上颌窦癌诊疗中国指南（2026 版）

上颌窦癌诊疗中国指南（2026版）上颌窦癌作为头颈部较为少见的恶性肿瘤，其解剖位置隐蔽，早期诊断困难，且毗邻眼眶、颅底等重要结构，治疗极具挑战性。随着医疗技术的进步，特别是内镜外科技术、精准放疗以及免疫治疗的发展，上颌窦癌的诊疗理念在过去几年发生了显著变化。为了进一步规范我国临床医师的诊疗行为，提高患者生存率及生活质量，特制定本指南。本指南基于循证医学证据，结合中国临床实践现状，对上颌窦癌的流行病学、病理、诊断、治疗及随访等进行全面阐述。一、流行病学与病因学上颌窦癌在头颈部恶性肿瘤中占比约为1%~3%，但在鼻腔鼻窦恶性肿瘤中最为常见，约占40%~60%。发病年龄多在40~60岁之间，男性发病率显著高于女性，男女比例约为2:1至3:1。目前确切的病因尚不明确，但多项研究表明其发生与多种因素相关。长期的烟草使用被认为是重要的致病因素，吸烟者患病风险显著高于非吸烟者。此外，职业暴露因素也不容忽视，长期接触木屑、镍化合物、铬、异氰酸酯、甲醛等工业粉尘或化学物质的人群，发病率明显升高。近年来，人乳头瘤病毒（HPV）感染与上颌窦鳞状细胞癌的相关性也受到广泛关注，虽然其关联性不如口咽癌密切，但在部分特定亚型的肿瘤中可能发挥致癌作用。慢性鼻窦炎、内翻性乳头状瘤等良性病变的长期存在，也被视为潜在的癌前病变或协同致病因素。二、病理学与分子特征上颌窦癌的病理类型复杂多样，其中以鳞状细胞癌最为常见，约占60%~80%。其次为腺癌（包括腺样囊性癌、涎腺型导管癌等），此外还有未分化癌、黑色素瘤、嗅神经母细胞瘤以及淋巴瘤等。不同病理类型的生物学行为差异巨大，对治疗的反应及预后也各不相同。鳞状细胞癌通常表现为局部侵袭性强，易发生颈部淋巴结转移，晚期易侵犯眼眶和颅底。腺样囊性癌则具有独特的生物学特性，虽生长缓慢，但极易沿神经周围扩散，远处转移（尤其是肺转移）发生率高，预后较差。随着分子病理学的发展，针对上颌窦癌的分子靶点研究日益深入。部分鳞状细胞癌中可检测到EGFR、PIK3CA等基因的突变或扩增；腺样囊性癌中常见MYB-NFIB融合基因。这些分子特征的发现为晚期患者的靶向治疗提供了理论依据。免疫微环境方面，PD-L1在部分上颌窦癌中呈高表达，提示免疫检查点抑制剂可能在这一领域具有潜在应用价值。三、临床表现与诊断由于上颌窦解剖空间宽大，早期肿瘤往往局限于窦腔内，无明显症状，或仅表现为非特异性的鼻塞、流涕（常为血性）、面部麻木感等，导致患者就诊时多已处于中晚期。随着肿瘤进展，症状逐渐加重并出现特异性表现。当肿瘤破坏窦壁向不同方向侵犯时，会出现相应的临床表现。侵犯内侧壁至鼻腔，导致进行性鼻塞、鼻衄；侵犯上壁（眼眶底），出现眼球突出、复视、视力下降及眼部疼痛；侵犯下壁（牙槽突），引起牙齿松动、疼痛、牙龈肿胀或颞部疼痛；侵犯前壁（面部），表现为面部肿胀、颊部包块；侵犯后壁及侧壁，可侵犯翼腭窝和颞下窝，导致张口困难、顽固性头痛（常为三叉神经第2、3支分布区）。晚期患者常伴有恶病质、严重鼻出血、颈部淋巴结肿大等。3.1体格检查应进行全面细致的耳鼻喉科及头颈部专科检查。前鼻镜检查和鼻内镜检查是发现肿瘤、评估肿瘤范围及取材活检的关键手段。检查时需注意肿瘤的部位、大小、色泽、表面是否溃烂、出血以及与周围结构的关系。触诊可评估牙槽突硬度、颊部是否饱满、颈部是否有肿大淋巴结。眼部检查包括眼球运动、视力、眼底检查等，以评估眼眶受累情况。3.2影像学检查影像学检查对于肿瘤的分期、手术方案制定及放疗靶区勾画至关重要。1.CT检查：CT是评估骨结构破坏的首选方法。高分辨率CT能清晰显示上颌窦各壁的骨质吸收、破坏情况，判断肿瘤是否侵犯眼眶壁、翼板、颅底等。增强扫描有助于区分肿瘤与阻塞性炎症，并显示肿瘤的血供情况。2.MRI检查：MRI软组织分辨率优于CT，能更准确地判断肿瘤在软组织内的浸润范围，特别是对于区分肿瘤与眶内脂肪、脑实质、颞下窝肌肉以及神经周围侵犯具有重要价值。MRI也是评估颅底受累及脑膜侵犯的最佳影像学手段。建议采用平扫加增强扫描，并包括脂肪抑制序列。3.PET-CT检查：主要用于评估全身远处转移情况及监测复发。对于T3-T4期患者或病理类型为腺样囊性癌、黑色素瘤等高转移风险者，建议治疗前行PET-CT检查以排除隐匿性转移灶。3.3活检病理活检是确诊上颌窦癌的金标准。对于鼻腔或上颌窦自然口可见的肿瘤，可在鼻内镜下直接钳取活检。对于肿瘤位置较深或未突破窦壁者，可在CT或内镜引导下行上颌窦穿刺活检或犬齿窝开窗活检。活检时应尽量获取足够的组织样本，并注意避免大出血，必要时需在控制性降压麻醉下进行。活检后应常规进行压迫止血。四、分期系统本指南采用AJCC/UICC第8版TNM分期系统，该系统对T分期的定义更为细致，更好地反映了肿瘤的局部侵犯范围与预后的关系。以下为上颌窦癌的TNM分期定义表：分期定义描述T1肿瘤局限于上颌窦黏膜，无骨质侵蚀或破坏T2肿瘤导致骨质破坏（除后壁和翼板外）或侵犯翼腭窝/硬腭，未侵犯眼眶底T3肿瘤侵犯以下任一部位：眼眶底、上颌窦后壁、翼板、筛窦T4a肿瘤侵犯以下任一部位：眶内容物前部、颊部皮肤、翼腭窝深部、颞下窝、筛板、蝶窦或额窦T4b肿瘤侵犯以下任一部位：眶尖、硬脑膜、脑组织、中颅窝、鼻咽、斜坡或侵犯第1、2、3对脑神经N0无区域性淋巴结转移N1同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cmN2同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm但≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm；或双侧/对侧淋巴结转移，最大径≤6cmN3转移淋巴结最大径>6cmM0无远处转移M1有远处转移五、综合治疗原则上颌窦癌的治疗需要多学科团队（MDT）协作，团队成员应包括耳鼻咽喉头颈外科医师、放射肿瘤科医师、肿瘤内科医师、影像科医师、病理科医师、整形重建外科医师及口腔科医师等。治疗策略的制定应基于肿瘤的分期、病理类型、患者的一般状况及意愿。5.1治疗策略概览对于早期病变（T1-T2，N0），单纯手术或单纯根治性放疗均可获得较好的局部控制率，但考虑到手术可提供确切的病理分期，目前倾向于首选手术治疗。对于局部晚期病变（T3-T4a，N0-N1），推荐采用手术联合术后放疗的综合治疗模式。若手术切缘阳性或存在高危病理特征（如神经周围侵犯、淋巴结包膜外侵犯），应加用术后同步放化疗。对于不可切除的T4b期肿瘤或因医学原因无法手术的患者，根治性同步放化疗或诱导化疗联合放疗是主要选择。5.2手术治疗手术是上颌窦癌治疗的基石。手术目标是在保证安全切缘的前提下，尽可能彻底切除肿瘤，同时保留功能及外观。随着内镜技术的发展，经鼻内镜扩大入路手术已成为部分早期及选择性局部晚期肿瘤的重要治疗手段。1.手术入路选择：经鼻内镜手术：适用于T1-T2期肿瘤，以及部分T3-T4a期肿瘤（主要侵犯鼻腔、筛窦、眶底内侧等，且未广泛侵犯面部皮肤或需大范围眶内容物切除者）。该入路具有面部无瘢痕、视野清晰、康复快等优点。开放手术：包括传统的上颌骨部分切除术或全切除术。对于侵犯面部皮肤、颞下窝、广泛侵犯眼眶或需要大型皮瓣修复的晚期肿瘤，仍需采用Caldwell-Luc进路、面中部掀翻进路或Weber-Ferguson进路等。联合入路：对于复杂病例，常需结合内镜与开放入路，以实现彻底切除。2.眼眶的处理：眼眶受累的处理一直存在争议。若仅为眶底骨壁受压或局限性骨质破坏而眶骨膜完整，可保留眶内容物，术后补充放疗。若肿瘤侵犯眶内软组织但未侵犯眼肌或眼球，可尝试行眶内容物刮除术。若肿瘤已侵犯眼球、眼外肌或视神经，则需行眶内容物剜除术。3.颈部处理：上颌窦癌的颈部淋巴结转移率相对较低（约10%~20%），且以隐匿性转移为主。对于临床颈部阴性（cN0）的T3-T4期鳞状细胞癌或病理类型为高度恶性者，建议行选择性颈淋巴清扫术（通常为II、III区）。对于临床颈部阳性（cN+）的患者，应行治疗性颈淋巴清扫术。4.缺损修复与重建：上颌窦切除后常遗留大面积颅面缺损，导致功能（咀嚼、吞咽、言语）和外观障碍。修复重建应根据缺损范围分级选择。小型缺损可利用局部瓣或游离移植组织封闭；大型上颌骨缺损通常需要游离组织瓣移植，如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣或腹直肌肌皮瓣等，以恢复咬合支持及面部轮廓。对于需要眶内容物修复者，可结合植入钛网进行眶底重建。5.3放射治疗放疗是上颌窦癌综合治疗的重要组成部分，包括术后放疗（PORT）和根治性放疗。1.术后放疗：适应症包括T3-T4期肿瘤、切缘阳性或接近切缘、神经周围侵犯、淋巴结转移、淋巴结包膜外侵犯等。通常在术后4~6周，伤口愈合后开始。推荐剂量为60~66Gy，对于高危区域（如切缘阳性区）可推量至66~70Gy。2.根治性放疗：适用于不可切除的晚期肿瘤、拒绝手术的患者或作为手术的替代治疗（针对早期病例）。处方剂量通常为70~74Gy，分33~35次照射。3.放疗技术：强烈推荐采用调强放疗（IMRT）或容积旋转调强放疗（VMAT）。这些技术能够精确塑造高剂量区与肿瘤靶区（GTV、CTV、PTV）形状一致，最大限度地避开周围的关键危及器官（如视神经、视交叉、视网膜、晶状体、脑干、脊髓等），从而降低放疗并发症。质子重离子治疗因其优越的物理剂量分布（Bragg峰），在减少正常组织受量方面具有显著优势，对于复发/再放疗或紧邻视神经的病例具有特殊价值。4.靶区勾画原则：GTV（肿瘤靶区）：根据影像学（增强CT和MRI）显示的肿瘤范围勾画。CTV（临床靶区）：包括GTV及亚临床病灶范围。通常需涵盖整个上颌窦腔、受侵犯的鼻道、筛窦、翼腭窝等。对于术后放疗，CTV应包括术前瘤床及高风险引流区。PTV（计划靶区）：在CTV基础上外放3~5mm，考虑摆位误差。5.4药物治疗化疗在上颌窦癌治疗中主要起辅助或姑息作用。1.同步放化疗：对于具有高危复发因素（如切缘阳性、淋巴结包膜外侵犯）的术后患者，或不可切除的局部晚期患者，推荐在放疗期间同步给予化疗。常用方案为单药顺铂（100mg/m²，每3周一次，或40mg/m²每周一次）或联合卡铂。2.诱导化疗：对于局部晚期、肿瘤负荷巨大或边界不清的病例，诱导化疗可使肿瘤缩小，提高手术切除率或放疗敏感性。常用方案为TPF（多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶）。3.姑息化疗与靶向治疗：对于复发或远处转移的晚期患者，应以全身治疗为主。化疗方案多参考头颈部鳞癌的方案，如顺铂联合5-氟尿嘧啶或联合紫杉醇类药物。对于分子检测发现特定靶点突变的患者，可考虑相应的靶向药物。例如，对于NTRK融合阳性的患者，可使用拉罗替尼或恩曲替尼。免疫治疗（PD-1/PD-L1抑制剂）在复发转移性头颈部鳞癌中显示出良好疗效，对于上颌窦鳞癌患者，尤其是PD-L1高表达或肿瘤突变负荷（TMB）高者，可考虑在二线及以后线治疗中使用。六、常见并发症的处理上颌窦癌治疗过程中及治疗后可能出现多种并发症，需积极预防并及时处理。1.术中及术后近期并发症：包括大出血、脑脊液鼻漏、眼部损伤（视力丧失、复视）、切口感染或皮瓣坏死。术中精细操作及彻底止血是预防关键；一旦发生脑脊液漏，可尝试保守治疗或手术修补。2.放疗并发症：口腔黏膜炎：表现为口腔及咽部黏膜充血、糜烂、疼痛。治疗以口腔清洁、止痛及营养支持为主。放射性骨坏死（ORN）：尤其是上颌骨坏死，发生率相对较低但处理困难。预防措施包括放疗前口腔洁治、拔除龋齿。治疗包括高压氧舱、抗生素及手术清创。眼部并发症：如放射性视网膜病变、视神经病变，可导致视力下降甚至失明。精确放疗技术是主要预防手段。口干症：唾液腺受损所致，目前尚无特效疗法，以对症缓解为主。3.远期功能障碍：包括张口受限、吞咽困难、言语不清、面部畸形等。需术后早期进行康复训练，必要时行二期整形修复。七、随访与复发监测上颌窦癌具有较高的局部复发率和远处转移率，因此长期、规律的随访至关重要。随访应包括详细的病史询问、体格检查（特别是鼻内镜检查）及必要的影像学检查。7.1随访频率术后2年内：每1~3个月复查一次。术后3~5年：每3~6个月复查一次。术后5年以上：每6~12个月复查一次。7.2随访内容1.临床检查：重点检查原发部位、颈部淋巴结及手术区域皮瓣情况。鼻内镜检查是发现局部复发的最有效手段，可发现深部隐蔽的早期复发灶。2.影像学检查：建议术后6个月行基线CT或MRI检查。随后若临床怀疑复发，应立即行影像学检查。对于无症状患者，可每年行一次CT或MRI检查。对于高危病理类型（如腺样囊性癌、黑色素瘤），建议每年行一次胸部CT或PET-CT以排除远处转移。3.功能评估与康复：评估患者的咀嚼、吞咽、言语功能及心理状态，指导义齿修复及心理干预。7.3复发的处理对于局部复发的病例，若既往未接受过放疗，可考虑行根治性放疗或手术联合放疗。若既往已接受过足量放疗，复发后的治疗极具挑战性。孤立的、可切除的复发灶可考虑挽救性手术（常需联合游离组织瓣修复），但需权衡手术并发症与获益。对于不可切除的复发或远处转移，推荐参加临床试验、姑息化疗、靶向治疗或免疫治疗。八、特殊类型上颌窦癌的诊疗要点8.1上颌窦腺样囊性癌腺样囊性癌（ACC）具有独特的临床