成人重症患者人工气道湿化护理专家共识(2023版)

1例特重型颅脑损伤合并ARDS患者的护理查房一、查房目的1.掌握特重型颅脑损伤合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的专科护理要点，提升多系统功能监测与干预能力；2.梳理此类患者气道管理、颅内压调控与呼吸支持的协同护理策略；3.强化团队协作意识，优化危重症患者的整体护理流程，保障护理安全。二、病例介绍患者男性，48岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍6小时”于2024年5月12日急诊入院。入院时GCS评分5分（睁眼1分，语言1分，运动3分），双侧瞳孔不等大，左侧直径5mm、对光反射消失，右侧直径3mm、对光反射迟钝；呼吸急促，频率35次/分，血氧饱和度（SpO₂）82%（鼻导管吸氧5L/min），血气分析示PaO₂/FiO₂=180mmHg，胸部CT提示双肺弥漫性渗出性病变，结合急性起病、顽固性低氧血症表现，诊断为特重型颅脑损伤（左侧硬膜下血肿伴脑疝形成）、ARDS。入院后立即予急诊行“左侧颅内血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入ICU，予经口气管插管接呼吸机辅助通气（模式：SIMV+PSV，参数：FiO₂60%，PEEP8cmH₂O，潮气量450ml），同时予20%甘露醇125mlq6h脱水降颅压、头孢哌酮舒巴坦抗感染、奥美拉唑抑酸、肠内营养支持等治疗。三、护理评估（一）生理功能评估生命体征：术后第3天，体温38.5℃，脉搏112次/分，血压135/85mmHg，呼吸频率22次/分（呼吸机辅助），SpO₂96%；颅内压（ICP）监测值为18-22mmHg。神经系统：GCS评分7分（睁眼2分，语言2分，运动3分），左侧瞳孔直径4mm、对光反射迟钝，右侧瞳孔直径3mm、对光反射存在；右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力2级，肌张力增高。呼吸系统：呼吸机辅助通气中，气道峰压28cmH₂O，平台压22cmH₂O；双肺可闻及少量湿性啰音；血气分析示PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，PaO₂/FiO₂=230mmHg。循环系统：心率波动于105-120次/分，中心静脉压（CVP）8cmH₂O，四肢末梢温暖，毛细血管再充盈时间<2秒。消化系统：肠鸣音3次/分，胃残余量50-100ml/4h，未见消化道出血征象。泌尿系统：尿量1500-2000ml/24h，尿色清亮，肾功能指标正常。（二）心理社会评估患者呈嗜睡状态，无法表达自身感受；家属因病情危重、预后不确定出现焦虑、恐惧情绪，对治疗护理存在疑问，心理压力极大。（三）辅助检查评估血气分析：术后第3天PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，pH7.42，BE-1.2mmol/L；头颅CT：左侧去骨瓣减压术后改变，颅内血肿清除彻底，中线结构较术前回位；胸部CT：双肺渗出性病变较前吸收约30%；血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%；血生化：白蛋白32g/L，其余指标大致正常。四、护理问题气体交换受损：与ARDS导致的肺顺应性下降、肺弥漫性渗出有关；清理呼吸道无效：与意识障碍、气管插管、痰液黏稠有关；脑组织灌注不足：与颅内压增高、脑疝形成有关；有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、长期卧床、营养不良有关；营养失调：低于机体需要量，与意识障碍无法经口进食、高代谢状态有关；焦虑/恐惧（家属）：与患者病情危重、预后未知有关；潜在并发症：颅内感染、呼吸机相关性肺炎（VAP）、应激性溃疡、深静脉血栓形成。五、护理措施（一）气体交换受损的护理机械通气护理：遵医嘱维持SIMV+PSV模式，密切监测呼吸机参数（FiO₂、PEEP、潮气量、气道压力等），每4小时记录1次；根据血气分析结果及时调整参数，目标维持PaO₂/FiO₂≥200mmHg，PaCO₂维持在35-45mmHg；每日评估脱机指征，尝试间断脱机训练，逐渐降低FiO₂和支持力度。呼吸功能监测：持续监测SpO₂、血气分析，每6小时复查血气分析1次，观察患者呼吸频率、胸廓起伏、双肺呼吸音变化；注意观察有无呼吸困难、发绀、烦躁等缺氧征象，及时报告医师处理。体位管理：采取床头抬高30°-45°半卧位，利于膈肌下降，增加肺通气量；每2小时协助患者翻身1次，翻身时保持头颈、躯干在同一轴线，避免颈部扭曲影响颅内压；必要时予俯卧位通气，改善肺氧合，俯卧位时专人守护，防止管路脱落。（二）清理呼吸道无效的护理气道湿化：采用呼吸机加温湿化罐，维持吸入气体温度32-35℃，湿度100%；每2小时向气道内滴入0.45%氯化钠溶液3-5ml，稀释痰液，防止痰液结痂。吸痰护理：严格遵循无菌操作原则，吸痰前给予100%纯氧吸入30秒，吸痰时间不超过15秒，负压控制在150-200mmHg；吸痰过程中密切观察患者心率、SpO₂、颅内压变化，若出现心率下降、SpO₂<90%或颅内压骤升，立即停止操作并给予纯氧吸入；每4小时评估痰液的量、颜色、性状，根据痰液情况调整吸痰频次。胸部物理治疗：每2小时协助患者翻身、拍背，采用空心掌从肺底由外向内、由下向上叩击，每次10-15分钟；必要时予振动排痰仪辅助排痰，促进痰液排出。（三）脑组织灌注不足的护理颅内压监测与管理：持续监测颅内压，每1小时记录1次，维持颅内压<20mmHg；遵医嘱按时输注20%甘露醇，输注时间控制在15-30分钟内，观察脱水效果（如尿量、颅内压变化）；避免引起颅内压增高的诱因，如剧烈咳嗽、烦躁、便秘等，必要时予镇静剂（如丙泊酚）、缓泻剂（如乳果糖）。体位护理：床头抬高15°-30°，利于颅内静脉回流；避免头颈部过度扭曲、受压，保持颈部中立位；翻身时动作轻柔，避免剧烈搬动患者头部。脑灌注压（CPP）维持：监测平均动脉压（MAP），维持CPP在60-70mmHg；若MAP降低，遵医嘱使用升压药（如去甲肾上腺素），避免血压波动过大影响脑组织灌注。（四）皮肤完整性受损的预防护理压疮预防：使用气垫床，每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；保持皮肤清洁干燥，每日温水擦拭皮肤2次，及时清理汗液、尿液等分泌物；骨隆突处（如骶尾部、足跟、肩胛骨）予减压贴保护，减少局部压力。营养支持：遵医嘱予肠内营养支持，初始予流质饮食（如能全力），从20ml/h开始逐渐增加至100ml/h，每日评估胃残余量，若残余量>200ml，暂停输注并报告医师；定期监测白蛋白水平，若白蛋白<35g/L，遵医嘱补充白蛋白，改善营养状况。（五）营养失调的护理肠内营养护理：术后24小时内开始予肠内营养支持，选择鼻胃管途径，输注前确认胃管在位通畅；营养液温度维持在38-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道；采用持续泵入方式，根据患者耐受情况逐渐增加输注速度和剂量，目标达到每日热量摄入30-35kcal/kg体重。营养状况监测：每日记录患者进食量、体重，每周监测血常规、血生化（白蛋白、血红蛋白等），评估营养状况；若患者出现腹胀、腹泻等胃肠道不耐受症状，及时调整营养液种类、速度或剂量，必要时暂停肠内营养，改为肠外营养支持。（六）家属心理护理沟通交流：每日定时与家属沟通，向其介绍患者病情变化、治疗进展、护理措施及预后情况，使用通俗易懂的语言解答家属疑问，减轻其焦虑情绪；主动倾听家属的担忧和需求，给予情感支持。健康指导：向家属讲解特重型颅脑损伤合并ARDS的相关知识、护理注意事项（如探视制度、手部卫生等），指导家属参与部分护理操作（如协助患者被动活动肢体），增强家属的信任感和参与感。（七）潜在并发症的预防与护理颅内感染预防：严格执行无菌操作，保持头部引流管通畅，引流袋位置低于外耳道水平，避免逆行感染；观察引流液的量、颜色、性状，若出现引流液浑浊、体温升高、白细胞计数增高等感染征象，及时报告医师处理；遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效。VAP预防：采取床头抬高30°-45°半卧位，每日评估脱机指征，尽早脱机拔管；严格执行手卫生，吸痰时遵循无菌操作原则；定期更换呼吸机管路（每周1次，污染时及时更换），倾倒冷凝水时避免反流至湿化罐；遵医嘱使用口腔护理液（如氯己定）进行口腔护理，每日2次，减少口腔细菌定植。应激性溃疡预防：遵医嘱予奥美拉唑抑酸治疗，观察患者有无呕血、黑便等消化道出血征象，定期监测大便潜血试验；若出现消化道出血，遵医嘱予止血药、输血等治疗，调整饮食或暂停肠内营养。深静脉血栓预防：每日协助患者进行被动肢体活动（如踝关节屈伸、膝关节屈伸等），每次10-15分钟，每日2次；遵医嘱予低分子肝素钙皮下注射，预防深静脉血栓形成；观察患者肢体有无肿胀、疼痛、皮肤温度变化等征象，定期监测D-二聚体水平。六、护理效果评价患者呼吸功能改善：术后第7天，成功脱机拔管，SpO₂维持在95%以上，PaO₂/FiO₂=320mmHg，胸部CT提示双肺渗出性病变基本吸收；颅内压控制稳定：术后第7天，颅内压维持在12-18mmHg，GCS评分提高至9分，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力3级；皮肤完整性良好：住院期间未发生压疮；营养状况改善：白蛋白水平升至35g/L，体重无明显下降；家属情绪稳定：能够理解病情，积极配合治疗护理，焦虑情绪明显减轻；未发生颅内感染、VAP、应激性溃疡、深静脉血栓等并发症。七、讨论与总结特重型颅脑损伤合并ARDS患者病情凶险、变化快，涉及神经系统、呼吸系统等多系统功能障碍，护理难度大。本次护理查房中，通过全面的护理评估，明确了患者的主要护理问题，并采取针对性的护理措施，取得了较好的护理效果。此类患者的护理重点包括：1.气道管理与呼吸支持：维持机械通气参数稳定，加强气道湿化、吸痰护理，预防VAP，改善肺氧合；2.颅内压调控与脑组织灌注：密切监测颅内压，采取体位管