原发性骨质疏松症诊疗指南2026版

原发性骨质疏松症诊疗指南2026版一、概述与流行病学特征原发性骨质疏松症是一种最为常见的代谢性骨病，其病理生理学特征在于骨量显著降低以及骨组织微结构发生退化性破坏，从而导致骨脆性增加，骨折风险显著升高。作为一种全身性骨骼疾病，它通常在沉默中进展，直到发生脆性骨折才被临床发现。根据最新的流行病学数据推算，随着全球人口老龄化趋势的加剧，到2026年，我国及全球范围内的骨质疏松症患病人数将呈现持续攀升态势。该疾病不仅严重影响患者的生活质量，导致慢性疼痛、身体变形和活动受限，更因其高昂的致残率和致死率（尤其是髋部骨折后的一年内的死亡率），给公共卫生系统带来了巨大的经济负担和挑战。在临床分类上，原发性骨质疏松症主要分为绝经后骨质疏松症（I型）、老年性骨质疏松症（II型）以及特发性骨质疏松症（包括青少年型）。绝经后骨质疏松症主要发生在女性绝经后5-10年内，其核心机制与雌激素水平的急剧下降导致的骨吸收加速有关；老年性骨质疏松症则多见于70岁以上的老年人，其发病与年龄增长导致的骨形成能力衰退、钙吸收减少以及继发性甲状旁腺功能亢进密切相关。本指南旨在基于最新的循证医学证据，为临床医生提供关于原发性骨质疏松症的规范化、精准化诊疗策略。二、发病机制与病理生理骨质疏松症的发生是多种遗传、激素、营养和环境因素共同作用的结果，其核心病理机制在于骨重建失衡。在正常生理状态下，骨骼处于不断的骨重建过程中，即破骨细胞吸收旧骨，成骨细胞形成新骨，两者保持动态平衡。1.雌激素缺乏与骨吸收增强对于绝经后女性，雌激素水平的下降是导致骨丢失的首要原因。雌激素对骨骼具有保护作用，它通过抑制破骨细胞的分化和活性，促进破骨细胞凋亡。当雌激素缺乏时，这种抑制作用消失，导致破骨细胞数量增加、寿命延长，骨吸收功能异常活跃。同时，雌激素缺乏还会增加免疫系统对骨组织的攻击，通过分泌细胞因子（如IL-1、IL-6、TNF-α）进一步刺激骨吸收。2.年龄相关的骨形成衰退随着年龄增长，骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化的能力逐渐减弱，导致成骨细胞数量减少和活性降低。此外，衰老过程中氧化应激积累，导致线粒体功能障碍和DNA损伤，进一步抑制成骨功能。与此同时，肾脏功能随年龄减退，导致活性维生素D（1,25-(OH)2D3）合成减少，肠道钙吸收下降，继发性甲状旁腺素（PTH）分泌增加，PTH虽然能促进骨转换，但在高转换状态下，骨吸收往往大于骨形成，导致皮质骨变薄和穿孔。3.遗传与分子生物学机制遗传因素在骨质疏松症的发病中起着重要作用，约60%-80%的骨密度差异由遗传因素决定。随着基因组学的发展，已发现多个基因位点（如LRP5、ESR1、VDR等）与骨密度和骨折风险相关。Wnt/β-catenin信号通路是调控骨形成的核心通路，该通路的抑制剂（如硬化蛋白）表达异常升高，会抑制成骨细胞的活性，导致骨形成减少。三、临床表现与疾病分型原发性骨质疏松症的临床表现主要包括疼痛、脊柱变形和脆性骨折，但许多患者在早期无明显症状，往往在体检或发生骨折后才被确诊。1.疼痛腰背部疼痛是骨质疏松症患者最常见的症状，约占患者总数的70%以上。疼痛通常沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立后伸或久立、久坐时疼痛加剧。疼痛性质多为钝痛，可伴有四肢放射性痛或麻木感。其产生原因主要与骨转换加速、骨小梁微骨折、椎体压缩变形及肌肉劳损有关。2.脊柱变形随着病情进展，椎体压缩性骨折可导致脊柱前倾、背曲加剧，形成驼背。椎体压缩性骨折多发生在胸椎或腰椎，其中以第11、12胸椎及第1、2腰椎最为常见。椎体楔形压缩可导致身高变矮，严重者可导致胸廓畸形，影响心肺功能，出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。3.脆性骨折这是骨质疏松症最严重的后果。指在受到轻微外伤（如从站立高度或更低高度跌倒）或在日常活动中即可发生的骨折。常见部位包括椎体、髋部（股骨颈、转子间）、前臂远端（Colles骨折）和肱骨近端。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险呈几何级数增加，这种现象称为“骨折级联效应”。四、诊断标准与风险评估骨质疏松症的诊断应基于病史、体格检查、骨密度测定及必要的影像学检查和生化指标。世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准主要基于双能X线吸收检测法（DXA）测定的骨密度（BMD）值。1.骨密度测定DXA是目前诊断骨质疏松症的“金标准”，主要测量部位是腰椎（L1-L4）和髋部（股骨颈、全髋）。临床上常用的T值是将受试者的骨密度值与同性别、同种族健康成人骨峰值进行比较得出的标准差数值。诊断分类T值范围正常T值≥-1.0骨量减少-2.5<T值<-1.0骨质疏松症T值≤-2.5严重骨质疏松症T值≤-2.5，且伴有一处或多处脆性骨折值得注意的是，DXA测量值受多种因素影响，如腰椎退行性变（椎体边缘骨赘、椎间盘钙化）、椎体压缩骨折或人工关节置换等，可能导致测量值假性升高。此时，应结合其他部位（如前臂）或定量CT（QCT）进行综合评估。QCT能够真正测量体积骨密度，且不受椎体退行性变影响，对于老年人群的腰椎骨密度评估具有独特优势。2.骨折风险评估工具（FRAX）对于未发生骨折但骨量减少的人群，FRAX工具是评估未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部、肱骨）概率的重要手段。FRAX结合了患者的临床危险因素（如年龄、性别、体重、身高、既往骨折史、父母髋部骨折史、糖皮质激素使用、类风湿关节炎、继发性骨质疏松、吸烟、饮酒等）和股骨颈颈部的骨密度值。在临床应用中，如果FRAX评估出的概率达到或超过该国特定的干预阈值，则建议启动药物治疗。干预阈值通常根据卫生经济学评估制定，一般髋部骨折概率阈值设定为3%，主要骨质疏松性骨折概率阈值设定为20%。3.骨转换标志物骨转换标志物分为骨形成标志物（如血清碱性磷酸酶ALP、骨钙素OC、I型前胶原N端前肽P1NP）和骨吸收标志物（如血清I型胶原C末端肽S-CTX、尿吡啶啉）。BTMs虽然不能作为诊断骨质疏松症的标准，但具有重要的辅助价值：（1）监测疗效：在抗骨质疏松治疗开始后3-6个月，BTMs即可发生显著变化，早于骨密度的变化。（2）预测骨折风险：高水平的骨转换标志物提示骨丢失速度快，骨折风险高。（3）依从性监测：BTMs的抑制程度可反映患者对药物的依从性。五、鉴别诊断思路在确立原发性骨质疏松症诊断之前，必须排除其他继发性原因，以免误诊误治。鉴别诊断主要包括以下几类疾病：1.内分泌代谢性疾病需排除甲状腺功能亢进（甲状腺激素过多促进骨吸收）、甲状旁腺功能亢进（PTH过高导致高转换型骨病）、库欣综合征（糖皮质激素过多抑制骨形成）、糖尿病（高血糖毒性影响骨代谢）以及性腺功能减退等。检测血清钙、磷、甲状旁腺素、甲状腺功能、皮质醇、性激素水平是必要的筛查手段。2.血液系统疾病多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等恶性肿瘤可广泛侵犯骨骼，导致骨破坏和骨痛。尤其是多发性骨髓瘤，其临床表现与骨质疏松症相似，但常伴有贫血、肾功能损害、高钙血症。通过血清免疫固定电泳、尿轻链检测及骨髓穿刺可明确诊断。3.结缔组织疾病类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疾病本身可导致局部或全身骨丢失，且患者常需长期使用糖皮质激素治疗，进一步加重骨质疏松风险。4.骨软化症由于维生素D缺乏或磷代谢障碍导致骨基质矿化障碍，临床上也表现为骨痛、假性骨折。与骨质疏松症不同，骨软化症的骨密度可能降低，但影像学可见Looser带（假性骨折线），且血钙、磷、维生素D代谢产物水平异常。5.其他需排除原发性或转移性骨肿瘤、成骨不全、先天性骨发育异常等遗传性疾病。六、预防策略与生活方式干预骨质疏松症的预防应贯穿于生命全过程，基础措施是所有治疗方案的基石，包括调整生活方式和补充基础营养剂。1.营养摄入（1）钙：钙是骨骼矿物质的基础。成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁及以上人群及绝经后女性每日推荐摄入量为1000-1200mg。饮食中钙的最佳来源是奶制品、深绿色蔬菜、豆制品等。如果饮食摄入不足，应补充钙剂（如碳酸钙、枸橼酸钙）。补充钙剂需注意分次服用，以增加吸收率，并监测有无肾结石风险。（2）蛋白质：蛋白质是骨基质的重要成分，适量摄入优质蛋白质有利于骨骼健康。推荐每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg体重。但对于肾功能不全患者，需控制蛋白质摄入量。（3）维生素D：维生素D促进肠道钙磷吸收，调节骨重建。建议血清25(OH)D水平维持在30ng/mL(75nmol/L)以上，以保证骨骼健康。对于日照不足（每日户外活动少于20分钟）或老年人，建议补充维生素D制剂（普通维生素D或活性维生素D）。普通维生素D通常作为基础补充，剂量为400-800IU/日；活性维生素D（如骨化三醇、阿法骨化醇）具有更强的生物活性，适用于老年人或肾功能减退者，但需定期监测血钙，避免高钙血症。2.运动干预运动通过机械应力刺激骨形成，增加肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险。（1）负重运动：如快走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈等，对脊柱和髋部骨密度有积极作用。建议每周至少3-5次，每次30-60分钟。（2）抗阻训练：如使用弹力带、哑铃等进行力量训练，每周2-3次，有助于增加肌肉量和骨密度。（3）平衡与灵活性训练：对于高龄老人，应重点进行单腿站立、足跟足尖行走等平衡训练，预防跌倒。3.生活方式调整（1）戒烟：吸烟会降低雌激素水平，直接影响骨密度，并干扰骨折愈合。（2）限酒：过量饮酒会抑制成骨细胞功能，并增加跌倒风险。建议每日酒精摄入量男性不超过25g，女性不超过15g。（3）避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。（4）预防跌倒：改善居家环境（如安装扶手、防滑垫、清除地毯障碍物），矫正视力，合理使用助行器，停用导致意识模糊或步态不稳的药物。七、治疗药物与临床应用当患者确诊骨质疏松症（T值≤-2.5）或发生脆性骨折，或骨量减少且FRAX评估高风险时，应在基础措施之上启动抗骨质疏松药物治疗。药物主要分为抑制骨吸收药物、促进骨形成药物以及多重机制药物。1.抑制骨吸收药物（1）双膦酸盐类双膦酸盐是焦磷酸盐的类似物，能与骨骼羟基磷灰石特异性结合，抑制破骨细胞活性，诱导破骨细胞凋亡。是目前应用最广泛的抗骨质疏松药物。口服制剂：阿仑膦酸钠（每周一次，70mg）、利塞膦酸钠（每周一次，35mg）。需严格遵循服药方式：晨起空腹用200-300mL白水送服，服药后30分钟内避免进食、平卧（保持直立），以减少对食管的刺激。口服制剂：阿仑膦酸钠（每周一次，70mg）、利塞膦酸钠（每周一次，35mg）。需严格遵循服药方式：晨起空腹用200-300mL白水送服，服药后30分钟内避免进食、平卧（保持直立），以减少对食管的刺激。静脉制剂：唑来膦酸（每年一次，5mg）、伊班膦酸钠（每3个月一次，2mg）。静脉输注需注意滴注速度，唑来膦酸输注时间不少于15分钟，以预防急性期反应（如发热、肌肉痛）。静脉制剂：唑来膦酸（每年一次，5mg）、伊班膦酸钠（每3个月一次，2mg）。静脉输注需注意滴注速度，唑来膦酸输注时间不少于15分钟，以预防急性期反应（如发热、肌肉痛）。注意事项：长期使用（超过3-5年）应评估“药物假期”，以降低非典型股骨骨折和下颌骨坏死的风险。对于肾功能不全患者（肌酐清除率<35mL/min），禁用静脉双膦酸盐。注意事项：长期使用（超过3-5年）应评估“药物假期”，以降低非典型股骨骨折和下颌骨坏死的风险。对于肾功能不全患者（肌酐清除率<35mL/min），禁用静脉双膦酸盐。（2）RANKL抑制剂（地舒单抗）地舒单抗是一种人源化单克隆抗体，特异性结合RANKL，阻断RANKL与破骨细胞前体细胞表面的RANK结合，从而抑制破骨细胞的形成、功能和存活。用法：皮下注射，60mg，每6个月一次。用法：皮下注射，60mg，每6个月一次。优势：无肾脏毒性，适用于肾功能不全患者。起效快，降骨转换效果显著。优势：无肾脏毒性，适用于肾功能不全患者。起效快，降骨转换效果显著。注意事项：治疗期间需补充充足的钙和维生素D。停药后骨转换会迅速反弹，骨丢失加速，骨折风险增加。因此，停用地舒单抗后，建议序贯使用其他抗骨吸收药物（如双膦酸盐）以维持疗效。注意事项：治疗期间需补充充足的钙和维生素D。停药后骨转换会迅速反弹，骨丢失加速，骨折风险增加。因此，停用地舒单抗后，建议序贯使用其他抗骨吸收药物（如双膦酸盐）以维持疗效。（3）选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬：仅在骨骼发挥雌激素样作用，增加骨密度，降低椎体骨折风险；而在乳腺和子宫发挥抗雌激素作用，不增加乳腺癌和子宫内膜癌风险，甚至降低乳腺癌风险。雷洛昔芬：仅在骨骼发挥雌激素样作用，增加骨密度，降低椎体骨折风险；而在乳腺和子宫发挥抗雌激素作用，不增加乳腺癌和子宫内膜癌风险，甚至降低乳腺癌风险。用法：口服，60mg，每日一次。用法：口服，60mg，每日一次。适用人群：绝经后骨质疏松症妇女，特别是有乳腺癌风险或对激素替代治疗有顾虑的患者。适用人群：绝经后骨质疏松症妇女，特别是有乳腺癌风险或对激素替代治疗有顾虑的患者。禁忌：有静脉栓塞病史者禁用。禁忌：有静脉栓塞病史者禁用。2.促进骨形成药物（1）甲状旁腺激素类似物重组人甲状旁腺激素片段（rhPTH1-34，特立帕肽）是目前国内唯一的促骨形成药物。它通过间歇性刺激PTH受体，促进成骨细胞增殖和分化，显著增加新骨形成。用法：皮下注射，20μg，每日一次，疗程最长不超过24个月。用法：皮下注射，20μg，每日一次，疗程最长不超过24个月。适用人群：高骨折风险的绝经后骨质疏松症及男性骨质疏松症，尤其是对其他药物疗效不佳或不耐受者。适用人群：高骨折风险的绝经后骨质疏松症及男性骨质疏松症，尤其是对其他药物疗效不佳或不耐受者。机制：特立帕肽主要作用于皮质骨内表面和小梁骨，增加骨强度，改善骨微结构。机制：特立帕肽主要作用于皮质骨内表面和小梁骨，增加骨强度，改善骨微结构。注意事项：停药后需序贯使用抗骨吸收药物（如双膦酸盐或地舒单抗），以维持所获得的骨量。禁用于甲状旁腺功能亢进、骨转移瘤、恶性肿瘤高钙血症患者。注意事项：停药后需序贯使用抗骨吸收药物（如双膦酸盐或地舒单抗），以维持所获得的骨量。禁用于甲状旁腺功能亢进、骨转移瘤、恶性肿瘤高钙血症患者。（2）新型促骨形成药物（展望）随着生物技术的发展，针对硬化蛋白的中和抗体（如Romosozumab）已在部分国家上市。它能抑制硬化蛋白对Wnt信号通路的阻断，从而双重作用——既促进骨形成又抑制骨吸收。预计在2026年的诊疗实践中，此类药物的应用证据将更加充实，为极高危骨折风险患者提供新选择。3.其他药物（1）活性维生素D及其代谢物如骨化三醇[0.25-0.5μg，每日一次]、阿法骨化醇[0.5-1.0μg，每日一次]。不仅能促进肠道钙吸收，还能直接作用于骨和甲状旁腺，调节骨代谢。适用于老年人、肾功能减退及1α-羟化酶缺乏患者。使用期间需监测血钙、尿钙水平。（2）中药制剂基于“肾主骨”理论，部分具有补肾壮骨、活血通络作用的中成药（如骨碎补总黄酮、淫羊藿苷等）在临床应用中显示出改善骨疼痛、提高骨密度的辅助作用，可作为联合治疗的选择。八、治疗流程与个体化策略骨质疏松症的治疗应遵循个体化原则，根据患者的骨折风险分层、年龄、性别、绝经状态、合并症及药物禁忌症制定方案。1.风险分层与药物选择极高风险：近期发生脆性骨折（特别是髋部或椎体多发骨折）、多发骨折、T值极低（<-3.0）或正在使用糖皮质激素。极高风险：近期发生脆性骨折（特别是髋部或椎体多发骨折）、多发骨折、T值极低（<-3.0）或正在使用糖皮质激素。推荐方案：优先考虑促骨形成药物（特立帕肽）或强效抗骨吸收药物（地舒单抗、唑来膦酸）。若使用特立帕肽，疗程结束后必须序贯抗骨吸收药物。推荐方案：优先考虑促骨形成药物（特立帕肽）或强效抗骨吸收药物（地舒单抗、唑来膦酸）。若使用特立帕肽，疗程结束后必须序贯抗骨吸收药物。高风险：T值≤-2.5，或T值在-1.0到-2.5之间但FRAX评估高风险。高风险：T值≤-2.5，或T值在-1.0到-2.5之间但FRAX评估高风险。推荐方案：口服双膦酸盐（阿仑膦酸钠）为首选；若依从性差或存在上消化道疾病风险，可选静脉双膦酸盐（唑来膦酸）或地舒单抗。推荐方案：口服双膦酸盐（阿仑膦酸钠）为首选；若依从性差或存在上消化道疾病风险，可选静脉双膦酸盐（唑来膦酸）或地舒单抗。中低风险：骨量减少（T值-1.0~-2.5），FRAX评估低风险。中低风险：骨量减少（T值-1.0~-2.5），FRAX评估低风险。推荐方案：以基础措施（钙剂、维生素D、运动）为主，定期监测骨密度，暂不需使用强效抗骨吸收药物。推荐方案：以基础措施（钙剂、维生素D、运动）为主，定期监测骨密度，暂不需使用强效抗骨吸收药物。2.疗程监测与药物转换疗程：双膦酸盐通常建议使用3-5年后进行疗效评估，考虑药物假期；地舒单抗建议长期使用，但最长不超过5-6年需评估；特立帕肽严格限制在24个月内。疗程：双膦酸盐通常建议使用3-5年后进行疗效评估，考虑药物假期；地舒单抗建议长期使用，但最长不超过5-6年需评估；特立帕肽严格限制在24个月内。疗效评估：建议在治疗开始后每6-12个月监测身高、体重、新发骨折情况；每1-2年复查DXA骨密度；每3-6个月监测骨转换标志物（如P1NP、β-CTX）以评估药物反应和依从性。疗效评估：建议在治疗开始后每6-12个月监测身高、体重、新发骨折情况；每1-2年复查DXA骨密度；每3-6个月监测骨转换标志物（如P1NP、β-CTX）以评估药物反应和依从性。治疗失败定义：治疗期间发生新发脆性骨折；或骨密度显著下降（超过最小有意义变化LSC）；或骨转换标志物未被有效抑制。若出现治疗失败，需排查依从性、继发性因素，并考虑更换药物机制（如从抗吸收转为促形成）。治疗失败定义：治疗期间发生新发脆性骨折；或骨密度显著下降（超过最小有意义变化LSC）；或骨转换标志物未被有效抑制。若出现治疗失败，需排查依从性、继发性因素，并考虑更换药物机制（如从抗吸收转为促形成）。3.特殊人群管理糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）：只要是计划使用糖皮质激素≥3个月，且泼尼松剂量≥2.5mg/日，均应采取干预措施。首选双膦酸盐或地舒单抗。糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）：只要是计划使用糖皮质激素≥3个月，且泼尼松剂量≥2.5mg/日，均应采取干预措施。首选双膦酸盐或地舒单抗。糖尿病合并骨质疏松：在控