2026年心理咨询服务协议范本含服务范围

2026年心理咨询服务协议范本含服务范围甲方（咨询师）：[咨询师姓名]，身份证号：[咨询师身份证号码]，联系电话：[咨询师联系电话]，执业资格证号：[咨询师执业资格证号]，执业机构：[咨询师执业机构名称]（如有）乙方（来访者）：[来访者姓名]，身份证号：[来访者身份证号码]，联系电话：[来访者联系电话]鉴于甲方具备心理咨询服务能力并愿意提供专业心理咨询服务，乙方愿意接受甲方的心理咨询服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国精神卫生法》等相关法律法规及行业伦理规范，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的心理咨询服务事宜，达成协议如下：第一条服务范围与性质1.1甲方同意为乙方提供个体心理咨询服务。1.2服务内容包括但不限于：情绪管理、压力应对、个人成长、人际关系改善、焦虑抑郁情绪支持等方面的咨询。1.3咨询形式为[面对面咨询/远程视频咨询/远程语音咨询]，具体形式由双方根据实际情况协商确定。1.4咨询地点：[如为面对面咨询，填写具体地址；如为远程咨询，填写双方约定的在线平台名称或链接]。1.5服务目标：旨在通过专业咨询技术，协助乙方增进自我了解，改善情绪状态，提升应对生活挑战的能力，促进个人心理健康与发展。甲方承诺在服务范围内尽专业能力提供帮助，但不保证达到特定治疗效果或结果。第二条服务时间与频率2.1咨询频率：双方约定每周[一]次咨询，每次咨询时长为[50]分钟。2.2具体咨询时间：双方通过[短信/电话/在线预约系统]等方式提前预约确定，每次咨询时间原则上固定。2.3乙方如需取消或更改预约时间，应至少提前[24]小时通知甲方。乙方未按约定时间出席咨询，且未提前足够时间通知甲方的，视为乙方单次取消咨询，甲方已付出的准备时间费用乙方需按[单次咨询费]的[50]%支付。2.4甲方如需取消或更改预约时间，应至少提前[24]小时通知乙方，并说明理由。如因甲方原因未能按时进行咨询，甲方应与乙方协商确定新的咨询时间，或退还乙方当次咨询费用。第三条费用与支付3.1服务费用：乙方同意按照本协议约定支付咨询费用。每次个体咨询费为人民币[元整]（大写：[元整]）。3.2支付方式：乙方应于每次咨询结束后[现场支付/次月支付]的方式向甲方支付当次咨询费用。支付方式包括[现金/银行转账/支付宝/微信支付]，甲方指定收款账户信息如下：账户名称：[甲方姓名]开户银行：[甲方开户行名称]银行账号：[甲方银行账号]3.3如乙方选择包月服务模式，则每月支付总额为人民币[元整]（大写：[元整]），在每月[日]前支付。3.4乙方应按时足额支付咨询费用。逾期支付的，每逾期一日，乙方应按逾期支付金额的[千分之五]向甲方支付违约金。第四条咨询记录与保密4.1甲方将妥善记录咨询过程，包括口头交流要点、观察到的行为、情绪状态等，形成咨询记录。4.2甲方对乙方在咨询过程中透露的所有信息（包括但不限于个人经历、感受、想法、身份信息等）负有严格的保密义务。4.3保密义务不适用于以下情况：(1)乙方本人同意披露；(2)为保护乙方或他人的人身安全，必须披露（如乙方有伤害自己或他人的危险，或乙方可能受到来自第三方严重伤害时）；(3)法律法规规定的强制报告或披露情形（如发现虐待儿童、老人或弱势群体的情况）；(4)甲方在法律诉讼或仲裁程序中为维护自身合法权益需要披露；(5)甲方已获得乙方明确书面同意披露特定信息用于研究、培训等目的。4.4咨询记录由甲方负责保存，保存期限自最后一次咨询之日起不少于[5]年。甲方应采取必要的保密措施（如加密、限制访问）保护咨询记录的安全。4.5乙方有权在甲方同意且不影响保密原则的前提下，查阅或复制与自身相关的部分咨询记录。如需查阅或复制，应提前书面申请，并支付必要的工本费。4.6协议终止后，除法律规定的强制保存要求外，甲方应按照乙方的要求销毁或返还咨询记录副本，或将其匿名化处理后存档。第五条双方权利与义务5.1甲方的权利与义务：(1)享有按照本协议约定收取咨询费用的权利；(2)有权要求乙方按时参加咨询并遵守咨询约定；(3)有权根据乙方情况，在必要时建议或进行转介，但应提前与乙方沟通；(4)负有履行专业咨询职责的义务，遵循心理咨询伦理规范；(5)负有保护乙方隐私和咨询信息安全的义务；(6)负有进行风险评估和必要告知的义务；(7)负有在法律或伦理要求下进行强制报告或转介的义务。5.2乙方的权利与义务：(1)享有获得本协议约定的心理咨询服务的权利；(2)有权了解甲方的专业背景和资质；(3)有权在感觉不适或认为服务不合适时，随时提出暂停或终止协议；(4)有权要求甲方解释咨询过程中涉及的专业术语或计划；(5)有义务按时支付咨询费用；(6)有义务准时参加咨询，如需迟到、早退或取消，应按本协议第二条约定履行通知义务；(7)有义务在咨询中尽可能真实、坦诚地表达自己的感受和想法，积极配合咨询过程；(8)有义务遵守甲方的合理咨询安排和规则；(9)有义务配合甲方进行必要的咨询效果评估；(10)有义务对在咨询中获得的甲方信息承担保密义务，但前述第四条第4.3款规定的情形除外。第六条风险告知与知情同意6.1乙方已充分阅读并理解本协议所有条款，特别是关于服务范围、服务性质、费用、保密限制、风险告知以及争议解决方式的条款。6.2乙方确认已向甲方充分了解自己的身心健康状况，并已被告知心理咨询服务的局限性，包括可能出现的情绪波动、症状暂时加重或反复等情况。6.3乙方确认甲方已告知其专业资质和执业信息。6.4乙方确认甲方已告知其关于保密原则及其限制性规定。6.5乙方确认甲方已告知其关于协议终止的条件和程序。6.6乙方确认甲方已告知其关于转介政策。6.7乙方确认自愿参与本次心理咨询服务，并同意遵守本协议约定。6.8乙方在签署本协议前，如有任何疑问，已向甲方提出并获得了解答。6.9乙方特此签署本协议，表示其已完全理解并同意本协议的全部条款，并授权甲方据此提供心理咨询服务。第七条预约、取消与终止7.1双方通过约定的方式提前安排和确认每次咨询的具体时间。7.2双方应遵守约定的咨询时间和频率。如需取消或更改，应遵循本协议第二条约定的通知时限和规则。7.3协议的终止：(1)双方协商一致，可以终止本协议。(2)乙方根据本协议第五条第5.3款规定，有权随时终止本协议。(3)甲方根据本协议第五条第5.1款规定，在特定情况下（如乙方严重违反约定、出现危及乙方或他人安全的紧急情况、甲方无法继续提供专业服务等）有权终止本协议，并应提前通知乙方。(4)出现本协议第四条第4.3款第（2）、（3）项情形时，甲方有权立即终止服务并告知乙方，相关费用根据已完成服务的比例计算。7.4协议终止时，甲方已完成的服务费用，乙方应按照实际服务时长和约定标准支付。乙方未支付的费用，甲方有权要求乙方在协议终止后[10]日内结清。7.5协议终止后，双方应根据本协议第四条约定处理咨询记录，并继续履行保密义务。第八条转介政策8.1如乙方的情况超出甲方专业能力范围，或者甲方在咨询过程中发现乙方可能需要其他类型的专业帮助（如精神科医学治疗、法律援助、社会服务等），甲方有义务在征得乙方同意后进行转介。8.2甲方可以为乙方提供符合条件的转介对象建议，并协助乙方联系，但最终选择权在乙方。8.3转介前，甲方应向乙方说明转介的原因、建议的转介对象或服务类型以及乙方可能需要做的主要准备。8.4如乙方不同意转介，甲方应在尊重乙方意愿的前提下，继续尝试在自身能力范围内提供帮助，但需告知乙方相关服务的局限性。第九条法律适用与争议解决9.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。9.2因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.3若协商不成，双方同意将争议提交至[甲方所在地/乙方所在地/双方约定的其他地点]有管辖权的人民法院通过诉讼解决。第十条其他条款10.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。10.2对本协议的任何修改或补充，均须经双方协商一致并签署书面文件，方为有效。10.3本协议构成双方就本协议标的达成的完整协议，取代之前所有口头或书面的沟通、协议或谅解。10.4本协议一式[两]份，甲乙