病案质量管理制度

病案质量管理制度为规范全院病案全流程管理，提升病案质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，支撑DRG/DIP医保支付改革落地，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《DRG/DIP付费医保病案管理规范》等法律法规及政策要求，结合医院实际制定本制度。1.管理职责划分本制度覆盖门（急）诊病案、住院病案、急诊留观病案、健康体检病案4类法定病案载体，适用全院所有涉及病案生成、流转、归档、调取、应用的临床、医技、行政职能科室，覆盖电子病案、纸质病案两类形态。管理架构实行三级负责制，各级职责明确如下：1.1医院病案管理委员会由分管医疗副院长任主任委员，医务科、质控科、病案室、医保科、信息科、临床各科室主任、护理部主任、财务科负责人为委员，核心职责包括：每季度至少召开1次专项会议，审议病案质量年度目标、考核标准、奖惩方案；协调解决病案管理全流程的重大问题；审批病案销毁、数据对外共享等重大事项；每半年对全院病案质量管控效果进行复盘评估。委员会日常办事机构设在病案室，负责日常工作统筹。1.2病案管理专职部门（病案室）按照三级医院每100张病床配备1名专职病案管理人员的标准配置岗位，其中编码人员占比不低于30%，所有编码员必须持有国家级病案编码资格证，高级职称编码员占编码人员总数比例不低于20%。病案室设置病案回收岗、编码岗、质控岗、归档管理岗、借阅服务岗5个核心岗位，职责包括：（1）负责全院病案的回收、编码、质控、归档、存储全流程操作；（2）制定病案质量质控细则，开展终末病案质量评定，按月出具病案质量考核结果；（3）每年至少组织4次全院性病案质量培训，每季度开展1次病案质量专项督导；（4）负责病案数据统计、分析、上报，为医院运营管理、临床科研、医保谈判提供数据支撑；（5）负责病案调阅、复印服务，保障病案存储安全。1.3科室病案管理小组各临床科室必须成立由科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士各1名组成的科室病案管理小组，科主任为科室病案质量第一责任人，质控医师需具备中级以上职称、从事本专业临床工作不少于3年，核心职责包括：（1）负责本科室运行病案的环节质控、出院病案的初审，督促医师按时限完成病案书写；（2）对各级质控反馈的病案问题，组织医师在规定时限内完成整改；（3）每月至少开展1次科室内部病案质量培训、讲评，留存培训记录；（4）指定1名编码联络员，负责对接病案室编码人员，及时答复编码过程中涉及的诊断、手术操作疑问。2.病案书写与编码质量标准2.1门（急）诊病案书写标准（1）时限要求：初诊、复诊病历需在患者就诊结束后即时完成；急诊病历需在接诊结束后5分钟内完成；急诊抢救病历需在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记标识。（2）内容要求：必须包含主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断、处置意见、医师签名7项核心要素，缺任意一项即判定为不合格病案。电子门诊病历需经医师电子签章后生效，手写病历需医师签署全名，不得使用工号、简称代替签名。（3）急诊留观病案需参照住院病案书写标准执行，留观超过72小时的患者必须书写留观病程记录，每24小时至少记录1次，患者离院后24小时内完成离院记录。2.2住院病案书写标准所有住院病案书写需严格符合《病历书写基本规范》要求，核心时限要求如下：（1）入院记录：患者入院后24小时内完成，由执业医师书写，进修医师、实习医师书写的入院记录需经管床执业医师审核签名；（2）首次病程记录：患者入院后8小时内完成，由管床执业医师或以上职称人员书写；（3）主治医师首次查房记录：患者入院后48小时内完成，主任医师（副主任医师）首次查房记录：患者入院后72小时内完成；（4）手术记录：术后24小时内完成，原则上由主刀医师书写，特殊情况由第一助手书写的需经主刀医师审核签名确认；术后首次病程记录需在手术结束后即时完成；（5）出院记录：患者出院后24小时内完成，死亡记录：患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录：患者死亡后7天内完成；（6）日常病程记录：病危患者至少每天记录1次，病重患者至少每2天记录1次，病情稳定患者至少每3天记录1次，病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次。住院病案不得随意涂改，电子病案修改需留存不可删除的修改痕迹，注明修改人、修改时间，修改内容需符合诊疗事实；纸质病案修改需用双线划在错字上，注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。2.3病案编码质量标准严格按照ICD-10（第2版）、ICD-9-CM-3（2017版）编码规则开展编码工作，核心质量指标如下：（1）主要诊断选择正确率≥95%，主要手术及操作编码正确率≥96%，其他诊断、手术操作编码正确率≥90%；（2）DRG/DIP入组正确率≥98%，编码歧义病案占比≤2%；（3）编码员接到临床医师提交的出院病案后，需在3个工作日内完成编码，对诊断、手术操作表述不清晰的，需当日向科室编码联络员反馈，临床科室需在24小时内予以明确答复。3.病案全流程质量管控机制实行“环节质控-终末质控-专项质控”三级质控体系，实现病案质量全流程、全覆盖管控。3.1环节质控（运行病案质控）（1）科室层面：科室质控医师每日对在架运行病案进行抽查，抽查比例不低于科室当日在院患者数的20%，其中急危重症、四级手术、新开展技术、输血、涉医疗纠纷、涉医保核查的病案抽查比例为100%，重点核查病案书写时限、核心内容完整性、诊断与处置匹配性，发现问题当日反馈管床医师，24小时内完成整改。（2）职能部门层面：医务科、质控科每周至少开展2次运行病案专项巡查，每次抽查不少于3个临床科室，每个科室抽查不少于5份运行病案，发现问题下达《病案质量整改通知书》，要求科室3个工作日内整改并反馈，整改情况纳入科室当月绩效考核。（3）系统前置质控：电子病案系统设置37项前置质控规则，对缺必填项、超出书写时限、诊断与处置不匹配的病案，系统自动锁定提交功能，弹出预警提示，整改通过后方可提交。3.2终末质控（出院病案质控）（1）病案回收：患者出院后3个工作日内管床医师必须完成出院病案书写并提交，科室质控医师2个工作日内完成初审后提交病案室，病案室需在患者出院后7个工作日内完成全部出院病案回收，回收合格率100%，逾期未回收的逐一登记通报。（2）完整性初检：病案室回收病案后，对病案页数、核心文书完整性、签名规范性进行检查，缺页、缺核心文书、签名不全的，当日退回科室整改，整改时限不超过2个工作日。（3）编码质控：编码完成后，由高级职称编码员对编码结果进行抽检，抽检比例不低于当月出院病案数的15%，其中手术病案、疑难重症病案、低风险死亡病案、超高/超低费用病案抽检比例为100%，编码错误的当日退回重编，同时反馈临床科室确认诊断、手术操作准确性。（4）质量评定：严格按照国家卫健委《住院病案质量评分标准（2021版）》开展终末质量评分，90分及以上为甲级病案，75-89分为乙级病案，75分以下为丙级病案。存在以下情形之一的直接判定为丙级病案：缺入院记录、首次病程记录、手术记录、麻醉记录、死亡记录核心文书的；存在伪造、涂改病案内容的；主要诊断选择错误导致医保拒付金额超过1万元的；未按规定时限完成病案书写引发医疗纠纷的；存在代签、冒签医师签名的。终末质控实现出院病案100%覆盖，全院甲级病案率需稳定在95%以上，坚决杜绝丙级病案。3.3专项质控每年至少开展4次专项质控行动，分别为DRG/DIP病案质量专项质控、手术病案专项质控、死亡病案专项质控、门急诊病案专项质控，每次专项质控抽查病案数不少于200份，针对发现的共性问题制定整改方案，组织全院针对性培训，跟踪整改效果，整改完成率100%。4.病案归档与借阅管理4.1归档管理（1）纸质病案需在患者出院后15个工作日内完成装订归档，电子病案需在患者出院后30个工作日内完成电子签章并固化归档，归档后的病案原则上不得修改，确因法定事由需要补充、修改的，需提交医务科审批，经分管医疗副院长签字同意后，在病案室专人监督下修改，修改痕迹永久留存。（2）病案库房需符合防火、防潮、防蛀、防盗、防高温标准，配备专用存储柜、消防设备、温湿度调控设备，温度控制在14-24℃，相对湿度控制在45%-60%。（3）病案保存期限：门（急）诊病案自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病案自患者最后一次出院之日起不少于30年，到期需销毁的，要登记造册，经病案管理委员会审议通过，报属地卫生健康行政部门备案后，由2名以上工作人员监销，销毁记录永久留存。4.2借阅与调取管理（1）院内借阅：临床、科研、教学需要调取病案的，需提交申请说明用途，经科室主任签字同意后，方可在病案室调取。纸质病案借阅期限不超过7个工作日，到期需归还，确需延长的要办理续借手续。电子病案仅限病案室现场查阅，不得私自拷贝带出，因工作需要拷贝的，需经医务科审批，信息科做脱敏处理后方可提供，拷贝数据仅限申请用途使用，不得二次传播。（2）患者及家属调取：患者本人持有效身份证件可调取本人病案，代理人需持本人和患者有效身份证件、授权委托书方可调取。可复印的内容仅限客观病历部分，包括入院记录、体温单、医嘱单、检验检查报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录，主观病历（病程记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、上级医师查房记录）不得复印，仅限公检法等部门办案需要调取。（3）公检法、医保、商业保险等部门调取病案的，需持单位介绍信、工作人员有效证件，经医务科审批后方可调取，符合法定要求的可复印主观病历。病案调取收费严格按照属地物价部门制定的标准执行，不得违规收费。（4）病案原则上不得带出医院，特殊情况确需带出的，需经分管医疗副院长签字同意，缴纳与病案价值等额的保证金，且在7个工作日内归还，逾期未归还的扣除保证金，并追究相关人员责任。5.病案数据应用与安全管理5.1数据应用（1）病案室每月统计全院及各科室病案质量核心指标，包括甲级病案率、病案回收率、编码正确率、DRG入组正确率、病案书写超时发生率、医保病案拒付率等，形成《病案质量月报》，上报病案管理委员会，反馈各科室，作为科室绩效考核、医师职称晋升、评先评优的核心依据。（2）每年至少完成2份基于病案数据的质量分析报告，围绕DRG/DIP运行、手术质量、死亡病例质量、病种结构等维度开展分析，为医院管理层决策、学科建设、临床科研提供数据支撑。5.2安全管理（1）电子病案系统实行三级权限管理，医师仅可查阅本人管床患者的病案，科室主任仅可查阅本科室患者的病案，病案管理人员仅可在职责范围内查阅病案，所有查阅、修改、调取操作全部留痕，操作日志保存期限不少于5年。（2）电子病案实行本地+异地双备份机制，本地备份每日1次，异地备份每周1次，每年至少开展1次数据恢复演练，确保数据不丢失、不损坏。（3）严格保护患者隐私，不得向无关人员泄露病案内容，违反规定泄露患者隐私的，按照《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国医师法》相关规定追究责任，造成严重后果的承担相应法律责任。6.考核与奖惩机制病案质量考核纳入科室绩效考核，占医疗质量考核总分的权重不低于20%，同时纳入医师个人执业档案，作为医师定期考核、职称晋升、岗位聘用、评先评优的必备指标，病案质量年度考核不合格的医师，当年不得评先评优、不得申报职称晋升。6.1奖励机制（1）全年甲级病案率≥98%、无丙级病案、编码正确率≥97%、无医保病案拒付的科室，年度考核加5分，奖励科室病案管理小组10000元。（2）全年无病案书写超时、无病案质量问题的医师，授予“病案质量先进个人”称号，奖励2000元，职称评审加1分。（3）在国家、省、市病案质量评比中获奖的病案，给予第一完成人国家级10000元、省级5000元、市级3000元的奖励。6.2惩罚机制（1）运行病案环节质控发现书写超时的，每份扣医师绩效50元，超过24小时未整改的扣200元，科室质控医师连带扣50元。（2）终末质控判定为乙级病案的，每份扣管床医师绩效500元，科室主任、质控医师各连带扣200元，科室当月绩效考核扣2分；判定为丙级病案的，每份扣管床医师绩效2000元，暂停处方权1个月，科室主任、质控医师各连带扣1000元，科室当月绩效考核扣10分，取消科室当年评先评优资格。（3）编码错误或诊断填报错误导致DRG/DIP拒付、少付医保资金的，损失部分由责任科室承担60%，其中管床医师承担30%、科室编码联络员承担15%、科主任承担15%；因编码员工作失误导致的损失，由病案室承担40%，责任编码员承担20%。（4）未按规定归档、借阅病案导致病案丢失、损毁的，每份扣责任人绩效1000元，造成患者隐私泄露、医疗纠纷的，按照《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定追究责任，情节严重的给予党纪政务处分，构成犯罪的移送司法机关处理。（5）伪造、隐匿、销毁病案的，按照《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》相关规定，给予责任人暂停执业活动6个月以上1年以下处罚，情节严重的吊销执业证书，构成犯罪的移送司法机关处理。（6）连续3个月病案质量排名全院后三位的科室，约谈科主任；连续6个月排名后三位的，对科主任予以降职、免职处理。7.质量持续改进机制7.1问题台账管理：各级质控发现的病案质量问题，建立“问题-整改-复核-销号”台账，明确整改责任人、整改时限、整改要求，整改完成后逐份复核，复核不合格的加倍处罚，直至整改到位。7.2根因分析：每季度病案管理委员会对全院病案质量共性问题开展根因分析，针对培训不到位、系统不完善、责任落实不到位等不同原因，制定针对性改进措施，