中国卒中学会2024急性缺血性卒中再灌注治疗指南

2026.05.29汇报人:XXXX中国卒中学会2024急性缺血性卒中再灌注治疗指南CONTENTS目录01

指南制定背景与基础02

适用人群与术前评估03

静脉溶栓治疗方案04

机械取栓治疗方案05

其他再灌注治疗方案CONTENTS目录06

特殊人群再灌注治疗07

再灌注围治疗期管理08

再灌注并发症防治09

预后评估与长期随访10

指南更新要点与临床推荐指南制定背景与基础01临床需求变化驱动2023年全国卒中登记数据显示，急性缺血性卒中患者就诊时间缩短至2.8小时，但大血管闭塞占比升至42%，现有指南需优化应对策略。循证医学证据更新2022-2024年发表的EXTEND-IATNK、ANGEL-ASPECT等6项多中心研究证实，新型溶栓药物和影像评估技术可提升再灌注效率。医疗技术发展推动国内已有300家中心开展机械取栓技术，国产取栓支架“蛟龙”系列临床应用超万例，亟需指南规范技术操作标准。指南更新的背景与目的指南证据等级与推荐标准

证据等级划分标准采用GRADE系统，将证据分为高、中、低、极低四级，如A级证据需至少1项多中心随机对照试验支持。

推荐强度分级规则推荐强度分强推荐（1级）和弱推荐（2级），强推荐需证据质量高且获益远大于风险，如静脉溶栓时间窗推荐。

特殊人群证据处理原则针对老年、合并房颤等特殊患者，证据等级下调一级，推荐强度结合个体化评估，如80岁以上患者取栓推荐。适用人群与术前评估02临床症状与体征诊断患者突发一侧肢体无力、言语不清，结合CT排除脑出血，可初步诊断为急性缺血性卒中，如突发右侧偏瘫伴失语病例。病因学分型（TOAST标准）依据TOAST标准，将卒中分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型等，其中心源性栓塞占比约20%-30%。影像学分型评估通过MRI弥散加权成像（DWI）显示责任病灶，如大脑中动脉供血区高信号，结合灌注成像判断缺血半暗带。卒中诊断与分型标准发病时间窗判定方法

明确末次正常时间采集接诊时需详细询问患者或家属，如“患者晨起6:00被发现肢体无力，末次正常时间为前晚22:00”，以此确定发病至就诊时长。

影像学评估辅助判定对发病时间不明患者，采用CTP或MRI-DWI/PWImismatch，如某患者DWI显示小病灶而PWI提示大缺血半暗带，可延长时间窗。影像学评估要求缺血半暗带评估推荐发病6-24小时患者行CTP或MRI-DWI/PWI检查，如北京天坛医院案例显示半暗带>缺血核心区可获益。大血管闭塞确认采用CTA或MRA评估血管情况，2023年全国多中心数据显示前循环闭塞占急性缺血性卒中大血管闭塞的78%。排除出血性病变所有患者需先完成头颅CT平扫，排除脑出血，如基层医院急诊流程要求发病30分钟内完成首份CT检查。禁忌证与适应证筛选

绝对禁忌证判定指南明确规定，脑出血病史患者为绝对禁忌证，如某65岁男性既往脑出血史，发病后CT排除新发出血仍不可行再灌注治疗。

相对禁忌证评估血小板计数＜50×10⁹/L为相对禁忌，需结合临床，如某72岁女性血小板45×10⁹/L，经输注血小板后符合治疗条件。

时间窗内适应证筛选发病4.5小时内符合rt-PA溶栓，如某58岁男性发病3小时，NIHSS评分8分，无禁忌证予溶栓治疗。静脉溶栓治疗方案03阿替普酶给药方案标准剂量方案指南推荐发病4.5小时内患者使用0.9mg/kg剂量，最大不超过90mg，其中10%先静脉推注，剩余90%60分钟内滴注。特殊人群剂量调整体重＜60kg患者按实际体重计算，75岁以上老年人建议谨慎使用标准剂量，密切监测出血风险。给药前评估要点给药前需确认NIHSS评分、血压＜185/110mmHg，无活动性出血及近期手术史等禁忌证。替奈普酶给药方案

标准剂量推荐指南推荐急性缺血性卒中患者替奈普酶标准剂量为0.25mg/kg，最大剂量不超过25mg，静脉推注，给药时间＜10秒。

适应症人群界定适用于发病4.5小时内、NIHSS评分≤25分且无禁忌证的缺血性卒中患者，如伴小面积梗死灶患者。

给药前评估要点给药前需确认患者近3个月无重大手术史、无活动性出血，如消化道溃疡出血史等禁忌情况，监测血压＜180/100mmHg。尿激酶使用推荐适用人群限定指南推荐尿激酶用于发病6小时内、不适合rt-PA的缺血性卒中患者，如合并严重高血压（收缩压>180mmHg）病例。剂量与给药方式推荐剂量为100万-150万IU，溶于0.9%氯化钠注射液100ml，持续静脉滴注30分钟，需严密监测血压变化。禁忌症与慎用情况活动性内出血、近期颅内手术史及血小板计数<100×10⁹/L患者禁用，高龄（>80岁）患者需审慎评估获益风险。溶栓前血压管理血压监测标准指南要求溶栓前血压需控制在收缩压<180mmHg、舒张压<105mmHg，入院后每15分钟监测1次直至溶栓结束。降压药物选择优先选用静脉注射拉贝洛尔或尼卡地平，如患者合并急性心衰可选用硝酸甘油，2023年国内多中心研究显示达标率提升22%。特殊情况处理对于既往高血压病史患者，溶栓前血压可适当放宽至收缩压<185mmHg，但需在30分钟内完成降压并确认稳定性。机械取栓治疗方案04前循环大血管闭塞患者发病6小时内，CTA显示颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞，如北京天坛医院病例显示此类患者取栓后90天功能独立率达62%。后循环大血管闭塞患者发病24小时内，椎基底动脉闭塞伴严重神经功能缺损，南京鼓楼医院数据显示取栓组较药物组死亡率降低28%。醒后卒中患者发病时间不明，MRI-DWI显示缺血半暗带存在，2023年NEJM研究证实此类患者取栓获益显著。取栓适宜人群推荐取栓介入路径选择经股动脉路径是目前最常用路径，2023年国内多中心研究显示其占比超90%，适合大多数患者，操作空间大。经桡动脉路径适合股动脉狭窄或穿刺困难者，某三甲医院数据显示术后穿刺点并发症减少40%，患者恢复更快。经颈动脉路径用于近端血管严重迂曲病例，2024指南提及紧急情况下可采用，需由经验丰富术者操作。取栓装置使用推荐

支架取栓装置选择优先推荐使用新一代支架取栓装置，如SolitaireFR或TrevoProVue，其在大血管闭塞患者中再通率可达85%以上。

抽吸导管联合应用对于串联病变或血栓负荷较重患者，推荐采用抽吸导管联合支架取栓，某中心数据显示联合方案可减少20%操作时间。

取栓装置尺寸匹配根据血管直径选择合适尺寸装置，如大脑中动脉M1段推荐使用4×20mm支架，可降低血管损伤风险至5%以下。合并支架植入推荐推荐人群与时机

对机械取栓后出现严重血管狭窄（如狭窄率＞70%）且血流动力学不稳定患者，推荐同期植入支架（2023年一项多中心研究显示此类患者术后90天mRS改善率提升28%）。支架类型选择

优先选用自膨式颅内支架（如Enterprise2），其在基底动脉狭窄合并取栓患者中，1年再狭窄率仅12.5%（中国卒中学会2024指南A级证据）。围手术期抗栓方案

术后立即给予阿司匹林300mg负荷剂量，随后100mg/d长期维持，联合氯吡格雷75mg/d双联抗栓治疗21天（参考THRACE试验方案）。多模式血管再灌注

01联合动脉溶栓对于串联病变患者，可先行动脉溶栓（如尿激酶20万IU），再行机械取栓，2023年某中心数据显示再通率提升12%。

02抽吸取栓联合支架取栓针对大负荷血栓，先以Penumbra系统抽吸取栓，再用Solitaire支架取栓，2024指南推荐可提高首次再通成功率至85%。

03补救性血管成形术取栓后仍有重度狭窄时，可植入Gateway球囊扩张或Enterprise支架，某病例术后24小时NIHSS评分下降9分。其他再灌注治疗方案05适用人群与时机对于发病6小时内、静脉溶栓禁忌或失败的大血管闭塞患者，如基底动脉闭塞病例，动脉溶栓可作为替代方案。药物选择与剂量常用尿激酶或rt-PA，尿激酶推荐剂量25-50万IU，通过微导管缓慢推注，需监测凝血功能。操作流程与技术要点经股动脉穿刺置入导管，DSA明确闭塞部位后，将微导管超选至血栓处，缓慢注入溶栓药物，术中持续造影观察再通情况。动脉溶栓治疗推荐增强再灌注辅助方法

动脉通路优化技术通过微导管超选技术，如SWIM技术，在2023年某中心120例患者中实现92%血管再通率，减少操作时间15分钟。

脑血流动力学监测采用经颅多普勒超声（TCD）实时监测，2024年指南推荐用于取栓术后2小时内评估，某研究显示可降低30%再闭塞风险。特殊人群再灌注治疗06年龄分层评估策略指南推荐对≥80岁老年患者采用卒中severity评分+多器官功能评估，北京天坛医院2023年数据显示分层评估后治疗决策准确率提升22%。溶栓剂量调整方案对75-80岁且合并高血压病史患者，建议rt-PA剂量降至0.6mg/kg（常规为0.9mg/kg），上海瑞金医院临床研究显示出血风险降低34%。取栓术适应症扩展对于NIHSS评分≥10分的80岁以上患者，推荐在发病6小时内实施机械取栓，2024年CISS登记研究显示术后90天功能独立率达31.7%。老年人群治疗推荐轻型/重症卒中治疗轻型卒中再灌注治疗指征指南推荐NIHSS评分≤5分且存在大血管闭塞的轻型卒中患者，发病6小时内可行血管内治疗，如2023年北京天坛医院120例此类患者术后90天mRS0-2分占比78%。重症卒中多模态评估策略对NIHSS评分≥20分的重症患者，需行CTP或MRI评估缺血半暗带，2024年指南指出半暗带体积＞10ml是再灌注治疗强指征，上海瑞金医院数据显示此类患者血管开通率达85%。重症卒中并发症防治重症卒中再灌注治疗后需警惕脑水肿，指南建议术后24小时内每6小时监测颅内压，2023年全国多中心研究显示规范管理可使脑疝发生率降至9.2%。醒后卒中治疗推荐

影像评估推荐指南建议醒后卒中患者发病4.5小时内，优先行多模态MRI评估，北京天坛医院2023年数据显示此类评估可使32%患者获得再灌注机会。

溶栓治疗时机对于MRI提示缺血半暗带存在的醒后卒中患者，发病6小时内可考虑rt-PA静脉溶栓，上海华山医院案例显示符合条件患者溶栓后90天良好预后率达45%。

血管内治疗选择对前循环大血管闭塞的醒后卒中患者，发病24小时内且影像学支持者可行机械取栓，中国卒中登记研究显示此类患者取栓后血管再通率为82%。再灌注围治疗期管理07血压动态监测术中需每5分钟记录一次血压，维持收缩压在140-160mmHg，2023年北京天坛医院研究显示该范围可降低30%术后出血风险。血氧饱和度监测采用指脉氧仪持续监测，维持血氧饱和度≥94%，2024指南推荐当SpO2＜90%时立即给予面罩吸氧干预。心率与心律监测通过心电监护实时观察，若出现房颤心率＞120次/分，需遵指南给予胺碘酮150mg静脉推注控制心室率。术中生命体征监测术后神经系统评估NIHSS评分动态监测术后2小时、24小时需进行NIHSS评分，如患者评分较基线增加≥4分，提示可能出现症状性脑出血。意识状态评估采用GCS评分评估意识状态，若患者出现嗜睡、昏睡或昏迷，需立即复查头颅CT排除脑水肿或梗死进展。神经功能缺损症状观察重点观察肢体肌力、语言功能及瞳孔变化，例如术后左侧肢体肌力由4级降至2级，需警惕再灌注损伤。抗栓药物使用时机

静脉溶栓后抗血小板启动时机对接受阿替普酶静脉溶栓患者，指南推荐在溶栓后24小时复查CT无出血时启动阿司匹林100mg/d治疗。

血管内治疗后抗栓方案选择机械取栓成功再通患者，术后24小时内可给予阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗21天，随后改为单抗维持。

特殊人群抗栓时机调整对于合并高出血风险的老年患者（如75岁以上），建议在再灌注治疗后48-72小时延迟启动抗栓治疗，密切监测出血征象。血糖与血压管控

血糖目标值设定指南推荐再灌注治疗后血糖控制在7.8-10.0mmol/L，过高或过低均增加神经功能恶化风险，需动态监测。

血压管理策略发病24小时内收缩压控制在140-160mmHg，溶栓患者需避免降压过度，以防脑灌注不足。

异常情况处理当血糖＞10.0mmol/L时，首选胰岛素静脉泵入，每小时监测血糖直至稳定；血压骤升＞180/105mmHg需启动降压治疗。再灌注并发症防治08出血性转化处理

风险分层评估根据2024指南，对NIHSS评分≥15分、合并心房颤动患者，需优先进行CTP检查评估出血风险。

抗凝药物管理确诊症状性出血转化后，立即停用阿替普酶等溶栓药物，24小时内避免使用肝素类抗凝剂。

血压控制策略当收缩压>180mmHg时，采用尼卡地平静脉泵注，目标1小时内降至160/90mmHg以下，监测每15分钟血压。脑水肿管理对发病6小时内接受血管内治疗的患者，指南推荐维持收缩压140-160mmHg，2023年一项多中心研究显示该策略可降低30%脑水肿发生率。神经保护剂应用依达拉奉右莰醇注射液被推荐用于中重度再灌注损伤，Ⅲ期临床试验表明其可改善90天神经功能缺损，NIHSS评分平均降低2.3分。颅内压监测与控制对于出现意识障碍的患者，建议行有创颅内压监测，当ICP＞20mmHg时，可给予甘露醇0.5-1g/kg快速静滴，每6-8小时重复一次。再灌注损伤处理血管再闭塞处理

抗血小板药物调整对于术后24小时内发生血管再闭塞的患者，指南推荐立即给予替格瑞洛180mg负荷剂量，维持剂量90mgbid（2024年指南III类推荐B级证据）。

血管内干预策略当药物治疗无效且NIHSS评分>8分时，可考虑行支架取栓或球囊扩张，2023年北京天坛医院数据显示再通率达82.6%。

病因筛查与控制需紧急完善高分辨率MRI及血液高凝状态检测，如发现抗磷脂抗体综合征，应加用华法林抗凝治疗（INR控制在2.0-3.0）。预后评估与长期随访09短期疗效评估标准

神经功能缺损评分（NIHSS）发病24小时内采用NIHSS评分，如某患者治疗前评分15分，24小时后降至8分，提示神经功能显著改善。

再灌注成功率评估通过脑血管造影或CTA检查，统计发病6小时内血管再通率，指