医学26年：透析患者康复指导要点 查房课件

1透析患者康复的核心认知更新演讲人透析患者康复的核心认知更新01透析患者康复的具体临床指导要点02透析患者康复的全周期临床管控03目录医学26年：透析患者康复指导要点查房课件各位同仁、各位实习同学，今天我们查房的主题就是以上内容。我从医26年，在肾内科透析中心一线工作了24年，经手管理的维持性透析患者超过1200例，见过太多患者和家属把透析当成生活的终点，也见过数百位患者通过规范的康复管理，重新回归正常的家庭与社会生活，这种反差让我越来越深刻地意识到：透析的核心目标从来不是仅仅延长生存时间，帮助患者实现全方位康复、获得有质量有尊严的生活，才是我们肾内科从业者的核心任务。接下来我将从核心认知更新、具体指导要点、全周期临床管控三个部分，和大家分享我这些年的临床经验与总结。01透析患者康复的核心认知更新透析患者康复的核心认知更新我们开展康复指导的第一步，是先纠正临床中常见的认知误区，建立正确的康复理念。1临床常见认知误区梳理1.1患者及家属层面的误区绝大多数患者和家属刚进入透析阶段时，都会默认“一旦开始透析就是废人，只能在家等死”，我去年收治的一名32岁原发性慢性肾小球肾炎患者，发现尿毒症时刚结婚3年，孩子才满1岁，当时他坚决拒绝建立自体动静脉内瘘，躲在家里哭了一周不肯来医院，说“我透了就是家里的累赘，不如不治”，这就是非常典型的认知误区。还有不少家属觉得“患者生病了就要绝对静养，什么都不能干”，过度保护反而加重了患者的心理负担。1临床常见认知误区梳理1.2临床从业者层面的误区我刚参加工作的时候，自己也存在这个误区：认为康复就是脱离透析，只有肾移植成功的患者才谈得上康复，维持性透析患者只需要关注透析充分性、把并发症控制住就够了，不需要谈康复。直到我遇到现在中心透了22年的李老，他今年78岁，透了22年依然每天早上绕着公园走5公里，帮女儿带孙子，每年还跟家人出去旅游一次，身体状态比很多60岁的人都好，这个病例彻底改变了我对透析康复的看法。2透析康复的正确定义与核心目标2.1核心定义透析患者康复是指通过多维度的临床干预，帮助透析患者在生理、心理、社会功能上达到最佳状态，使患者能够重新承担对应的社会角色，回归正常生活，康复并不要求患者必须脱离透析，这一点我们必须反复给患者和家属讲清楚。2透析康复的正确定义与核心目标2.2三维核心目标第一是生理功能目标：维持良好的体能状态，长期稳定控制并发症，降低住院率，延长生存期；第二是心理认知目标：纠正病耻感，改善焦虑抑郁情绪，保持积极稳定的生活态度；第三是社会功能目标：恢复家庭与社会角色，承担力所能及的责任，获得有尊严的生活。纠正了过往对透析康复的错误认知后，我们接下来具体讲临床工作中需要落实给患者的康复指导核心要点，这部分我们从生理、心理、社会三个维度展开。02透析患者康复的具体临床指导要点1生理功能康复指导生理功能康复是所有康复的基础，只有把生理状态调整好，患者才有能力回归生活。1生理功能康复指导1.1容量管理的自我指导容量超负荷是透析患者发生心衰、高血压、心脑血管猝死的首要危险因素，因此容量管理是生理康复的第一要点。1生理功能康复指导1.1.1干体重的自我监测教会患者固定测量条件：每天晨起排空大小便后，穿同厚度的衣物测量体重，记录在专用的小本子上，要求两次透析间期体重增长不超过干体重的3%，最大不超过5%。我上周查房遇到的68岁张阿姨，透了5年，一直觉得记体重麻烦，夏天爱吃西瓜，一次透间期体重涨了5.2公斤，来透析的时候已经端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，急诊处理才转危为安，这种完全可以避免的并发症，就是因为自我管理不到位，所以我们每次查房都要常规检查患者的体重记录。1生理功能康复指导1.1.2限水限钠的具体方案给患者的方案一定要具体，不能只说“少喝水少吃盐”：每天水分总入量=前一天24小时尿量+500ml不显性失水，夏天出汗多可以适当增加100-200ml，冬天要酌情减少；钠的摄入每天不超过3g，大概就是一个啤酒瓶盖抹平的量，严禁吃腌制食品、酱菜、外卖、加工肉制品，还要教会患者看包装食品的成分表，避免隐形钠的摄入。1生理功能康复指导1.2血管通路的自我康复护理血管通路是透析患者的生命线，自我护理是保护通路、延长通路使用寿命的核心。1生理功能康复指导1.2.1自体动静脉内瘘的日常维护要求患者非透析日每天至少触摸内瘘部位2次，感受震颤是否存在，如果震颤减弱或者消失，必须立刻到医院就诊；平时不要在内瘘侧肢体提超过5公斤的重物，不要长时间压迫内瘘侧，睡觉避免朝内瘘侧卧位，严禁在内瘘侧肢体测血压、抽血、输液。我临床遇到过3例因为睡觉长期压迫内瘘导致内瘘血栓形成的病例，都是完全可以避免的。1生理功能康复指导1.2.2中心静脉导管及腹膜透析置管的维护带中心静脉导管的患者，要保持出口部位干燥清洁，洗澡时做好防护，不要弄湿出口，如果出现出口红肿、疼痛、渗液，要及时就诊，不要自己挤压处理；腹膜透析患者要每天观察出口情况，按照规范消毒，换液时严格遵守无菌操作，降低腹膜炎的发生风险。1生理功能康复指导1.3运动康复指导很多人误以为透析患者体质弱，不能运动，这是完全错误的，规律运动可以改善体能、提高心功能、增加透析充分性，还能改善情绪，对康复的作用非常大。1生理功能康复指导1.3.1运动前的分层风险评估心功能I-II级、血压控制稳定、没有严重心律失常和骨关节病变的患者，可以开展中等强度运动；心功能III级、体能较差的老年患者，从低强度运动开始；有严重高血压、不稳定心绞痛的患者，先控制病情，再逐步开展运动。1生理功能康复指导1.3.2具体运动方案推荐透析日可以在透析过程中进行10-15分钟的上下肢主动或被动活动；非透析日，年轻体能好的患者，每周3-5次中等强度运动，每次30-45分钟，可以选择快走、慢跑、太极拳、游泳等，透后第二天开展运动效果最好；老年体弱的患者，每天10-20分钟散步或者家务劳动就足够，循序渐进逐步加量。我之前提到的李老，就是坚持每天走5公里，现在心功能依然维持在I级，血压控制稳定，几乎没有严重并发症。1生理功能康复指导1.3.3运动中的注意事项运动过程中如果出现头晕、胸闷、胸痛、心慌、出冷汗，要立刻停止运动坐下休息，测量血压血糖，不缓解要及时就诊；不要空腹运动，也不要在透前饱餐后运动。1生理功能康复指导1.4营养康复指导维持性透析患者每次透析都会丢失一定量的蛋白质，长期透析患者营养不良的发生率超过30%，营养不良是患者预后不良的独立危险因素，营养指导必须贯穿透析全程。1生理功能康复指导1.4.1蛋白质摄入方案维持性血液透析患者每天每公斤体重摄入1.2-1.4g蛋白质，腹膜透析患者每天每公斤体重摄入1.2-1.5g蛋白质，其中50%以上为优质蛋白，优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉，大豆蛋白也属于优质蛋白，可以适当摄入，不需要完全禁食豆制品。1生理功能康复指导1.4.2电解质的饮食调整高钾血症是透析患者常见的致死性并发症，血钾升高的患者要严格限制高钾食物，比如香蕉、橘子、猕猴桃、土豆、紫菜、菠菜、香菇等，避免喝火锅汤、菜汤，严禁使用低钠酱油、低钠盐等添加钾的调味品；高磷血症的患者要限制坚果、动物内脏、加工食品、含防腐剂的零食，把血磷控制在目标范围内。1生理功能康复指导1.4.3营养不良的干预已经存在低蛋白血症、体重进行性下降的患者，在饮食调整的基础上，添加口服营养制剂，必要的时候给予静脉营养支持，尽快改善营养状态。1生理功能康复指导1.5.1急性并发症的识别教会患者识别常见急性并发症的信号：高钾血症表现为手脚发麻、乏力、心慌胸闷，出现后立刻就诊；内瘘血栓表现为内瘘震颤消失，及时就诊可以提高开通成功率。1生理功能康复指导1.5.2慢性并发症的随访要求患者按照医嘱定期检查血常规、肝肾功能、电解质、甲状旁腺素、铁蛋白，每半年检查一次心脏超声、血管超声，不要因为没有不舒服就拒绝检查，很多慢性并发症早期没有症状，等到出现症状的时候已经进展到严重阶段。2心理认知康复指导生理康复是基础，心理康复才是患者愿意主动回归生活的核心，我从医26年，最大的遗憾就是早年遇到的一位45岁男性患者，透了半年，平时看起来情绪稳定，我们也没关注他的心理状态，后来他在家服安眠药自杀，救过来之后我跟他深聊，他说“我就是觉得自己是家里的累赘，活着没有意义”，这件事我记到现在，从那之后，我要求中心每个新入透析的患者都必须常规做心理评估。2心理认知康复指导2.1.1病耻感超过60%的维持性透析患者存在不同程度的病耻感，觉得自己得了“不治之症”，不愿意让亲戚朋友知道，不愿意出门社交，主动自我封闭。2心理认知康复指导2.1.2焦虑抑郁流行病学数据显示，维持性透析患者焦虑抑郁的发生率在40%-60%之间，主要表现为长期失眠、情绪低落、对任何事情都提不起兴趣，严重的会产生自杀意念。2心理认知康复指导2.2.1认知重建每次跟患者沟通，都要给患者举我们中心长期透析、正常生活的实际例子，告诉患者现在透析技术已经非常成熟，我国透析患者的5年生存率超过60%，10年生存率超过30%，很多患者透20年以上依然正常生活，帮患者接受疾病，建立康复的信心。2心理认知康复指导2.2.2家庭支持指导我们不仅要给患者做工作，还要给家属做指导：不要把患者当成“重症病人”，什么都不让做，过度保护反而会加重患者的自卑心理，要鼓励患者做力所能及的事情，多陪伴多沟通，尊重患者的自主选择。2心理认知康复指导2.2.3严重心理问题的干预对于心理评估达到中度以上焦虑抑郁的患者，要及时转诊精神心理科，规范药物或心理治疗，不要让患者和家属觉得“看精神科就是精神病”，讳疾忌医只会让病情越来越重。3社会功能康复指导社会功能康复是透析康复的最终目标，只有恢复社会角色，患者才能真正获得自我价值感。3社会功能康复指导3.1回归家庭角色鼓励患者承担力所能及的家务劳动，比如买菜、做饭、打扫卫生、照顾晚辈，在家庭事务中发挥作用，增强自我价值感。很多家属说“他生病了就让他好好歇着，什么都不用干”，其实这种做法反而会让患者觉得自己没用，加重抑郁情绪。3社会功能康复指导3.2回归社会角色对于体能允许、有工作意愿的患者，鼓励他们从事轻中度的工作，避免重体力劳动和高危作业即可。我们中心目前有14名维持性透析患者依然在正常工作，有小学老师，有社区保安，有开杂货店的老板，还有一个做文案的自由职业者，他们每个月有稳定的收入，精神状态比每天在家闲着的患者好太多，并发症发生率也更低。3社会功能康复指导3.3鼓励社交参与鼓励患者参加肾友会、病友交流活动，正常参与亲友聚会，不要自我封闭，多和外界接触，情绪状态会得到明显改善。以上是我们针对透析患者个体的康复指导要点，而要把康复真正落到实处，离不开临床团队的全周期动态管控，这也是我们日常查房工作中需要持续跟进的核心内容。03透析患者康复的全周期临床管控1透析前阶段的康复前置对于慢性肾脏病4-5期还没有进入透析的患者，我们就要提前开展康复教育，提前告诉患者透析的相关知识，指导患者保护上肢血管，提前建立自体动静脉内瘘，做好心理建设，避免进入透析后手忙脚乱，产生严重的心理冲击。2透析诱导期的康复干预刚进入透析的前3个月是患者适应透析的关键时期，也是心理问题的高发期，这个阶段我们要求主管医生每周跟患者沟通1-2次，同步开展认知教育、自我管理培训，帮助患者快速适应透析节奏，建立康复信心。3维持性透析期的动态评估调整我们中心要求每个月对所有维持性透析患者做一次全面评估，包括营养状态、体能、心理状态、干体重、透析充分性，根据患者的情况动态调整方案：患者体重增加了，干体重就要及时上调；患者体能改善了，运动方案就要逐步升级；出现情绪问题要及时干预，不能一成不变。4特殊阶段的康复衔接对于准备接受肾移植的患者，术前要指导患者做好体能储备，调整心理状态，为手术和术后康复做好准备；对于没有肾移植机会的老年终末期患者，我们以姑息康复为主，重点控制症状、减轻痛苦，提高终末期的生活质量，维护患者的尊严。总结今天我们围绕透析患者康复指导要点，从认知更新到具体落地再到全周期管控做了全面