多重耐药菌医院感染预防与控制制度

多重耐药菌医院感染预防与控制制度一、总则（一）目的与依据为进一步加强我院多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》等卫生法规及相关标准，结合我院实际情况，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于全院各临床、医技、职能及后勤部门。全体医务人员（包括医生、护士、技师、保洁员、护工及行政管理人员等）均必须严格遵守并执行本制度。（三）定义多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等。二、组织管理与职责（一）医院感染管理委员会负责全院多重耐药菌医院感染预防与控制工作的规划、管理与监督。定期召开会议，听取多重耐药菌防控工作汇报，协调解决防控工作中存在的问题，保障人力、物力和财力的投入。（二）医院感染管理科1.负责制定和修订多重耐药菌医院感染预防与控制的相关规章制度、工作流程和操作指引。2.对全院多重耐药菌医院感染情况进行监测、数据分析、反馈和预警。3.监督指导各临床科室落实多重耐药菌隔离、消毒及防控措施。4.组织开展全院多重耐药菌医院感染预防与控制知识的培训。5.定期公布全院及各科室多重耐药菌检出情况及医院感染聚集性发生情况。（三）检验科（微生物室）1.严格执行《临床微生物学检验操作规程》，提高病原学检测质量，确保细菌分离鉴定和药敏试验结果的准确性。2.建立并完善多重耐药菌的监测报告机制。一旦发现多重耐药菌，应在检验报告单上做出醒目的提示（如“多重耐药菌”字样）。3.建立危急值报告制度。对于耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等高关注度多重耐药菌，检出后应立即电话通知临床科室和医院感染管理科。4.定期向医院感染管理科和临床药学部提供全院及重点科室多重耐药菌的流行趋势及药敏谱变化数据，为临床合理使用抗菌药物提供依据。5.保留菌株，以备流行病学溯源调查使用。（四）临床科室1.严格执行多重耐药菌医院感染预防与控制各项措施，落实首诊负责制。2.及时送检病原学标本，力争在使用抗菌药物前留取标本，提高送检率。3.接到检验科多重耐药菌报告后，应立即下达“接触隔离”医嘱，并在病历中做好记录。4.负责对患者及家属进行健康教育，告知隔离的重要性及配合方法。5.科室主任及护士长为科室多重耐药菌防控第一责任人，负责监督本科室医护人员及工勤人员执行防控措施。（五）临床药学部1.负责全院抗菌药物临床应用的管理与监督。2.参与多重耐药菌感染患者的会诊，指导临床合理选择抗菌药物。3.定期检查抗菌药物使用情况，对不合理用药行为进行干预和通报。4.协助医院感染管理科开展多重耐药菌相关监测工作。（六）护理部1.督导全院护理人员落实多重耐药菌患者的隔离措施及护理操作规范。2.协助医院感染管理科对护理人员进行多重耐药菌防控知识与技能的培训与考核。3.协调全院护理人力资源，保障隔离措施落实到位。（七）后勤保障部（含保洁公司）1.负责提供合格的消毒、灭菌设施及防护用品。2.对保洁人员进行多重耐药菌相关知识、消毒液配置、环境清洁消毒方法的培训和考核。3.确保多重耐药菌患者所在环境的清洁卫生，按要求处理医疗废物。三、监测与报告（一）监测目标开展多重耐药菌的目标性监测，重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等。（二）监测内容包括多重耐药菌的检出率、科室分布、标本来源、感染部位、社区感染与医院感染区分、抗菌药物使用情况及耐药趋势变化等。（三）主动筛查1.对入住重症监护病房（ICU）或高风险科室（如血液科、移植科、呼吸科等）的患者，在入院时或转入时应进行多重耐药菌主动筛查（如鼻拭子筛查MRSA、直肠拭子筛查CRE等）。2.对长期住院、反复使用广谱抗菌药物、既往有多重耐药菌定植或感染史的患者，应定期进行主动筛查。3.对具有多重耐药菌医院感染聚集性发生或暴发苗头的科室，应扩大筛查范围。（四）报告流程1.微生物室检出多重耐药菌后，应在检验系统中进行标记，并及时通过网络系统或电话报告临床科室和医院感染管理科。2.临床科室接到报告后，应立即确认患者感染或定植状态，并在24小时内完成“接触隔离”医嘱下达及相应措施落实。3.医院感染管理科接到报告后，应进行实时追踪，指导临床科室落实防控措施，并做好记录。4.发现同一科室短时间内出现3例及以上同种同源多重耐药菌感染病例，或疑似医院感染暴发时，科室必须立即报告医院感染管理科，医院感染管理科经核实后应立即报告分管院长及医院感染管理委员会，并启动应急预案。四、预防与控制措施（一）严格执行手卫生规范手卫生是预防多重耐药菌传播最经济、最有效的措施。全体医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者周围环境后、接触患者体液或分泌物后，均应严格遵守《医务人员手卫生规范》，按照“七步洗手法”进行流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手卫生消毒。严禁戴手套替代手卫生，摘除手套后必须进行手卫生。（二）严格实施接触隔离措施1.隔离标识：临床科室一旦确诊或疑似多重耐药菌感染或定植，应立即实施接触隔离。在患者床头卡、病历夹、腕带及电子病历系统首页设立明显的蓝色“接触隔离”标识，以提醒医务人员及家属。2.隔离安置：（1）首选单间隔离。可以将同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一房间，床间距应大于1米，并在床边悬挂隔离标识。（2）无条件实施单间隔离时，应进行床边隔离。不能将多重耐药菌感染或定植患者与气管插管、深静脉置管、免疫功能低下、有开放伤口或大面积烧伤的患者安置在同一病房。（3）如需转科或转院，必须在转运单上注明该患者携带多重耐药菌，并通知接收科室，做好交接及隔离准备。3.限制人员：尽量减少进入隔离病房的人员数量，限制患者外出诊疗活动。如确需外出进行检查、手术或转科，必须通知相关科室，并采取相应的感染控制措施（如铺设一次性床单，患者穿戴防护用品等），检查结束后立即对检查室或转运工具进行终末消毒。（三）加强个人防护1.医务人员在对多重耐药菌感染或定植患者进行诊疗、护理操作时，应穿戴个人防护用品。2.接触患者伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，以及进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管等）时，必须戴手套和医用外科口罩，必要时穿隔离衣、戴防护面屏。3.完成诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并严格执行手卫生。4.禁止穿着隔离衣进出隔离病房，禁止戴手套触摸非污染物体表面（如电话、键盘、门把手等）。（四）加强诊疗器械与物品的消毒处理1.专人专用：与多重耐药菌患者直接接触的诊疗器械、器具及物品（如听诊器、血压计、体温计、压舌板、监护仪导联线、氧气面罩、吸引器连接管等）应专人专用，用后立即清洁消毒。不能专人专用的医疗器械、器具及物品（如轮椅、担架、床旁心电图机等），应在每次使用后擦拭消毒。2.消毒方法：耐高温、耐高湿的诊疗器械、器具和物品应首选压力蒸汽灭菌；不耐热的物品应选择高水平消毒方法（如使用75%酒精或含氯消毒剂擦拭）。被患者血液、体液、分泌物污染的物品应立即消毒。3.重复使用的医疗器材：由消毒供应中心集中回收处理，并在交接单上注明多重耐药菌感染情况，以便进行特殊处理。（五）加强环境和物体表面的清洁与消毒1.清洁消毒频次：多重耐药菌患者周围环境的物体表面（如床栏、床头柜、床旁桌、呼叫按钮、监护仪面板、微泵、门把手、水龙头开关、地面等）应增加清洁消毒频次，每天至少2次。2.消毒剂选择：使用含氯消毒剂（通常浓度为500mg/L，有明显污染时为1000mg/L）进行擦拭或喷洒消毒，作用时间不少于30分钟。有条件的科室可使用复合季铵盐消毒剂或过氧化氢消毒湿巾。3.清洁工具管理：多重耐药菌患者使用的清洁工具（抹布、拖把等）必须专用，使用后需用含氯消毒剂（500mg/L）浸泡消毒30分钟，冲洗干燥备用。不同区域（如污染区、半污染区、清洁区）的清洁工具应有明显标识，严禁交叉使用。4.终末消毒：患者出院、转科或死亡后，应对其床单位及周围环境进行彻底的终末消毒，包括床垫、枕芯、被褥等不易消毒的物品，应采用床单位臭氧消毒机或紫外线照射处理，必要时送洗衣房特殊处理。（六）加强医疗废物管理多重耐药菌患者产生的所有废物（包括生活垃圾）均应按照感染性医疗废物进行分类收集，置于双层黄色医疗废物包装袋中，并在袋外粘贴“多重耐药菌”标识，分层封扎，由专人密闭运送至医疗废物暂存点，按规定进行无害化处理。严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁流失、泄露、扩散。（七）加强抗菌药物合理应用管理1.严格掌握抗菌药物使用指征，根据病原学检查及药敏试验结果，按照“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则选择抗菌药物。2.对于多重耐药菌感染患者，临床科室应及时请临床药师会诊，协助制定抗感染治疗方案。3.严格执行抗菌药物分级管理制度，限制使用级及特殊使用级抗菌药物必须按规定经过审批或会诊后方可使用。4.尽量避免不必要的侵入性操作，减少导尿管、中心静脉导管、呼吸机等器械的使用和留置时间，尽早拔除各类导管，以减少导管相关感染的风险。（八）加强患者及家属的健康教育1.告知患者及家属多重耐药菌感染的性质、危害及隔离的重要性，取得其理解和配合。2.指导家属在接触患者前后、进食前、如厕后均应洗手，避免用手直接接触患者的伤口、引流液等。3.限制探视人员数量，探视者进入隔离病房时应按要求穿戴个人防护用品，离开时脱下并不得带出病房。4.告知家属不得随意触摸患者周围物品及医疗器械，不得随意串病房。五、培训与教育（一）培训对象全院医务人员（包括医生、护士、技师、药师、实习生、进修生）、保洁人员、护工及行政管理人员。（二）培训内容1.多重耐药菌的基本概念、流行现状及危害。2.本医院多重耐药菌医院感染预防与控制制度及相关工作流程。3.手卫生规范、个人防护用品的正确使用。4.接触隔离措施的实施要点。5.环境清洁消毒方法及医疗废物处理要求。6.抗菌药物合理应用相关知识。（三）培训形式与频率1.新入职人员岗前培训必须包含多重耐药菌防控内容。2.在职人员每年至少进行1-2次多重耐药菌防控知识的全员培训。3.重点科室（ICU、神经外科、血液科等）应增加培训频次，每季度至少1次。4.采用集中授课、线上学习、实操演练、案例分析等多种形式进行培训。（四）考核医院感染管理科及各职能部门应定期对培训效果进行考核，考核结果纳入医务人员个人技术档案及科室绩效考核。六、监督管理与持续改进（一）日常督查医院感染管理科专职人员应每日通过医院感染实时监控系统（RT-HAI）追踪多重耐药菌病例，并深入临床科室进行现场督导检查。重点检查隔离医嘱执行情况、手卫生依从性、个人防护落实情况、环境清洁消毒质量及医疗废物处理情况。（二）反馈机制1.每月通过院周会、医院感染简报、OA系统等形式向全院通报各科室多重耐药菌检出率、隔离措施执行率及存在问题。2.对督查中发现的问题，当场下达整改意见书，限期整改。（三）多学科协作（MDT）对于疑难、重症多重耐药菌感染病例，应组织感染科、临床药学部、微生物室、相关临床科室进行多学科协作会诊，共同制定诊疗方案和防控策略。（四）质量改进（PDCA）运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）对多重耐药菌防控工作进行持续质量改进。定期分析监测数据，查找感染高危因素和防控薄弱环节，制定针对