2025年医院病历书写基本规范与质量控制培训试题及答案

2025年医院病历书写基本规范与质量控制培训试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每题只有1个正确答案）1.依据2025版《医院病历书写基本规范》，门急诊病历的保存期限为（）A.15年B.20年C.30年D.永久2.住院患者首次病程记录的法定完成时限为患者入院后（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.出院前4.急危重症患者抢救结束后，因故未能即时书写抢救记录的，应当在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时5.2025版规范要求，病情稳定的慢性病住院患者，病程记录至少多长时间更新1次（）A.2天B.3天C.5天D.7天6.出院记录的法定完成时限为患者出院后（）A.8小时B.12小时C.24小时D.72小时7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.3天B.1周C.2周D.1个月8.2025版病历质量等级划分标准中，丙级病历的得分阈值为（）A.<70分B.<75分C.<80分D.<85分9.电子病历具备与手写病历同等法律效力的核心条件是（）A.有医师电子签章B.系统有留痕功能C.采用符合《电子签名法》的可靠电子签名D.经院级质控审核10.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是（）A.用涂改液覆盖后重写B.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改日期并签署修改人全名C.直接涂黑原错字D.删除错字后直接重写11.主诉的书写要求一般不超过多少字，且能够导出第一诊断（）A.15字B.20字C.25字D.30字12.DRG/DIP付费场景下，病案首页主要诊断的核心选择原则是（）A.患者既往患有的最严重疾病B.本次住院导致医疗资源消耗最多、对健康危害最大、住院时间最长的疾病C.入院时的初步诊断D.出院时存在的所有疾病中最严重的疾病13.2025版规范要求，电子住院病历的归档时限为患者出院后（）A.24小时B.3个工作日C.5个工作日D.7个工作日14.下列哪项不属于住院病历入院记录的必填内容（）A.一般项目B.现病史C.专科情况D.家属既往病史15.无民事行为能力患者签署特殊检查知情同意书时，第一顺位签署人为（）A.患者所在单位负责人B.经治医师C.法定监护人D.科室主任16.下列哪种情况会直接判定为丙级病历（）A.病程记录延迟12小时完成B.遗漏首次病程记录C.主诉字数超过20字D.辅助检查未标注检查机构17.科室病历质量控制小组每月对在架及归档病历的自查覆盖率不得低于（）A.30%B.40%C.50%D.60%18.下列哪类病历资料患者及其授权委托人无权复制（）A.入院记录B.体温单C.病程记录D.检验报告19.外院辅助检查结果纳入本院病历的，不需要标注的内容是（）A.检查机构名称B.检查日期C.检查号D.外院检查医师姓名20.三级病历质量控制体系的第一责任层级是（）A.住院医师自我质控B.科室质控小组C.院级病案质控部门D.医保管理部门二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2025版《医院病历书写基本规范》明确的病历书写基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.美观、简洁2.门急诊病历的必填内容包括（）A.主诉B.现病史C.体格检查D.处理意见及医师签名3.下列关于病历书写时限的说法正确的有（）A.主任医师首次查房记录应当于患者入院后72小时内完成B.死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成C.术后首次病程记录应当于术后即刻完成D.接班记录应当于接班后24小时内完成4.DRG/DIP付费下，病案首页质控的核心要素包括（）A.主要诊断选择准确性B.主要手术操作选择准确性C.其他诊断（并发症/合并症）填报完整性D.疾病与手术操作编码准确性5.下列哪些文书属于法定知情同意书范畴（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查/特殊治疗同意书6.下列情况会直接判定为丙级病历的有（）A.伪造、篡改病历内容B.遗漏死亡病例讨论记录C.主要诊断选择错误导致医保基金拒付金额超过5万元D.缺少手术记录7.电子病历质量控制的核心节点包括（）A.书写时限监控B.内容完整性校验C.诊断与手术操作匹配性校验D.可靠电子签名有效性校验8.三级病历质量控制体系中，科室质控小组的核心职责包括（）A.每月开展科室病历质量自查，覆盖率≥50%B.对本科室病历质量问题进行反馈整改C.制定科室病历书写培训计划并落实D.负责全院病历质量等级评定9.患者本人申请复制病历资料时，需要提供的材料包括（）A.本人有效身份证明B.住院费用结算凭证C.医师出具的同意复制证明D.如委托他人代办，需提供代办人身份证明及授权委托书10.现病史的书写内容应当包括（）A.起病时间、诱因、主要症状特点B.发病后诊疗经过及疗效C.与本次发病相关的阴性症状D.发病以来饮食、睡眠、大小便等一般情况三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.实习医师、进修医师书写的病历无需带教医师审核签字即可生效。（）2.病历修改时应当确保原记录内容可辨，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原字迹。（）3.主要诊断可以选择本次住院未针对其开展诊疗行为的既往慢性疾病。（）4.因保护患者隐私需要，传染病患者的病史可以适当隐瞒不记录。（）5.常规手术的手术记录应当由术者在术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，术者签字确认。（）6.电子病历的普通图像签章与可靠电子签名具备同等法律效力。（）7.出院诊断应当涵盖本次住院期间发生的所有疾病，包括术后并发症、院内感染等。（）8.死亡病例讨论记录只需记录最终讨论结论，无需记录参会人员的个人发言内容。（）9.患者家属持本人身份证即可查阅、复制所有住院病历资料。（）10.院级病历质控部门每月应当对全院归档病历进行抽查，抽查覆盖率不低于10%。（）四、简答题（共2题，每题5分，共10分）1.简述2025版《医院病历书写基本规范》中主要诊断的选择原则。2.简述三级病历质量控制体系的构成及各层级核心职责。五、案例分析题（共1题，10分）患者男性，68岁，因“反复胸痛2年，加重2小时”于2025年3月10日入院，既往有高血压病史10年，2型糖尿病病史8年，规律服药控制。入院后行急诊冠脉造影提示前降支近段90%狭窄，随即行经皮冠状动脉支架植入术（PCI），术后患者出现肺部感染，予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗10天后好转，于2025年3月22日出院。经治医师书写的病案首页信息如下：主要诊断为高血压3级很高危，其他诊断为2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；手术操作仅填写冠状动脉造影术。请指出该病案存在的核心问题，并提出对应质控整改措施。一、单项选择题1.C解析：2025版规范将门急诊病历保存期限由15年调整为30年，住院病历永久保存。2.B解析：首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，由具备执业医师资格的经治医师书写。3.B解析：主治医师首次查房记录需在入院后48小时内完成，主任医师/副主任医师首次查房记录需在入院后72小时内完成。4.B解析：抢救记录补记时限为抢救结束后6小时，需注明“补记”字样及抢救结束时间。5.C解析：病危患者随时记录病程，病重患者至少每日记录1次，病情稳定患者至少每3天记录1次，稳定期慢性病患者至少每5天记录1次。6.C解析：出院记录、死亡记录均需在事件发生后24小时内完成。7.B解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，特殊病例（涉及纠纷、罕见病）需在24小时内完成。8.B解析：2025版病历质量等级划分：甲级≥90分，乙级75-89分，丙级<75分。9.C解析：只有符合《电子签名法》要求的可靠电子签名才具备与手写签名同等的法律效力，普通图像签章不具备法律效力。10.B解析：错字修改需采用双线划改，保留原记录可辨，注明修改日期及修改人签名，不得采用刮、涂、粘等方式。11.B解析：主诉一般不超过20字，需明确表述主要症状、持续时间，可直接导出第一诊断。12.B解析：DRG/DIP付费下主要诊断优先选择本次住院核心诊疗行为对应的疾病，即医疗资源消耗最多、健康危害最大、住院时间最长的疾病。13.A解析：电子住院病历需在出院后24小时内归档，纸质住院病历归档时限为出院后3个工作日。14.D解析：入院记录必填内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名，家属既往病史不属于必填内容。15.C解析：无民事行为能力/限制民事行为能力患者的知情同意书第一顺位签署人为法定监护人，其次为近亲属、授权委托人。16.B解析：遗漏核心病历文书（首次病程记录、手术记录、死亡记录等）直接判定为丙级病历，其余选项属于乙级病历扣分范畴。17.C解析：2025版规范要求科室每月病历自查覆盖率不得低于50%，手术病历、危重症病历覆盖率100%。18.C解析：患者及其授权委托人可复制的病历范围包括门急诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查/治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录，病程记录、死亡讨论记录等主观病历不可随意复制。19.D解析：外院辅助检查纳入本院病历需标注检查机构名称、检查日期、检查号，无需标注外院检查医师姓名。20.A解析：三级质控体系第一责任层级为住院医师自我质控，对本人书写的病历质量负直接责任。二、多项选择题1.ABC解析：病历书写基本原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，美观简洁不属于法定基本原则。2.ABCD解析：门急诊病历需包含主诉、现病史、体格检查、诊断、处理意见、医师签名，缺一不可。3.ABCD解析：以上时限要求均符合2025版规范规定。4.ABCD解析：以上四项均为DRG/DIP付费下病案首页质控的核心要素，直接影响分组准确性及医保结算结果。5.ABCD解析：以上四类均属于法定需患者/家属签署的知情同意书范畴。6.ABCD解析：以上情形均属于严重质量缺陷，直接判定为丙级病历。7.ABCD解析：以上均为电子病历质控的核心节点，需通过系统自动监控+人工复核双重落实。8.ABC解析：全院病历质量等级评定由院级质控部门负责，其余选项为科室质控小组职责。9.AD解析：患者本人申请复制病历需提供本人有效身份证明，委托他人代办的需额外提供代办人身份证明及授权委托书，无需提供费用结算凭证及医师同意证明。10.ABCD解析：以上均为现病史的必填内容。三、判断题1.×解析：实习、进修医师书写的病历需经带教执业医师审核签名后方可生效。2.√解析：符合病历修改的规范要求。3.×解析：主要诊断必须是本次住院针对其开展核心诊疗行为的疾病，未诊疗的既往疾病不得作为主要诊断。4.×解析：病历记录需客观真实，不得隐瞒传染病等特殊病史，涉及隐私的病历需严格控制查阅权限，不得随意泄露，但不得篡改记录内容。5.√解析：手术记录原则上由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，术者签字确认，需在术后24小时内完成。6.×解析：普通图像签章不具备法律效力，仅可靠电子签名与手写签名效力等同。7.√解析：出院诊断需全面涵盖本次住院期间的所有疾病，包括并发症、院内感染等。8.×解析：死亡病例讨论记录需如实记录所有参会人员的发言内容，不得仅记录结论。9.×解析：家属查阅复制病历需提供患者本人身份证明、家属身份证明及患者签署的授权委托书，或法定亲属关系证明。10.√解析：院级质控每月归档病历抽查覆盖率不低于10%，其中手术病历、危重症病历占比不低于70%。四、简答题1.主要诊断选择原则：（1）优先选择本次住院期间医疗资源消耗最多、对患者健康危害最大、导致住院时间最长的疾病作为主要诊断；（2）针对手术治疗的病例，优先选择与主要手术操作对应的疾病作为主要诊断；（3）多疾病同时就诊的，优先选择本次住院核心诊疗行为对应的疾病，未开展针对性诊疗的既往慢性疾病不得作为主要诊断；（4）急诊入院的病例，以急诊收治的疾病作为主要诊断；（5）存在院内并发症或术后并发症的，若并发症为本次住院主要诊疗对象，可选择并发症作为主要诊断；（6）需与DRG/DIP分组规则适配，不得选择兜底诊断作为主要诊断。2.三级质控体系构成及职责：（1）一级质控（住院医师自我质控）：为病历质量第一责任层级，核心职责为按照规范要求书写病历，主动核查书写时限、内容完整性、逻辑一致性，提交上级医师审核前完成自我整改，对本人书写的病历质量负直接责任；（2）二级质控（科室质控小组）：由科主任担任组长，科室质控员、高年资医师为成员，核心职责为每月开展科室病历自查，覆盖率≥50%，手术、危重症病历全覆盖，及时反馈质量问题并督促整改，每月开展科室病历书写培训，对本科室病历质量负管理责任；（3）三级质控（院级病案质控部门）：由病