劳动人事调解委托协议书样本

劳动人事调解委托协议书样本委托方（甲方）：名称/姓名：[请填写单位全称或个人姓名]法定代表人/主要负责人：[如为单位，填写此项]职务：[如为单位，填写此项]统一社会信用代码/身份证号码：[请填写]联系地址：[请填写]联系电话：[请填写]受托方（乙方）：名称：[劳动人事争议调解组织全称，例如：XX公司劳动争议调解委员会/XX街道劳动人事争议调解中心]法定代表人/负责人：[填写此项]职务：[填写此项]联系地址：[请填写]联系电话：[请填写]鉴于甲方与[对方当事人名称/姓名，例如：XX公司/张三]（以下简称“争议相对方”）因发生劳动人事争议（以下简称“本案”），为妥善解决纠纷，甲方自愿委托乙方进行调解，乙方同意接受甲方的委托。根据相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守：一、委托事项1.甲方就其与争议相对方之间因[简述争议事由，例如：解除劳动合同经济补偿、未签订书面劳动合同二倍工资差额、工伤待遇、工资支付等]所发生的劳动人事争议，委托乙方作为调解机构，协助甲方与争议相对方进行调解。2.乙方接受甲方委托，指派[调解员姓名，可注明“或乙方指定的其他调解员”]担任本案的调解员，依法、公正、及时地组织双方当事人进行调解。二、委托权限1.乙方在本协议约定范围内，代表甲方（或协助甲方）与争议相对方进行沟通、协商，陈述事实、理由，提出调解方案。2.乙方有权根据调解需要，要求甲方提供与本案相关的证据材料，并对甲方进行必要的询问。3.未经甲方明确书面同意，乙方不得代为作出实质性的权利处分决定（如接受或放弃某项具体诉求、同意特定的赔偿金额等）。调解过程中涉及对甲方权利义务有重大影响的事项，乙方应及时与甲方沟通并取得甲方确认。4.若双方当事人达成调解一致，乙方可根据双方意愿，协助制作《调解协议书》，并由甲方及争议相对方签字或盖章确认。三、双方的权利与义务（一）甲方的权利与义务1.有权向乙方了解调解进展情况，并对乙方的调解工作提出合理建议。2.应当向乙方如实陈述案件事实，提供与本案相关的真实、合法、有效的证据材料，并对所提供材料的真实性负责。3.应当按照乙方的要求，按时参加调解活动，遵守调解纪律。如有特殊情况不能按时参加，应提前通知乙方并说明理由，经乙方同意后方可延期。4.应当积极配合乙方的调解工作，尊重调解员的劳动，遵守调解程序。5.应按本协议约定或相关规定，承担相应的调解费用（如适用，可在此处约定具体金额或计费方式，例如：本调解为免费服务/甲方应向乙方支付调解服务费人民币[]元，于本协议签订之日起[]日内支付）。（二）乙方的权利与义务1.有权要求甲方提供与本案相关的证据材料，并对甲方陈述的事实进行核实。2.应当指定符合资质的调解员负责本案的调解工作，并将调解员信息告知甲方。3.应当本着客观、公正、中立的原则，勤勉尽责地履行调解职责，积极促成双方当事人达成和解。4.应当为甲方保守在调解过程中知悉的商业秘密和个人隐私，但法律法规另有规定或为履行调解职责所必需的除外。5.应当在合理期限内组织调解，并及时向甲方反馈调解进展情况。6.有权依照相关规定或本协议约定，向甲方收取调解费用（如适用）。四、协议的生效与终止1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。2.出现下列情形之一的，本协议自动终止：（1）甲方与争议相对方经乙方调解达成一致，并签署《调解协议书》的；（2）调解期限届满（可约定具体期限，如自甲方提交完整材料之日起[]日内），双方未能达成调解协议的；（3）在调解过程中，甲方书面撤回调解申请的；（4）因甲方无正当理由拒不参加调解活动，或在调解活动中不遵守纪律、不配合调解工作，导致调解无法进行的；（5）因争议相对方原因导致调解无法进行的（此种情况下，甲方可选择是否继续支付已发生的合理费用，如有约定）；（6）法律法规规定的其他应当终止的情形。五、费用1.关于本次调解的费用，双方约定如下：[详细列明费用承担方式、金额、支付时间等，如：本次调解为公益性调解，甲方无需支付费用。/甲方应向乙方支付调解服务费人民币[]元（大写：[]），此费用在[]支付。]2.若因甲方原因导致调解提前终止（如撤回申请、不按时参加调解等），已支付的费用[是否退还，如何退还，或不予退还，双方可约定]。六、争议解决因本协议履行发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本协议未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议一式[肆]份，甲方执[贰]份，乙方执[贰]份，具有同等法律效力。3.甲方确认其在签署本协议前，已清楚了解本协议所有条款的含义及相应的法律后果，并自愿签署本协议。（以下无正文）委托方（甲方）：（签字或盖章）法定代表人/授权代表（签字）：日期：年月日受托方（乙方）：（盖章）法定代表人/负责人/授权代表（签字）：日期：年月日---重要提示：1.本协议为样本，仅供参考。具体条款内容需根据实际情况由双方协商确定。2.填写时请确保信息真实、准确、完整