中毒或外部因素导致的疾病，脑梗死为自身疾病，无需附加。案例2（20分）：患者，男，45岁，因“上腹痛1天，加重伴呕吐6小时”入院。查体：T38.5℃，腹肌紧张，Murphy征（+）。血常规：WBC18×10⁹/L，NEUT%89%。腹部B超：胆囊增大，壁增厚（4mm），腔内见多个强回声光团（最大约1.5cm），后伴声影。诊断：①急性结石性胆囊炎；②胆囊多发结石。行“腹腔镜下胆囊切除术”，术后病理：胆囊壁充血水肿，黏膜坏死，腔内见胆固醇结石。问题：（1）主要诊断及编码？（5分）（2）手术操作编码及依据？（5分）（3）若术中发现胆总管扩张（直径1.2cm），加行“胆总管探查+T管引流”，如何调整编码？（5分）（4）归档时，手术记录应包含哪些关键内容？（5分）答案：（1）主要诊断：急性结石性胆囊炎；编码：K81.0（急性结石性胆囊炎）。（2）手术操作编码：51.23（腹腔镜下胆囊切除术）。依据ICD-9-CM-3，腹腔镜胆囊切除属于“经腹腔镜”操作，分类于51.23。（3）调整后编码：51.23（腹腔镜胆囊切除术）+51.32（胆总管切开探查和取石）+51.89（胆总管T管引流）。若术中未取石仅引流，胆总管探查编码为51.39，引流为51.89。（4）手术记录关键内容：①手术时间、术前诊断、术后诊断；②麻醉方式、手术者及助手；③手术步骤（包括切口、探查情况、胆囊及结石描述、胆总管处理）；④术中出血量、输血情况；⑤标本送检情况；⑥术后注意事项（如T管护理）。案例3（15分）：新生儿，男，胎龄35周，因“母亲妊娠期高血压（重度）”行剖宫产娩出，出生体重2000g，1分钟Apgar评分6分（心率100次/分，呼吸弱，肌张力低，喉反射弱，皮肤青紫），5分钟评分8分。入院诊断：①早产新生儿；②低出生体重儿；③新生儿窒息（轻度）；④母亲妊娠期高血压。问题：（1）新生儿主要诊断及编码？（5分）（2）母亲妊娠期高血压在新生儿病历中如何编码？（5分）（3）若新生儿合并“新生儿呼吸窘迫综合征”，需补充哪些编码？（5分）答案：（1）主要诊断：早产伴低出生体重儿；编码：P07.3（早产小于胎龄儿）。