胃癌肝转移诊疗进展基于胃癌肝转移中国专家共识总结2026

胃癌肝转移诊疗进展基于胃癌肝转移中国专家共识总结2026胃癌作为严重威胁人类健康的消化系统常见恶性肿瘤，2022年全球新发病例数约96.8万例，发病率和死亡率均居恶性肿瘤第5位[1]。我国胃癌疾病负担尤为突出，新发病例与死亡病例分别占全球胃癌病例总数的37.0%和39.4%[2]。肝脏是胃癌血行转移最常见的靶器官，约占转移性胃癌患者的37.9%[3]；在单一器官转移病例中肝脏受累比例高达48%[4]。胃癌肝转移（gastriccancerlivermetastasis，GCLM）总发生率约为9.9%～18.7%，患者预后较差，中位总生存期（overallsurvival，OS）仅约12个月，5年总生存率不足20%[5]。尽管部分GCLM患者可从手术治疗中生存获益，但目前GCLM的临床治疗策略仍缺乏统一标准。现基于《胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2026版）》[5]中提出的胃癌肝转移中国专家共识分型（ChineseConsensusClassificationforGastricCancerLiverMetastasis，C-GCLM）标准，结合分子分型研究进展，探讨GCLM的综合治疗策略，旨在为临床综合治疗提供参考，以期进一步改善GCLM患者的远期生存结局。1GCLM多模态整合诊断体系的构建与应用GCLM的精准诊断正逐步发展为多模态整合体系，涵盖血清学标志物筛查、影像学定位与分型评估、活检病理学检查等环节。通过各模态协同，有效提升早期检出率与分型准确性，并支撑个体化治疗决策。1.1

血清肿瘤标志物联合检测的诊断价值临床常用的血清肿瘤标志物检测指标包括癌胚抗原、糖类抗原（carbohydrateantigen，CA）19-9、CA72-4、CA125、甲胎蛋白等。然而，单一标志物在灵敏度与特异度方面均存在一定局限，目前尚无单一的特异性血清学标志物可用于GCLM的准确诊断。上述标志物联合检测并结合动态监测，可在一定程度上提高诊断效能[6]。需要特别提及的是，尽管血清AFP升高（≥20μg/L）对AFP阳性胃癌具有较好的诊断价值，但在同样易发生肝转移的胃肝样腺癌中，AFP亦可见明显升高，从而增加了二者临床鉴别诊断的难度。1.2

GCLM影像学诊断体系的进展与应用随着影像学技术的不断发展，多种影像检查手段在GCLM的诊断及分型中发挥着日益重要的作用。计算机断层扫描（computedtomography，CT）是目前GCLM筛查及原发灶T、N分期评估的常用工具。然而，采用常规能量积分探测器CT对微小肝转移灶的检出能力有限，尤其在亚厘米级病灶检测中的灵敏度不足70%[7]。磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）凭借其优异的软组织分辨率及多序列成像（如T2加权成像、扩散加权成像）优势，联合肝脏特异性造影剂如钆塞酸二钠对直径<1cm的微小转移灶的检出率显著优于CT，尤其适用于化疗后疗效评估及微小病灶的动态监测[8-9]。此外，功能MRI（如动态对比增强、扩散张量成像）可有效检出肝转移灶，对微小转移灶诊断优势显著，并能用于疗效评估与转移灶鉴别，在胃癌M分期中具有重要应用价值[10]。正电子发射断层扫描（positronemissiontomography，PET）在评估全身疾病负荷及发现隐匿性转移方面具有独特优势，新型靶向示踪剂的应用进一步提升了其在GCLM诊断中的效能[11-13]。以成纤维细胞激活蛋白抑制剂（fibroblastactivationproteininhibitor，FAPI）为代表的显像剂如

68Ga-FAPI-04、[18F]ALF-NOTA-FAPI-04，较传统氟-18-氟代脱氧葡萄糖PET/CT显著提高了肿瘤-背景对比度，对原发灶、淋巴结转移及远处转移病灶具有更高的检出灵敏度[14-15]。

68Ga-DOTA-FAPI-04PET/MR在同步评估肝转移负荷与全身播散方面具有潜在优势[16]，尽管其标准化摄取值阈值设定及检查成本仍有待优化[17-18]，但它已成为术前精准分期的重要发展方向。影像组学同样在GCLM发生的预测与鉴别诊断中展现出重要价值。有研究[19]报道，标准化静脉期碘浓度预测GCLM的受试者工作特征曲线下面积（areaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve，AUC）为0.846，与临床指标联合后AUC可提升至0.897，该参数有望辅助临床进行高危患者筛查和精准治疗决策。针对转移灶来源鉴别，最佳联合模型（动脉期联合静脉期瘤周感兴趣区）协助区分胃肠道与非胃肠道原发肿瘤来源，在验证集和独立测试集中的AUC分别为0.926和0.884[20]。此外，术中影像技术在提高GCLM检出率方面也发挥关键作用。术中超声可实时识别隐匿性或微小转移灶，有效修正术前分期并指导精准切除范围。结合超声造影剂（如sonazoid）的对比增强术中超声可进一步提升对边界不清或术前化疗后残留病灶的检出能力[21]。1.3

术前病理学活检在精准诊断中的作用胃镜联合肝穿刺活检的病理学诊断在GCLM的精准诊断中具有不可替代的作用。胃镜活检是确诊原发性胃癌的金标准，能够明确肿瘤的组织学类型，为转移溯源提供关键依据。在影像学检查难以鉴别时，肝穿刺活检（或术中肝病灶活检）可发挥决定性作用，协助明确肝病灶是否为胃癌转移。一项纳入293例影像学不明确的肝占位患者的研究[22]显示，肝活检使95%的患者获得明确诊断，其中84%为恶性肿瘤（72%为转移癌）；即便在无已知癌症病史的患者中亦检出48%的转移病变。尽管肝穿刺活检存在采样局限性，但联合免疫组织化学染色、多部位取材及MDT协作，仍是当前实现GCLM精准诊疗的基石。当前，GCLM诊断仍面临标志物特异性不足、微小病灶漏诊、活检取样局限等挑战。未来应着力于新型分子标志物的探索、人工智能辅助[23]多模态数据融合、液体活检等无创技术的临床转化，进一步推动GCLM诊断向精准化、微创化与智能化方向发展。2GCLM分型体系的演进及对临床治疗及预后的指导价值精准分型是制定GCLM治疗策略及判断预后的基石。目前临床常用的分型系统主要包括Yoshida分型、同时性与异时性分类、日本H分型及中国的C-GCLM分型，不同分型系统的临床指导价值各有侧重。Yoshida分型[24]常用于Ⅳ期胃癌的整体分类，其中无腹腔转移的肝转移被归为1型或2型。基于CONVO-GC-1研究[25]的日本亚组分析显示，经术前系统化疗后实现R0切除的Yoshida分型1～4型患者的中位OS分别为47.6、116.6、40.1及54.4个月（P=0.0554）。尽管该研究进一步证实部分转移性胃癌患者可通过R0切除获得长期生存，但Yoshida分型并非是针对肝转移特征设计的特异性分型系统。其可用于初步筛选可能从转化治疗中获益的Ⅳ期胃癌患者，对无腹膜转移的肝转移患者具有分层提示作用，然而在指导GCLM个体化治疗决策中的价值仍有待进一步探讨。同时性与异时性分类则依据时间维度进行划分，前者指胃癌初诊时或根治术后6个月内检出的肝转移灶，后者指初诊时或根治术后6个月以后出现的肝转移灶。多项研究[9,26]证实，同时性GCLM患者的OS劣于异时性GCLM患者。尽管该分类简便易行，可为预后判断提供初步时间维度参考，以及有助于制定随访策略及治疗强度分级，但该分类未能充分整合肿瘤负荷等关键因素[27]。日本H分型[28]依据肝转移灶的解剖分布范围及大小分为H0～H3型。日本一项纳入412例同时性GCLM患者的多中心回顾性队列研究[29]显示，H1、H2、H3分型患者的中位OS依次为10.2、5.7和3.1个月（P<0.001）；另一项纳入436例异时性GCLM患者的回顾性研究[30]同样证实，H分型是OS的独立预后因素（H2比H1：OR=1.916，P=0.036；H3比H1：OR=2.979，P<0.001），对于H1和H2分型患者接受肝手术治疗组（包括肝切除及射频消融）的中位OS显著优于单纯系统化疗组（25个月比11个月，P=0.015），提示H分型有助于筛选肝切除的潜在获益患者。该分型能够有效区分不同预后层次的患者，并通过解剖负荷分层，明确筛选适合肝局部治疗（尤其是肝切除术）的潜在获益患者。然而，该分型未能整合原发灶的特征及转移灶的可切除性评估，在指导综合治疗策略方面的价值仍存在一定局限。C-GCLM分型系统[5]综合考量原发肿瘤特征、肝转移灶负荷及肝脏功能储备，将患者划分为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型3种亚型：Ⅰ型为初始可切除型，Ⅱ型为潜在可切除型，Ⅲ型为不可切除型。RECORD真实世界研究[31]验证了该分型的预后分层价值，Ⅰ～Ⅲ型3种亚型患者的3年总生存率分别为33.0%、24.5%和6.4%，且多因素分析证实C-GCLM分型是影响OS的独立危险因素（Ⅱ型比Ⅰ型：HR=1.31，P=0.004；Ⅲ型比Ⅰ型：HR=2.36，P＜0.001）。目前，基于该分型的前瞻性临床研究（NCT06493448）正在开展，旨在探索不同分型患者的最佳治疗策略，期待研究结果的发布。C-GCLM分型实现了对GCLM患者的分层管理：Ⅰ型建议术前系统治疗后局部根治性治疗，Ⅱ型明确转化治疗路径，Ⅲ型确立系统治疗为主的策略，从而为MDT决策提供了结构化、可操作的临床依据。该分型的提出，标志着从传统单一解剖学评估向整合肿瘤特征、转移负荷及器官功能储备的综合决策模式转变，更契合精准医疗时代下个体化治疗的临床需求。3基于C-GCLM及分子分型的综合治疗策略3.1

MDT在GCLM综合治疗中的作用与价值GCLM具有高度异质性，C-GCLM临床分型与分子分型是制定个体化综合治疗的核心依据，而MDT模式是实现分型指导下精准治疗的关键组织保障。不同C-GCLM分型（Ⅰ～Ⅲ型）对应不同的治疗目标，不同分子亚型如人表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2）、Claudin18.2、高度微卫星不稳定（highmicrosatelliteinstability，MSI-H）、程序性死亡配体-1（programmeddeathligand1，PD-L1）综合阳性评分（combinedpositivescore，CPS）等决定系统性药物方案选择，均需MDT联合评估及动态调整。MDT通过整合胃肠外科、肝胆外科、肿瘤内科、影像科、病理科等多个专科的优势，综合评估患者临床特征及基因分型，突破单一学科的局限，制定涵盖手术、系统化疗、靶向治疗、免疫治疗、局部介入治疗等在内的个体化治疗方案，最终实现提高R0切除率、延长无进展生存期（progression-freesurvival，PFS）与OS、改善患者生活质量。美国国家综合癌症网络指南[32]明确推荐MDT模式应用于局部进展期、复发或转移性胃癌的全程管理。多项临床证据[33-36]显示，MDT模式下GCLM的R0切除率、转化成功率及长期生存率显著优于单一学科。此外，MDT模式还可显著缩短治疗启动时间（由84.1d缩短至32.5d）、减少非必要检查频次（由平均3.8次降至2.2次），并提高局部进展期胃癌关键操作如诊断性腹腔镜的执行率（由18%升至94%），从而全面优化诊疗效率[37]。尽管GCLM患者预后普遍较差且统一的治疗指南仍较为缺乏，但MDT模式可作为连接C-GCLM分型、分子分型与综合治疗策略的关键枢纽，为提升GCLM诊疗质量与改善预后提供保障。3.2

基于分子分型的系统性药物治疗策略随着癌症基因组图谱（TheCancerGenomeAtlas，TCGA）、亚洲癌症研究组（AsianCancerResearchGroup，ACRG）等分子分型体系的建立，胃癌被系统划分为具有不同生物学行为及临床预后的分子亚型[38-39]。TCGA分型包括Epstein-Barr病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）阳性型、MSI-H型、基因组稳定型及染色体不稳定型；ACRG则分为微卫星不稳定（microsatelliteinstability，MSI）型、微卫星稳定（microsatellitestable，MSS）/上皮-间质转化型、MSS/肿瘤蛋白p53（tumorproteinp53，TP53）阴性型及MSS/TP53阳性型。这些分型不仅揭示了胃癌在遗传、表观遗传及肿瘤微环境层面的高度异质性，也为晚期胃癌的精准治疗决策提供了理论依据，推动治疗策略从传统“一刀切”模式向基于分子分型特征的个体化决策转变。如TCGA分型中MSI-H及EBV阳性型胃癌患者术后预后相对较好且对免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitor，ICI）治疗具有较高的应答率，而基因组稳定型患者的无复发生存预后最差，染色体不稳定型患者则可能从辅助化疗中获益更多。在ACRG分型中，p53异常亚型患者ICI治疗的预后相对最佳[40]。目前系统性治疗在临床实践中广泛应用的生物标志物主要包括HER2、Claudin18.2、程序性死亡蛋白-1（programmeddeathprotein1，PD-1）/PD-L1、MSI/错配修复（mismatchrepair，MMR）蛋白状态。此外，肿瘤突变负荷、EBV状态、神经营养酪氨酸受体激酶基因融合、成纤维细胞生长因子受体2b（fibroblastgrowthfactorreceptor2b，FGFR2b）、酪氨酸蛋白激酶扩增等均显示出潜在的临床应用价值。针对HER2、Claudin18.2等靶点的标准一线方案已得以确立。在此基础上，为进一步突破疗效瓶颈并覆盖更广泛的患者群体，抗体药物偶联物（antibody-drugconjugate，ADC）、双特异性抗体、嵌合抗原受体T细胞等新型疗法也在探索中。①在靶向HER2治疗领域，ADC的发展正显著改变胃癌靶向治疗格局。DESTINY-Gastric04研究[41]证实，ADC药物德曲妥珠单抗（trastuzumabderuxtecan，研发代号T-DXd）在既往接受含曲妥珠单抗（trastuzumab）方案治疗后进展的HER2阳性晚期胃癌患者中具有良好的疗效及安全性。HER2双特异性抗体泽尼达妥单抗（zanidatamab）联合替雷利珠单抗（tislelizumab）及CAPOX方案的Ⅰb/Ⅱ期研究[42]显示，客观缓解率（objectiveresponserate，ORR）达75.8%，中位PFS为16.7个月。②靶向Claudin18.2的治疗领域，SPOTLIGHT[43]与GLOW[44]两项Ⅲ期研究证实，靶向Claudin18.2的药物佐妥昔单抗（zolbetuximab）联合化疗可显著改善Claudin18.2阳性晚期胃癌患者的生存预后，已成为该患者群体一线治疗的新选择。在此基础上，多种靶向Claudin18.2的ADC药物Ⅰ/Ⅱ期临床试验初步验证了其安全性及有效性。③针对FGFR2b靶点的FIGHT研究[45]证实，贝玛妥珠单抗（bemari-tuzumab）联合化疗可显著改善FGFR2b扩增的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者的PFS与OS，为该分子亚型群体提供了新的治疗策略。尽管该研究未设置单独的肝转移亚组，但研究队列中89.7%的患者为转移性胃癌，提示该方案对GCLM患者具有潜在的借鉴意义。尽管酪氨酸激酶受体抑制剂及选择性MET抑制剂在多种实体瘤中疗效显著且耐受性良好，其相应靶点亦被视为胃癌治疗的潜在靶点，但目前尚缺乏充分的临床数据以支持其在GCLM患者中的具体疗效，仍有待进一步研究加以验证。在免疫治疗领域，PD-L1CPS与MSI/MMR状态成为指导晚期胃癌免疫治疗及实现精准分层的关键分子标志物。多项Ⅲ期临床研究证实，PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗已成为晚期或转移性胃癌及胃食管结合部腺癌的一线标准治疗，肝转移患者亦能从联合治疗中明确获益。如RATIONALE-305研究[46]中约38%的患者伴有肝转移，亚组分析证实肝转移患者可从替雷利珠单抗联合化疗中显著获益，且获益不受肝转移状态影响。GEMSTONE-303研究[47]中肝转移发生率为38.8%，同样证实肝转移亚组可从舒格利单抗（sugemalimab）联合CAPOX化疗中显著获益，疗效趋势与总体患者一致。CheckMate649研究[48]证实，在既往未接受治疗、不可切除的局部晚期或转移性HER2阴性胃癌、胃食管结合部癌及食管腺癌患者中，纳武利尤单抗（nivolumab）联合化疗相较于单纯化疗，可显著延长OS与PFS，该获益在PD-L1CPS≥5患者中尤为明显，且在CPS≥1患者及所有转移性/晚期患者中均一致存在；联合方案安全性可控，未发生新的不良事件，确立了其作为晚期/转移性胃癌及食管腺癌一线标准治疗的地位。而KEYNOTE-859研究[49]显示帕博利珠单抗（pembrolizumab）联合化疗可显著改善生存与提高缓解率，其中肝转移亚组同样观察到一致的获益趋势。总体而言，ICI联合化疗在晚期胃癌尤其是合并肝转移患者中疗效明确，是当前一线治疗的重要策略。此外，日本近畿大学Kawakami等[50]开展的NOLIMIT（WJOG13320G）Ⅱ期研究评估了纳武利尤单抗联合低剂量伊匹木单抗（ipilimumab）在MSI-H晚期胃癌中的治疗价值，为双ICI策略在该亚群中的应用提供了初步证据。对于存在肝转移的MSI-H胃癌患者，该策略具有潜在临床价值，值得进一步亚组验证。肿瘤突变负荷和EBV状态可提示免疫治疗敏感性，但目前尚不能直接用于指导治疗。3.3

基于C-GCLM精准分型的GCLM治疗策略在精准分型与MDT指导下，GCLM的治疗格局正持续优化。多项回顾性研究及荟萃分析[26,51]显示，对于肝转移灶局限（如单发、寡转移及可切除型）且无腹膜及其他远处转移患者，原发灶根治性切除联合肝切除术可带来显著生存获益，5年生存率达23.8%～25.0%。目前，寡转移概念已被欧洲肿瘤内科学会及日本胃癌治疗指南采纳，强调对低转移负荷患者实施局部根治性治疗的必要性，但尚未针对可切除之外的其他GCLM亚型制定分层治疗路径