学生健康档案调查问卷

学生健康档案调查问卷个人基本信息1.姓名：[请填写姓名]2.性别：[]男[]女3.出生日期：[请填写具体日期]4.年级：[请填写所在年级]5.班级：[请填写所在班级]6.联系方式（家长）：[请填写家长手机号码]7.家庭住址：[请填写详细家庭住址]既往病史1.是否有慢性疾病：[]是请详细说明疾病名称及患病时间：[具体疾病名称]，患病时间：[X年X月][]否2.是否有重大疾病史：[]是请详细说明疾病名称、治疗情况及治愈时间：[具体疾病名称]，治疗方式：[如手术、药物治疗等]，治愈时间：[X年X月][]否3.是否有过敏史：[]是请详细说明过敏物质（如食物、药物、花粉等）及过敏症状：[具体过敏物质]，过敏症状：[如皮疹、瘙痒、呼吸困难等][]否4.是否有传染性疾病史：[]是请详细说明疾病名称、患病时间及隔离情况：[具体疾病名称]，患病时间：[X年X月]，隔离时间：[X天][]否家族病史1.直系亲属（父母、祖父母、外祖父母）中是否有遗传性疾病：[]是请详细说明疾病名称：[具体疾病名称][]否2.直系亲属中是否有慢性疾病：[]是请详细说明疾病名称及患病亲属：[具体疾病名称]，患病亲属：[如父亲、母亲等][]否生活习惯1.饮食情况每天是否吃早餐：[]是[]否每周吃快餐的次数：[]0次[]12次[]34次[]5次及以上是否有挑食习惯：[]是请说明挑食的食物种类：[具体食物种类][]否每天喝水量大约为：[]少于500毫升[]5001000毫升[]10001500毫升[]1500毫升以上2.睡眠情况平均每天睡眠时间为：[]少于6小时[]67小时[]78小时[]8小时以上是否有熬夜习惯：[]是平均每周熬夜次数：[具体次数][]否3.运动情况每周参加体育锻炼的次数：[]0次[]12次[]34次[]5次及以上每次体育锻炼的时长：[]少于30分钟[]3060分钟[]6090分钟[]90分钟以上主要的运动项目：[请列举主要运动项目，如跑步、篮球等]心理健康状况1.是否经常感到焦虑：[]是焦虑的频率：[]每天[]每周几次[]每月几次焦虑的主要原因：[请简要说明，如学习压力、人际关系等][]否2.是否有抑郁情绪：[]是抑郁情绪持续的时间：[]少于1周[]12周[]2周1个月[]1个月以上抑郁的主要表现：[如情绪低落、兴趣减退等][]否3.是否容易生气：[]是生气的频率：[]每天[]每周几次[]每月几次生气的主要原因：[请简要说明，如被批评、与同学发生矛盾等][]否4.是否有良好的人际关系：[]是与同学相处的融洽程度：[]非常融洽[]比较融洽[]一般[]不太融洽[]很不融洽[]否人际关系方面存在的问题：[请简要说明，如被孤立、与同学有冲突等]视力情况1.是否近视：[]是近视的时间：[X年X月]目前双眼的近视度数分别为：左眼[具体度数]，右眼[具体度数]是否佩戴眼镜：[]是眼镜类型：[]框架眼镜[]隐形眼镜[]否[]否2.是否有其他视力问题（如散光、远视等）：[]是请详细说明问题及度数：[具体问题及度数][]否口腔健康情况1.是否有龋齿：[]是龋齿的数量：[具体数量]最近一次看牙医的时间：[X年X月][]否2.是否每天刷牙：[]是每天刷牙的次数：[]1次[]2次[]3次及以上[]否身体发育情况1.身高：[请填写具体身高，单位：厘米]2.体重：[请填写具体体重，单位：千克]3.是否进入青春期：[]是男生：是否出现变声、喉结突出等情况：[]是[]否女生：月经初潮的时间：[X年X月][]否在校健康情况1.是否经常在学校生病：[]是生病的频率：[]每周1次[]每月12次[]每学期34次[]每学期5次及以上主要的疾病类型：[如感冒、肠胃炎等][]否2.是否参加过学校组织的体检：[]是最近一次体检的时间：[X年X月]体检结果是否正常：[]是[]否异常情况：[请详细说明][]否健康管理建议1.针对学生目前的健康状况，你认为需要采取哪些措施来改善健康：[]改善饮食习惯，增加营养摄入[]保证充足的睡眠时间[]增加体育锻炼的频率和时长[]定期进行视力和口腔检查[]关注心理健康，寻求心理支持[]其他：[请详细说明]2.你是否愿意接受学校提供的健康指导和干预措施：[]是[]否原因：[请简要说明]家长意见1.你对孩子的健康状况是否满意：[]非常满意[]比较满意[]一般[]不太满