感染科医院感染管理制度

感染科医院感染管理制度

感染科医院感染管理组织建设及责任制度

一、本科室医院感染管理小组成员：

院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医

师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。

二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责

1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特

点，制定各项管理制度，并负责组织实施。

2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。

及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发

病率。

3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染

途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24

小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现

有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调

查，并妥善诊治患者。

4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌

握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争

控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁

忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时

向经治医师报告。

5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离

和标准预防各项措施。

6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要

求C

7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。

8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。

三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规

章制度。

2、按照卫生部〈抗菌药物临床应用指导原则》相关规定，做到正

确、合理使用抗菌药物。

3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，

若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患

者并如实填报。

4、发现有医院感染流行趋势时即将报告医院感染管理科，并协

助调查；发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定上报；并做

好相应的消毒隔离工作。

5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管

理规范。

6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。

7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。

感染科医院感染管理培训制度

全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关

工作规范和标准、专业技术知识的培训：

1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，

每年至少接受一次省级以上专业知识培训0

2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培

训时间不少于15学时。

3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、

学术活动等每年不少于6学时。

4、工勤人员每年不少于3学时。

5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不少

于3学时，考核合格后方可上岗。

6、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理

知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本技能。

7、每年参加1次全院性医院感染知识济座；对管理和医务、工

勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新

分配的医务人员、进修、实习生进行医院感染管理相关知识的岗

前教育。

8、每季度学习《医院感染监控信息»，学习上级批示和有关会

议内容，交流工作经验。

感染科疾病门诊的医院感染管理制度

1、设置要相对独立，科室布局、分区合理，清洁、污染物品分

开放置。

2、做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、

准确报告传染病，并规范记录内容。

3、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、

医用物品、物体表面等进行清洁或者消毒，遇污染时消毒，并做

好清洁、消毒工作记录。

4、严格执行消毒隔离制度，传染病人应根据病原体传播途径，

采取相应的隔离措施。

5、工作人员采取标准预防措施，医院应配备必要的防护物品，

同时应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

6、配备非手触式流动水洗设施和速干型手消毒液，每诊疗、护

理一个病人和接触污染物用品后，应严格按照手卫生规范及时进

行手的清洗和消毒，必要时戴手套。

7、夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，

室内陈设物及门窗、四壁，应每日用1000含氯消毒液喷雾或者

浸泡抹布进行擦拭消毒。不许在室内陈放杂物、食物和就餐。

8、门诊室的污染废物、纱布、棉球等，必须分类分装，专人收

集，焚烧处理。

9、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面

及便池内外，不许带有污染痕迹，如有病人排泄物等即将清除和

消毒。

感染科病房的医院感染管理制度

1、设置要相对独立，病人在指定区域活动，不得互串病房或者

外出。

严格三区两通道，界线清晰，有明显标识。

2、保持室内清洁卫生，加强病室通风，常规每天两次对空气、

医用物品、物体表面等进行清洁或者消毒，遇污染时及时消毒，

并做好有关清洁、消毒工作记录。

3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病

人每间病室不超过4人，床间距不少于L1米；疑似病人、具有

高度传染性或者毒力强的菌株所致的感染病人应单独安置。

4、隔离病室门口挂隔离标识，入口应设缓冲间，病室内应有流

动水洗手设施，设独立洗手间，并根据病原体传播途径不同，采

取相应的隔离措施。

5、工作人员采取标准预防措施，为呼吸道发热病人提供口罩。

配备非手触式洗手设施和速干型手消毒液，医护人员每诊疗、护

理一个病人和接触污染物品后，应严格按照“六步洗手法”及时

进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。

6、开展预防医院感染的各项监测，按要求对住院病人实施监控，

监控率100%,医院感染楼漏报率＜10%。

7、发现医院感染病例及时填写“医院感染病例报卡”，并于24

小时内送感染管理科，遇有“医院感染流行爆发”即将报告感染

管理科，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施,

8、认真学习〈抗菌药物临床应用指导原则》，严格掌握使用指征，

适应症明确，分级使用，抗菌药物使用率＜50%,治疗用药病原

菌送检率＞60%。

9、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更

换；被褥、枕芯、床垫定期清洗、消毒，污染后及时更换消毒；

禁止在病房、走廊清点污染被服.

10、病床湿式清扫，每天一次，一床一套，床头柜等物体表面每

天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时

、，比

汨毒。

11、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物（器械、敷

料等），均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触物品（体

温表、弯盘、治疗碗、药杯等）应用一人一用一消毒，干燥保存；

餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

12、每一病室设专用体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗

器械、用品等均应即将清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终

末消毒。

病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；

病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，

进行有效封口后由专人密闭运送，做好医疗废物的分类采集、密

闭转运、无害化处理和交接登记等工作，

13、无菌物品与有菌物品分开存放。

14、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能75%酒精、0.5%

碘伏每季度进行监测，其细含量＜100,含氯消毒剂每日监测c

15、注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液、开启的无菌溶液需在

2小时内使用，启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时，并注明

开启时间。

16、治疗室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，

标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用c

17、一次性使用医疗用品在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使

用，使用后应分类放置。

感染科感染病例监测、诊断、报告与控制制度。

1、采取前瞻性监测方法对住院病人开展医院感染监测，监测率

达100%。

2、按月统计医院感染发病率、部位感染率、高危因素、病原体

特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

3、认真学习《医院感染诊断标准〉，明确医院感染的定义，掌

握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染

和非医院感染，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。

4、当科室浮现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室

医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感

染管理科。

5、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组

织经治医师护士查找感染原因，采取有效控制措施。

感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度

1、浮现医院感染流行趋势时，本科室应即将报告医院感染管理

科，并上报分管院长和医务、护理等部门，并在感染管理科指导

下查找感染源各引起感染的因素，进行流行病学调查处理，参预

制定并落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，进行正

确的消毒处理必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等；

2、发生2例以卜医院感染，由于医院感染暴发直接导致患者死

亡的或者人身伤害后果的，并即将上报医院管理科；

3、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大

公共影响或者严重后果的医院感染，按照《中华人民共和国传染

病防治法》和"国家突发公共卫生事件应急预案>>的规定进行

报告和处理。

抗菌药物合理应用管理制度

1、实行科主任、护士长负责制，与监控医生与监控护士组成监

控小组，对本科室抗菌药物的使用进行全面监控；

2、制定本科室抗菌药物应用原则以及分级表，合理使用抗菌药

物；

重视病原微生物检测工作，根据细菌药物试验结果做出正确使用。

对无法取出培养标本的患者，应根据感染部位、临床特点做出初

步判断，可先行经验治疗，等药敏试验报告后再做进一步调整；

3、加强对卫生部分布的《抗菌药物临床应用指导原则》以及《

亳州市人民医院抗菌药物临床质量考评标准与实施细则>>的学

习，强化医师的自我管理意识；

4、加强对医务人员合理使用抗菌药物知识培训，转变观念，杜

绝抗菌药物的滥用现象；

5、建立本科室抗菌药物使用自查记录本，每月进行一次综合评

比，实行量化考核评分，并与资金分配挂钩，对滥用抗菌药物的

个人提出批评并进行适当的处罚；

6、发现抗菌药物不良反应者，及时处理并通知科主任及护士长，

并上报药剂科及院内感染科，对严重的不良反应组织专题讨论；

7、临床医师按职称职务分级、分线使用抗菌药物

住院医师、主治医师可使用一线、二线药物；

三线药物由科主任以及副主任医师以上医师开方有效，或者经全

科医师会诊允许应用。

环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测

每月对治疗室以及重症病房等重点地方进行环境卫生监测，及时

发现环节问题及时改进。

（二）消毒灭菌效果监测

1.对消毒、灭菌效果定期监测，灭菌合格率必须达到100%,不

合格物品不得进入临床使用。

2.使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物学监测和化学监测。

生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须＜100,不得检出

致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、

过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二修应加强监测，常规监测

每周不少于一次。

对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品不得

检出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

3.紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生

物监测

日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名°

对新的和使用中的紫外线灯管应进行强度监测，每半年一次。新

灯管的照射强度不得低于1002,使用中灯管不得低于702o

生物监测必要时进行，经消毒后的物品或者空气中的自然菌应减

少90%以上，人工染菌杀灭率应达到99.99%o

消毒与隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或者无菌器

官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

2、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消

毒或者灭菌；其中感染性病人用过的医疗器材物品，必须先消毒,

彻底清洗干净，再消毒或者灭菌。所有医疗器械在检修前先经消

毒或者灭菌处理。

3、根据物品的性能选用物理或者化学法进行消毒灭菌。耐热、

耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；各种穿刺针、注射器等首选压

力蒸汽灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工植入物

等可选用化学灭菌法如环氧乙烷灭菌等。消毒首选物理方法，

不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。

4、根据化学消毒剂的性能、作用、使月方法、影响灭菌或者消

毒效果的因素等配制有效浓度，并定期监测。

5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、气管插管等，必须每日消

毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。

6、治疗室、病房等处应配备非手触式水龙头、皂液；可选用纸

巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消

毒；诊疗、护理连续操作应配备快速手消毒剂。

消毒药械管理制度

科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项：掌

握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭

菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

感染科病房消毒隔离制度

1、严格执行消毒隔离制度，工作人员与病人分道出入，工作人

员进入应着装整洁，戴口罩、帽子，必要时戴防护目镜。并备有

手卫生的设施。

2、各室区域的标识明确。传染病人按不同病种分室收治，病室

门口挂隔离标识，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。遇

有急性传染病，应暂为隔离，按急性传染病隔离措施处理。

3、医护人员严格执行标准预防措施。严格执行医院消毒灭菌与

隔离制度，按〈消毒技术规范》要求进行各项消毒灭菌工作。

4、传染病区的清洁区、半污染区和污染区的划分：

1）清洁区：凡未和病人直接接触，未被病原微生物污染的区域，

如病室外的办公室、库房、夜班歇息室。

2）半污染区：凡有可能被病原微生物污染的区域，病区内除污染

区以外的一切区域都属于半污染区，如更衣室、医护办公室、治

疗室、内走廊等。

3）污染区：凡和病人接触，被病原微生物污染的地区，如病室、

厕所、污染物、消毒室、外走廊等。

5、感染性疾病病人按就诊流程就诊。隔离病人应在指定的范围

活动，不许互窜病房和外出，到其他科诊疗时，应做好消毒隔离

工作。

6、工作人员进入隔离区要穿隔离衣。接触不同病种时，应更换

隔离衣，洗手。离开传染区时脱去隔离衣，其他工作人员进入传

染区要严格遵守隔离消毒的有关要求。

7、胃肠道传染病员的便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。

8、传染病人的生活废弃物应视为感染性废弃物，用双侧黄色塑

料袋封扎后交焚烧室焚烧处理。

9、注射、输血、输液器具使用后，要先浸泡消毒，由专人采集

至医疗废物暂存点，收购单位收购。

10、传染病房的地面墙壁应注意消毒，病员出院或者死亡后，病

房和用具须做终末消毒。

11、抢救器材应一用一消毒或者灭菌。病区内污染布类需经消毒

处理后再清点运出。

12、按照〈医疗废物管理条例》做好医疗废物的安全管理。

感染科门诊消毒隔离制度

1、门诊候诊室必需保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式

擦一次，走廊痰盂内存放1000含氯消毒液，每日更换一次。

2、门诊每天进行空气消毒两次。

3、门诊观察室保持空气新鲜，时常通风换气，室内要时常进行

消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或者疑似传

染病人，在病人离开后要进行彻底消毒。

4、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行消毒两次，厕所地面

及便池内外，不许带有污染痕迹，如有病人排泄物等即将清除和

消毒。

5、门诊室的污染废物、纱布、棉球等，必须分类分装，专人收

集，焚烧处理。

6、夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，

室内陈设物及门窗、四壁，应每日用1000含氯消毒液喷雾或者

浸泡抹布进行擦拭消毒。不许在室内陈放杂物、食物和就餐。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

1.严格遵守医院采购制度

⑴科室和个人不得私自引进和使用一次性医疗用品，必须由设备

科统一集中采购。

⑵开展新项目所需引进的设备、材料等，必须事先向医院感染管

理委员会申报，经审核批准后由设备科集中办理。

2.严格验收制度

⑴在使用前，专职护士应当再次检查生产厂家、供货单位、产品

名称、规格、单价、产品批号、消毒或者灭菌日期、失效期、出

厂日期，并留存资料。

⑵进口的一次性导管等无菌医疗用品灭菌日期和失效期等中文

标识进行检查C

3.严格保管制度

一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。不得领取包装

破损、失效、霉变的产品。

对不合格产品或者质量可疑产品应即将住手使用，及时报告设备

科和医院管理科，不得作自行退货、换货处理，不得推委。

4.严格追查制度

一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或者其它异常

情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染

管理科，药剂科和设备科及时处理。

5.严格回收毁形管理

一次性使用注射器、输液器、输液针、静脉留置针等，由供应室

自领取后全院统一发放与管理，本科室使用后按感染性/损伤性

医疗废物的管理要求进行处置。

介入导管、留置管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医

疗废物的管理要求进行处置。

6.每季度对一次性使用无菌医疗用品的使用、管理以及回收处理

情况接受院感科监督。

手卫生管理

1,配备有效、便捷的手卫生设备和设施，

2.接受全院开展的培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生

知识，保证洗手与手消毒效果。

工手北生设施配置，流动水、洗手液/肥皂、快速手消毒剂和干

手设施。用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期

清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，

禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中，使用固体肥皂时，

应当保持干燥。导管室、治疗室应配备非手触式水龙头，洗手、

干手、手消毒等设施应避免二次污染。

4.手卫生方法：耍掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频

繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干

手消毒剂代替洗手，当接触传染病人或者感染性物质污染后，应

先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。

5.选用的手消毒剂应当对皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤

性能，洗手后应当使用无菌巾擦干。

无菌技术操作规

㈠无菌技术操作原则

1.环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须住手清扫地面

等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用

紫外线照射消毒一次。

2.进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，

口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3.无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空

气中，必须存放于无菌包或者无菌容器内，无菌物品一经使用后,

必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未

使用，也不可放回无菌容器内c

4.无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序

排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，

可保存7-14天，过期应重新灭菌。

5.无菌物品时，必须用无菌钳（镶）。未经消毒的物品不可触及

无菌物或者跨越无菌区。

6.进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或者已被污染，即不

可使用，应更换或者重新灭菌。

7.一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

（-）准备质量标准

1.工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。

2.备齐用物。

3.治疗盘，无菌持物钳或者镜放于无菌罐内，无菌溶液、无菌包、

无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。

4.查对无菌物品、灭菌日期及手套号。

5.用物排放有序，符合无菌操作要求。

（三）操作流程质量标准

1.选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。

2.解开无菌包系带卷放在包布下边。

3.用拇指和食指先揭摆布两角，最后揭开内角，注意手不可触

及包布的内面。用无菌钳（锻）取出一块无菌巾放于治疗盘内，

剩余部份按原折痕包起扎好，并注明开包时间。

4.铺无菌盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外而，轻轻抖开，

双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无

菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口

处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。

5.打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳

妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后即将盖严。

6,倒无菌溶液，子细检查核对溶液后，面对瓶签两手拇指将橡

皮塞向上翻转，将橡皮塞拉出，另一只手（或者同一只手）握住

瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器

中，套上瓶塞并消毒翻转部份与瓶颈（从非污染处到污染处）后

即将盖好，并注明开瓶时间。

7.带无菌手套法，打开无菌手套包，核对灭菌日期和消毒指示

胶带及无菌手套袋上所注明的手套号码、然后将手套袋摊开，取

出滑石粉包，将粉擦于手掌、手背和指间，以一手掀起手套内袋

开口处，另一手捏住手套翻折部份（手套内面）取出手套，使手

套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入

另一手套的反折部份，依法戴好另一手套，将反折部份翻转套在

工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。

8.持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。

9.开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包

一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手挨次打开其它三

角并抓住递送或者妥帖地将包内物品放入无菌容器中（无菌区

域内）°

10.操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。

（四）终末质量标准

1.操作有序，方法正确，无菌概念清晰，无菌观念强。

2.能口述无菌操作的原则与注意事项。

（五）注意事项

1.开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时，无

菌盘有效期限不超过4小时。

2.取无菌持物钳时，无菌持物钳不可触及容器口边缘。使用时

应保持钳端向下，不可倒转向上，用后即将放入容器中。如到远

处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。

无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。

无菌持物钳及无菌罐每4小时更换。

3.使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料阻塞瓶口倾倒无菌

溶液，或者直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。

4.无菌包内物品不慎污染或者