急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识(2024版)

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识2024版核心解读心血管内科医师2026年3月20日STEMI溶栓治疗专家共识P01INDEX01核心理念：时间就是心肌02早期快速诊断与鉴别03早期再灌注策略选择04院前溶栓的实施条件05溶栓治疗方案06抗栓与抗凝治疗07并发症识别与处理08救治体系建设与二级预防目录P02目录CORECONCEPT疾病负担与核心策略心血管疾病是我国首位死因，STEMI死亡率仍偏高，尤其在农村地区。首位心血管死因120min黄金时间核心理念：时间就是心肌P0301核心理念：时间就是心肌时间就是心肌核心理念强调最大限度缩短从发病到血管开通的总时间心血管疾病首位死因我国STEMI死亡率仍偏高，农村地区更严重0102时间就是心肌目标是最短时间开通血管，挽救心肌策略选择有条件首选直接PCI，无法及时PCI时尽早溶栓03DIAGNOSIS诊断标准与临床表现依据"全球心肌梗死定义"：心肌损伤标志物升高+急性心肌缺血证据。典型症状胸骨后压榨样疼痛，可放射至肩背、下颌等部位。非典型症状女性、老年人及糖尿病患者可能表现为呼吸困难等。早期快速诊断与鉴别P0402早期快速诊断与鉴别典型症状vs非典型症状ProsCons胸骨后压榨样疼痛可放射至肩背、下颌等部位明确心电图改变符合STEMI诊断标准女性患者可能表现为呼吸困难等老年患者症状不典型，易误诊糖尿病患者疼痛感知减弱ECGSTANDARDS心电图检查标准与要求疑诊患者应在首次医疗接触后10分钟内完成12导联（有条件做18导联）ECG。10minECG完成时间≥2.5mm胸导联标准[心电图示意图]心电图诊断要点P0503心电图诊断要点THREENO-WAIT早期诊治原则关键在于尽早识别并启动再灌注治疗，避免延误救治时机。不必等肌钙蛋白升高不必等典型ST段抬高不必等出现病理性Q波"三不等"原则与鉴别诊断P0604"三不等"原则"三不等"原则早期诊治关键原则，避免延误救治早期诊断不依赖生化指标不必等肌钙蛋白升高0102不必等典型ST段抬高轻微改变也需重视Q波出现已为时较晚不必等出现病理性Q波03DIFFERENTIALDIAGNOSIS主动脉夹层鉴别要点疼痛常为"撕裂样"，D-二聚体常升高，高度怀疑时应暂缓溶栓。•高敏肌钙蛋白检测•BNP/NT-proBNP检测•D-二聚体三项检测重点鉴别疾病P0705重点鉴别疾病重点鉴别疾病矩阵01主动脉夹层疼痛常为"撕裂样"，D-二聚体升高02胸痛一站式CT鉴别高危胸痛"三联征"03三项检测高敏肌钙蛋白、BNP、D-二聚体04暂缓溶栓高度怀疑主动脉夹层时REPERFUSIONSTRATEGY核心决策标准预计从首次医疗接触到导丝通过梗死相关动脉的时间是否≤120分钟。120min关键决策时间窗早期再灌注策略选择依据P0806再灌注策略选择依据再灌注策略决策路径首次医疗接触时间评估策略选择血管开通STRATEGYCOMPARISON不同时间窗下的策略选择根据FMC至PCI时间选择直接PCI或立即溶栓治疗方案。FMC至PCI≤120分钟首选直接PCI，要求院内D-to-B时间<60分钟。FMC至PCI>120分钟立即溶栓，要求FMC后30分钟内开始溶栓。再灌注策略对比分析P0907再灌注策略对比分析SPECIALCASES特殊时间窗与特殊情况发病12-24小时若仍有持续胸痛和广泛ST段抬高，可考虑溶栓。•发病12-24小时：可考虑溶栓•传染病大流行期：溶栓优先•降低院内感染风险特殊情况处理P1008特殊情况处理INDICATIONS严格掌握适应证标准持续胸痛≥30分钟且<12小时，符合STEMI心电图诊断标准。≥30min持续胸痛<12h时间窗口院前溶栓适应证P1109院前溶栓适应证院前溶栓适应证标准持续胸痛≥30分钟发病<12小时符合STEMI标准FMC至PCI>120分钟CONTRANDICATIONS绝对与相对禁忌证核心禁忌：不能排除主动脉夹层或自发性冠脉夹层。主要禁忌既往颅内出血史、近期严重出血、活动性出血。其他禁忌已知脑血管结构异常、严重未控制的高血压等。溶栓禁忌证P1210溶栓禁忌证溶栓禁忌证分类ProsCons不能排除主动脉夹层核心禁忌，必须排除自发性冠脉夹层需明确诊断既往颅内出血史出血风险高近期严重出血活动性出血风险严重未控制高血压出血并发症风险SYSTEMCONSTRUCTION急救系统配置要求救护车需配备ECG机、抢救药品等必要设备，建立远程协同网络。救护车配置ECG机、抢救药品等必要设备。远程协同建立"120"与PCI医院的远程协同网络。院前溶栓体系建设P1311院前溶栓体系建设院前溶栓体系建设建立完善的急救网络系统01救护车配置ECG机、抢救药品等设备02⼈员培训掌握溶栓技能和并发症处理03远程协同120与PCI医院网络协作04⼀键启动心电图远程判读和快速启动STANDARDIZATION规范化管理工具使用标准化的溶栓筛查表进行快速评估，建立完整的治疗记录。•标准化溶栓筛查表•规范知情同意书•完整治疗记录档案标准化流程文件P1412标准化流程文件标准化流程文件体系规范化管理工具确保救治质量溶栓筛查表快速评估适应证和禁忌证0102知情同意书确保患者知情权和选择权治疗记录完整的溶栓治疗过程记录0304随访档案长期疗效和安全性随访MEDICATIONSELECTION推荐药物类型特异性纤溶酶原激活剂：阿替普酶、瑞替普酶等。特异性纤溶酶原激活剂不推荐非特异性药物溶栓药物选择P1513溶栓药物选择DOSAGEREGIMEN标准化给药方法阿替普酶采用"90分钟加速给药法"，院前溶栓倾向单次静脉推注。90分钟加速给药阿替普酶标准给药方案。单次静脉推注TNK-tPA、r-SAK等药物操作简便。给药方案规范P1614给药方案规范DAPTDAPT在溶栓治疗中的地位溶栓必须在充分的DAPT基础上进行，预防支架内血栓形成。300mg阿司匹林负荷剂量双联抗血小板治疗基础P1715双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗基础010203阿司匹林300立即嚼服300mg负荷剂量维持治疗75改为75-100mg/天维持预防血栓100预防支架内血栓形成关键P2Y₁₂INHIBITORS不同年龄患者的药物选择年龄≤75岁使用氯吡格雷或替格瑞洛，>75岁酌情减量。年龄≤75岁氯吡格雷300-600mg负荷，或替格瑞洛180mg负荷。年龄>75岁氯吡格雷首剂75mg，酌情减量/半量溶栓。P2Y₁₂抑制剂应用P1816P2Y₁₂抑制剂应用P2Y₁₂抑制剂年龄分层ProsCons氯吡格雷300-600mg负荷，75mg/天维持替格瑞洛180mg负荷，90mgbid维持氯吡格雷首剂75mg，75mg/天维持减量用药酌情减量/半量溶栓ANTICOAGULATION抗凝药物选择与应用首选普通肝素，确诊后10分钟内静脉给予4000U。10min肝素给药4000U初始剂量抗凝治疗方案P1917抗凝治疗方案BLEEDINGRISK高危人群识别与预防高龄、低体重、肾功能不全等患者应减量用药，严密监测。高危人群高龄、低体重、肾功能不全等。预防措施剂量调整和密切观察。出血风险管理P2018出血风险管理出血高危人群识别出血风险增加高龄患者0102低体重药物代谢差异药物清除减慢肾功能不全0304严密监测建立风险评估体系ICHMANAGEMENTICH紧急处理流程立即停用溶栓/抗凝药物，采取紧急救治措施。•立即停药•鱼精蛋白中和•输注冷沉淀颅内出血处理P2119颅内出血处理颅内出血紧急处理立即停药鱼精蛋白中和输注冷沉淀抗纤溶药物HEMODYNAMICSUPPORT循环不稳定处理收缩压<90mmHg时应积极补液，监测生命体征。血压管理收缩压<90mmHg时积极补液。输血指征血红蛋白<70g/L时考虑输血。血流动力学支持P2220血流动力学支持血流动力学支持措施血压管理收缩压<90mmHg时积极补液0102输血指征血红蛋白<70g/L时考虑输血循环监测持续监测生命体征变化0304药物支持必要时使用血管活性药物ARRHYTHMIAMANAGEMENT不同类型心律失常管理尽快开通罪犯血管是根本治疗，再灌注性心律失常多为良性。根本治疗血管开通立即电除颤心律失常处理P2321心律失常处理REGIONALSYSTEMPCI医院职责建立24小时待命的导管室团队，确保院内绿色通道。24小时待命导管室团队随时准备。绿色通道D-to-B<60分钟。区域协同救治体系P2422区域协同救治体系PCI医院职责体系区域协同救治核心力量0124小时待命导管室团队随时准备02绿色通道确保D-to-B<60分钟03培训支持对基层系统培训指导04远程会诊提供技术支持和咨询GRASSROOTSCONSTRUCTION胸痛救治单元功能早期识别并稳定STEMI患者，建立快速转运机制。•早期识别稳定•快速转运机制•规范急救流程基层医院建设P2523基层医院建设基层医院建设功能早期识别患者稳定快速转运规范流程PUBLICEDUCATION健康教育重点强调"120分钟黄金时间"概念，提高公众对心肌梗死症状的认知。黄金时间120分钟救治窗口。就医理念"有胸痛，打120"。公众宣教与二级预防P2624公众宣教与二级预防公众宣教重点内容强调120分钟救治窗口黄金时间0102就医理念"有胸痛，打120"提高心肌梗死识别能力