医院信息化电子病历管理标准

医院信息化电子病历管理标准一、总则1.1目的与依据为规范医院电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）的管理，确保电子病历的真实、完整、安全、有效及合法使用，提升医疗服务质量与效率，保障医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本标准。1.2适用范围本标准适用于本院所有与电子病历创建、使用、存储、传输、归档、质控、安全及保密相关的活动和人员。1.3定义电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的，以数字化形式存储于硬盘、光盘、闪存等介质，并能被计算机等设备读取、处理、传输的病历信息。它包含了患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、医嘱、护理记录、手术记录、病程记录等医疗全过程的记录。1.4基本原则电子病历管理应遵循以下原则：1.真实性原则：电子病历内容必须真实反映患者的病情和医疗过程，记录者对其录入信息的真实性负责。2.完整性原则：电子病历应包含医疗活动所必需的全部信息，确保医疗过程的可追溯性。3.规范性原则：电子病历的创建、书写、修改、签名、归档等应符合相关规范和技术标准。4.安全性原则：采取有效措施保障电子病历数据的安全，防止信息泄露、丢失、篡改和损坏。5.可及性原则：在保障安全的前提下，确保授权人员能够及时、准确地获取所需的电子病历信息，支持临床决策和医疗协作。二、电子病历的构成与要求2.1构成电子病历主要由以下部分构成：1.患者基本信息：包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、过敏史等。2.门（急）诊病历：包括门（急）诊病历首页、病历记录、检查检验结果、处方、治疗处置意见等。3.住院病历：包括住院病历首页、入院记录、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录等）、检查检验结果、医嘱单、护理记录、出院记录、死亡记录（如适用）、同意书等。4.其他医疗文书：如转诊（会诊）单、健康体检报告等。2.2基本要求1.元数据完整：电子病历的每一条记录应包含必要的元数据，如记录时间、记录医师、修改时间、修改医师等。2.记录规范：内容应客观、准确、及时、完整，使用医学术语，字迹（电子版）清晰易辨，语句通顺，逻辑严谨。3.格式统一：各类医疗文书应符合国家及行业规定的格式要求，医院内部可根据实际情况制定统一的模板。4.术语标准：优先使用国家或行业认可的标准化医学术语、疾病编码、手术操作编码、药品编码等。5.签名可靠：电子病历的创建、修改、审核等操作必须进行电子签名，电子签名应符合《电子签名法》的要求，具备可追溯性和不可否认性。三、电子病历的创建、修改与管理流程3.1创建与录入1.医务人员应在患者就诊时或医疗活动结束后及时创建和录入电子病历。2.录入信息应直接来源于患者或其家属陈述、体格检查、实验室检查、影像学检查等客观资料。3.系统应提供便捷的录入方式，并具备一定的校验功能，如必填项提示、数据格式校验等。3.2修改与变更1.电子病历创建后，原则上不允许随意删除。确需修改时，应遵循“痕迹保留”原则，系统自动记录修改前后的内容、修改时间、修改人等信息，原记录内容应予以保留，不得掩盖或替代。2.修改操作应由原记录医师或其上级医师进行，并有相应的权限控制。3.对已提交或归档的电子病历进行修改，应经过更严格的审批流程。3.3审核与确认1.上级医师应对下级医师录入的电子病历进行及时审核、修改和确认，确保病历质量。2.出院病历在归档前，应由科室质控员或指定人员进行质控审核。3.4归档管理1.门（急）诊电子病历应在患者本次就诊结束后自动或手动完成归档。2.住院电子病历应在患者出院或死亡后规定时间内完成归档。归档后的电子病历应视为终稿，具有法律效力。3.归档后的电子病历如需修改，应按照特定的流程进行，并记录修改原因及审批情况。四、数据质量与安全管理4.1数据质量控制1.准确性：录入数据应与实际情况一致，避免错误或误导性信息。2.完整性：确保各项必填内容无缺失，医疗过程记录连贯完整。3.一致性：患者信息、诊断、治疗等关键数据在不同医疗文书中应保持一致。4.时效性：医疗记录应在规定时间内完成录入和提交。5.逻辑性：病历内容应符合医学逻辑和诊疗常规。4.2安全管理1.身份认证与授权：建立严格的用户身份认证机制，采用用户名、密码、动态口令、生物识别等多种方式相结合。根据用户角色和职责，授予不同的操作权限，实现最小权限原则。2.操作日志：系统应自动记录所有用户对电子病历的操作，包括登录、查询、创建、修改、删除、打印、复制等，日志应包含操作人、操作时间、操作内容、IP地址等信息，日志应长期保存，不可篡改。3.安全保密：严格遵守国家信息安全和保密相关法律法规，采取加密、访问控制等技术措施，防止电子病历信息泄露。严禁私自拷贝、传播、泄露患者隐私信息。4.数据备份与恢复：建立健全电子病历数据备份机制，定期进行全量备份和增量备份，备份介质应异地存放。制定数据恢复预案，并定期进行演练，确保数据损坏或丢失后能够及时恢复。5.系统安全：加强医院信息系统的安全防护，安装必要的防火墙、杀毒软件、入侵检测系统，定期进行安全漏洞扫描和风险评估，确保系统稳定运行。五、电子病历的应用与服务5.1信息系统功能要求电子病历系统应具备以下基本功能：1.数据录入与编辑：支持结构化、半结构化及自由文本录入，提供常用模板。2.查询与检索：支持多条件组合查询，快速定位所需病历信息。3.信息整合与展示：能够整合各类检查检验结果、影像资料等，以直观方式展示给临床医师。4.临床决策支持：具备合理用药提醒、药物相互作用警示、重复检查提示等功能。5.统计分析：支持对病历数据进行统计分析，为医院管理、科研教学提供数据支持。6.接口标准：能够与医院其他信息系统（如HIS、LIS、PACS等）进行数据交换和共享，遵循相关的接口标准。5.2临床应用支持1.电子病历应为临床诊疗活动提供便捷、高效的信息支持，减少医师文书工作量，提高工作效率。2.支持医护人员在授权范围内共享患者病历信息，促进多学科协作。3.为医疗质量控制、医院感染管理、合理用药监控等提供数据来源和技术支持。六、监督与保障6.1组织保障医院应成立电子病历管理工作领导小组，由院领导牵头，医务、质控、信息、护理、病案等相关部门负责人组成，负责统筹协调电子病历管理工作。各科室应指定专人负责本科室电子病历的日常管理和质量控制。6.2制度保障完善电子病历相关的规章制度和操作规程，如《电子病历系统使用管理制度》、《电子病历质量控制细则》、《电子病历信息安全保密制度》等，并定期对制度的执行情况进行检查和评估。6.3人员培训定期对医务人员进行电子病历相关知识和技能的培训，包括系统操作、病历书写规范、数据安全与保密、相关法律法规等，考核合格后方可上岗。6.4考核与评估将电子病历的规范使用和质量情况纳入医务人员的日常考核和科室管理评价体系，对在电子病历管理工作中表现突出的科室和个人予以表彰，对违反相关规定的行为予以通报批评和处理。6.5持续改进建立电子病历管理的持续改进