医学26年：脊髓电刺激临床应用 查房课件

1脊髓电刺激的基础认知与发展沿革演讲人2026-05-05脊髓电刺激的基础认知与发展沿革01术中操作要点与围术期管理规范02脊髓电刺激的临床适应证与术前评估规范03常见并发症处理与长期随访管理04目录医学26年：脊髓电刺激临床应用查房课件各位住院医师、主治医师，今天我们进行慢性疼痛亚专业的教学查房，主题是脊髓电刺激的临床应用。我从医26年，从当年跟着导师学习这项技术、参与第一例手术开始，亲眼见证了脊髓电刺激（SpinalCordStimulation,SCS）在国内从罕见的探索性技术，发展成为慢性顽固性疼痛的一线推荐疗法，这一路积累了不少临床经验，也踩过不少坑，今天就结合我的临床经历，从基础到临床系统梳理这项技术的规范应用。接下来我们按照基础认知、适应证选择、围术期操作、并发症管理的顺序逐层展开。01脊髓电刺激的基础认知与发展沿革ONE1核心作用机制最早我们认识SCS是基于Melzack和Wall提出的闸门控制学说：脊髓背角粗触觉纤维的传入兴奋，可以关闭痛觉传导的“闸门”，抑制痛觉信号向中枢上传。我刚入行的时候只记住了这一个核心机制，随着这些年研究进展，我们对SCS的作用有了更全面的认识：除了闸门调控，SCS还可以抑制脊髓背角神经元的过度兴奋，改善痛觉中枢敏化；调节交感神经张力，改善病变区域的微循环；还可以调节脊髓内抑制性神经递质释放，阻断痛觉信号的异常传导通路。不同的刺激模式作用机制也有差异，比如目前临床常用的10kHz高频SCS不需要诱发异感，就是通过抑制背根神经节的异常放电起效，这是最近十年SCS技术最重要的进展之一。2我亲历的SCS国内发展历程我1997年参加工作，2000年第一次参与SCS手术，当时国内只有北京、上海的3-2家顶尖中心开展，整个华北地区一年也就不到5例手术，用的还是第一代不可充电的平板电极，脉冲发生器体积大，参数调整全靠手动，病人往往要坐十几个小时火车过来调参。最近十年，国产SCS设备陆续获批上市，可充电技术、远程程控、闭环自动刺激逐步普及，我们中心现在每年就能完成近百例SCS植入手术，越来越多的顽固性疼痛病人不用再辗转外出就医，这二十多年技术普及和进步的速度，我作为亲历者感触真的很深。3SCS设备的基本构成与临床特点3.1电极系统目前临床常用的分为经皮穿刺电极和外科植入电极两类：经皮穿刺电极直径细，可以通过局麻穿刺植入，创伤小，既适合术前筛选测试，也可直接永久植入；外科极板电极需要切开硬膜外放置，覆盖范围更大，固定更牢固，适合需要大范围刺激、或者经皮电极固定困难的病人。3SCS设备的基本构成与临床特点3.2脉冲发生器按照供电模式分为不可充电型和可充电型：不可充电型体积小，不需要病人日常维护，寿命一般5-8年，适合70岁以上的高龄患者；可充电型体积略大，需要病人每周充电1-2次，寿命可以达到10-15年，更适合65岁以下的年轻患者。最近几年上市的闭环SCS可以自动检测脊髓背根神经节的异常电位，自动调整刺激参数，比传统的开环刺激更精准，对痛觉波动大的病人效果更好。梳理完基础内容，我们接下来进入临床最核心的环节——哪些病人适合做SCS，怎么规范把握适应证，这是决定SCS疗效的第一道关口。02脊髓电刺激的临床适应证与术前评估规范ONE1指南推荐的成熟适应证结合我26年的临床经验，目前疗效最确切的适应证主要有以下几类：1指南推荐的成熟适应证1.1腰椎术后疼痛综合征（FBSS）这是SCS最早获批的经典适应证，大概有10%-20%的腰椎术后病人会残留顽固性下肢痛或者腰背痛，药物、理疗、再次手术效果都不好，SCS对这类病人的远期有效率可以达到60%-70%。我2013年接诊过一例47岁的男性病人，腰椎间盘突出术后残留左下肢放射痛，NRS评分8分，吃了三年加巴喷丁、阿片类药物，效果越来越差，还出现了便秘、嗜睡等药物不良反应，后来做了SCS，测试期NRS就降到2分，永久植入后现在已经10年了，病人正常工作生活，只需要偶尔吃少量止痛药，效果非常稳定。1指南推荐的成熟适应证1.2复杂性区域疼痛综合征（CRPS）CRPS1型和2型都是常规治疗效果差的疾病，SCS是指南推荐的二线治疗，这里我要强调早期干预的重要性：我2018年接诊过一例22岁的女大学生，右手外伤后出现CRPS，肿胀疼痛不能触碰，NRS评分7分，手已经出现轻度肌肉萎缩，药物治疗半年无效，我们给她做了SCS，术后三个月疼痛明显缓解，肿胀消退，现在已经毕业正常工作了。如果等到肢体出现不可逆萎缩再做SCS，效果就会差很多。2.1.3顽固性带状疱疹后遗神经痛（PHN）与糖尿病周围神经病理性疼痛（DPN）对于累及范围大、药物治疗无效的PHN，以及DPN导致的下肢顽固性疼痛，SCS的有效率可以达到50%-60%，比传统的神经毁损治疗远期效果更好，也不会破坏正常神经功能。1指南推荐的成熟适应证1.4脊髓损伤后中枢性疼痛这类疼痛是临床出了名的难治，SCS虽然很难完全消除疼痛，但是可以让一半以上的病人疼痛减轻50%以上，明显改善睡眠和生活质量，已经成为这类病人的重要治疗选择。1指南推荐的成熟适应证1.5拓展适应证目前已经有初步循证医学证据的还包括慢性顽固性心绞痛、下肢缺血性静息痛，国内也有中心探索SCS用于意识障碍促醒、痉挛状态的治疗，这些还需要更多的临床数据积累，目前不作为常规推荐。2禁忌证的把握2.1绝对禁忌证严重凝血功能障碍无法纠正、全身或植入部位活动性感染、严重认知功能障碍或未控制的重性精神疾病无法配合术前测试和术后程控、存在明确椎管内占位性病变需要首先手术处理。2禁忌证的把握2.2相对禁忌证未控制的严重焦虑抑郁、阿片类药物依赖未戒断、一般状态差无法耐受手术、妊娠。我早年遇到过一例病人，术前没有常规做心理评估，漏诊了中度焦虑抑郁，术后疼痛虽然降到NRS3分，病人还是始终不满意，后来经过心理干预半年，才逐步认可疗效，所以现在我们把心理评估作为术前常规，必须把情绪问题控制稳定之后再考虑手术，这点非常重要。3规范的术前评估流程3.1疼痛学基线评估必须记录NRS疼痛评分、疼痛范围、ODI功能障碍评分、睡眠质量评分、既往完整治疗史，作为术后疗效对比的基础。3规范的术前评估流程3.2影像学评估常规做脊柱核磁或CT，明确硬膜外腔有没有粘连、畸形、占位，排除穿刺禁忌，明确穿刺路径。3规范的术前评估流程3.3心理学评估常规完成GAD-7焦虑量表、PHQ-9抑郁量表，存在明显异常的，先转到心理科干预，评估合格后再安排手术。3规范的术前评估流程3.4术前筛选测试我们常规放置1-2根经皮电极做测试，观察3-7天，NRS评分下降≥50%、病人主观满意，再安排永久脉冲发生器植入，这样可以把永久植入的无效风险降到10%以下，我个人不推荐不经筛选直接永久植入，这会增加不必要的医疗风险。做好术前评估和病人选择，接下来就是手术操作和围术期管理，这是保证疗效的第二个关键环节，我结合这些年的操作经验，把核心要点梳理给大家。03术中操作要点与围术期管理规范ONE1穿刺入路与定位1.1体位与入路选择常规采用俯卧位，腹部垫高减少腰椎前凸，方便穿刺进针。根据疼痛的节段选择入路：下肢疼痛一般选择L2-L3间隙穿刺，电极头端放到T10-T12节段的硬膜外腔后壁；胸腹部疼痛选择T8-T10间隙穿刺，电极头端放到T2-T8节段；颈肩上肢疼痛选择C6-C7间隙或者T1-T2间隙穿刺，电极头端放到C4-C7节段。1穿刺入路与定位1.2穿刺操作要点穿刺过程中要全程透视，正位看穿刺针在中线旁开0.5-1cm，侧位看穿刺针到位硬膜外腔后壁，我自己的经验是进针要慢，多次透视确认，避免损伤硬膜和脊髓，我们开展这么多年，没有出现过严重的脊髓损伤并发症，核心就是操作轻柔、透视到位，不要怕多透几次。2电极放置与固定2.1电极位置的核心原则刺激范围要完全覆盖病人的疼痛区域，正位下电极要放在疼痛节段的同侧旁开中线，不要跨越中线太多，否则会刺激到对侧，引起不必要的异感。2电极放置与固定2.2电极固定经皮电极植入到位后，一定要用固定锚牢固固定在棘上韧带，我早年没有常规用固定锚的时候，电极移位的发生率大概有8%，常规用固定锚之后，发生率降到2%以下，这个小细节对降低术后并发症非常重要。3测试期的参数调整测试的时候我们首先从低频率低电压开始，逐步调整参数，让病人的异感完全覆盖疼痛区域，这是测试阳性的基础，如果异感覆盖不全，哪怕疼痛有所减轻，也要调整电极位置，不要凑活，凑活的结果往往是长期疗效不好。测试观察3-7天，符合NRS下降≥50%的标准，再安排二期永久植入。4围术期管理要点4.1术前管理术前1周停用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝抗血小板药物，需要抗凝的病人用低分子肝素桥接，术前半小时预防性使用抗生素，降低感染风险。4围术期管理要点4.2术后管理术后一周内要求病人避免剧烈翻身、弯腰、提重物，防止电极移位，穿刺点定期换药，观察有没有渗血、红肿。我刚做这项技术的时候，有个病人术后三天就下床弯腰提暖瓶，结果电极移位，不得不二次手术调整，所以现在我们术后都会反复跟病人强调活动限制，这个一定要交代清楚。4围术期管理要点4.3术后首次程控一般术后1-2周，局部水肿消退之后再做首次程控，早期因为水肿会影响电流传导，效果不稳定，不用急于调参，这也是我早年踩过的坑，现在大家不用再走这个弯路了。SCS不是做完手术就结束了，术后并发症的及时处理和长期随访管理，是保证长期疗效的重要环节，接下来我结合我们遇到的病例，讲讲常见问题的处理。04常见并发症处理与长期随访管理ONE1手术相关常见并发症及处理1.1电极移位是最常见的早期并发症，主要表现为原有疼痛复发、异感范围改变，轻度移位可以通过调整参数覆盖疼痛区域，不需要手术；重度移位参数调整无效的，需要二次手术重新放置固定电极。1手术相关常见并发症及处理1.2硬膜外血肿与脑脊液漏发生率不到1%，硬膜穿破导致的脑脊液漏，一般去枕平卧、补液一周就能自愈，很少需要特殊处理；硬膜外血肿主要表现为术后背痛加重、下肢肌力下降，一旦怀疑，要立即做脊柱核磁检查，明确后8小时内清除血肿，大部分病人预后良好，关键是早期发现早期处理。1手术相关常见并发症及处理1.3感染浅部穿刺点感染，通过换药、静脉用抗生素就能控制；深部感染累及脉冲发生器或者电极，必须完整取出整个装置，抗感染治疗6周后，再根据病人情况考虑是否二次植入，我们中心这么多年深部感染发生率不到1.5%，核心就是严格无菌操作、围术期预防性用抗生素。2刺激相关并发症及处理2.1异常异感比如刺激诱发不舒适的异感，或者异感不在疼痛区域，大部分通过参数调整就能纠正，少数是电极移位导致的，需要手术调整。2刺激相关并发症及处理2.2疗效减退术后早期有效，一段时间后疗效减退，首先排查是不是电极移位，其次看是不是疾病进展，大部分病人调整参数后可以恢复疗效，少数需要手术调整电极位置。2刺激相关并发症及处理2.3电池耗竭是最常见的远期并发症，不可充电电池一般5-8年耗竭，可充电电池10-15年耗竭，表现为刺激强度下降、疗效消失，更换脉冲发生器就可以解决，手术创伤很小，不用取出原有电极，风险很低。3长期随访管理规范3.1随访计划术后1个月、3个月、6个月各随访一次，一年后每年随访一次，病人出现疼痛复发或者异感异常，随时就诊。3长期随访管理规范3.2程控管理现在我们常规开展远程程控，外地病人不用奔波来医院，在家就能完成参数调整，大大方便了病人，也提高了随访依从性。3长期随访管理规范3.3合并用药管理SCS起效后，不要突然停用原有镇痛药物，要逐步减量，根据疼痛情况调整用药，部分病人可以完全停药，大部分病人需要小剂量维持，以达到最好的生活质量。今天我们从基础认知、适应证选择、操作管理、并发症处理四个层面，结合我26年的临床经历，系统梳理了脊髓电刺激的临床应用要点，最后我