2025年医院医保办岗招聘笔试题目（附答案）

2025年医院医保办岗招聘笔试题目（附答案）考试时长：120分钟满分：100分考试范围：医疗保障政策法规、医院医保经办实务、DRG/DIP付费管理、医保基金监管、门诊共济及异地就医政策一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据2024年修订发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构存在欺诈骗取医疗保障基金支出行为的，医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上6倍以下C.3倍以上8倍以下D.5倍以上10倍以下2.我国基本医疗保险保障范围严格执行三大目录，下列选项中不属于三大目录的是（）A.医保药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.健康管理服务目录3.DRG付费的核心付费单元是（）A.疾病诊断相关组B.病种分值C.床日付费标准D.单次诊疗项目4.按照国家门诊共济保障制度规定，职工医保个人账户资金可用于合规支出，但不得用于下列哪项消费（）A.参保人本人在定点药店购买医用耗材的个人负担费用B.参保人配偶在定点医疗机构就医的个人负担费用C.参保人父母缴纳城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分D.参保人在商业健身机构办理健身年卡的费用5.下列关于异地就医直接结算的说法，错误的是（）A.参保人员异地就医前需通过医保APP、线下经办窗口等渠道办理异地就医备案B.急诊抢救类异地就医无需备案可直接享受医保待遇C.异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则D.目前我国仅支持异地住院费用直接结算，门诊费用仍需回参保地手工报销6.医保医师存在下列哪项行为时，医保部门可暂停其医保服务资格3至12个月（）A.接诊时未核验参保人员身份凭证，造成医保基金损失的B.为参保人员开具超出病情需要的大处方，造成基金浪费的C.串通参保人员虚构诊疗项目套取医保基金的D.未按规定书写病历导致医保费用无法核实的7.DIP付费的核心计算依据是（）A.病种分值与点值B.病组权重与费率C.床日费用定额D.项目付费标准8.下列费用中，可以纳入医保基金支付范围的是（）A.参保人因交通事故受伤产生的医疗费用，应由肇事方承担的部分B.参保人因患阑尾炎在定点医疗机构住院产生的政策范围内费用C.参保人前往美国就医产生的外科手术费用D.参保人接种HPV疫苗产生的公共卫生服务类费用9.医院医保办的核心职能不包括下列哪项（）A.医保政策宣传培训B.医保费用审核与结算C.临床疾病诊疗方案制定D.医保基金风险防控10.按照医保处方管理规定，慢性病参保人员最长可开具（）的长期处方A.2周B.1个月C.3个月D.6个月11.医保智能监控系统无法直接预警下列哪类违规行为（）A.重复收费、超标准收费B.临床诊断与用药不符C.医务人员收受患者红包D.分解住院、挂床住院12.某职工医保参保人住院产生政策范围内费用12万元，统筹基金起付线为1500元，统筹基金支付比例为90%，本次住院统筹基金支付金额为（）A.106650元B.108000元C.118500元D.120000元13.下列关于定点医疗机构医保基金使用的说法，正确的是（）A.可以将不属于医保支付范围的费用串换为医保目录内项目结算B.可以根据参保人要求放宽医保目录药品的使用限制C.应当定期向社会公开医保基金使用相关费用信息D.可以向科室下达医保费用创收指标14.DRG付费下，医院获得的付费金额与下列哪项因素无直接关联（）A.病组权重B.医院级别系数C.患者实际住院产生的总费用D.年度DRG付费费率15.参保人员欺诈骗保情节严重的，将被纳入医保失信名单，联合惩戒期限为（）A.1年B.3年C.5年D.永久16.下列不属于门诊慢特病保障范围的是（）A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤放化疗D.急性上呼吸道感染17.医保经办机构与定点医疗机构签订的医保服务协议有效期一般为（）A.1年B.2年C.3年D.5年18.下列关于个人账户家庭共济的说法，正确的是（）A.参保人员的配偶可以使用其医保凭证享受统筹基金报销待遇B.共济使用范围仅限参保人员本人及其配偶、父母、子女C.个人账户资金可以用于支付家人的所有消费支出D.个人账户家庭共济需要提前将家属信息在医保部门备案19.医保飞行检查的牵头实施部门是（）A.卫生健康行政部门B.医疗保障行政部门C.市场监督管理部门D.纪检监察部门20.医院医保办处理参保人员医保咨询投诉的响应时限一般不超过（）A.1个工作日B.3个工作日C.5个工作日D.7个工作日二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.医疗保障基金监管的主要方式包括（）A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控E.举报投诉核查2.下列费用中，不得纳入医保基金支付范围的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.养生保健、体育健身消费3.DRG付费改革对医院管理的要求包括（）A.提高病案首页填写质量B.规范临床诊疗行为C.合理控制医疗费用D.减少不必要的检查和用药E.提高疾病诊断编码准确率4.异地就医直接结算的类别包括（）A.异地住院费用直接结算B.异地普通门诊费用直接结算C.异地门诊慢特病费用直接结算D.异地购药费用直接结算E.异地工伤费用直接结算5.定点医疗机构的下列行为中，属于欺诈骗保行为的有（）A.虚构、伪造医疗文书、票据骗取医保基金B.串换药品、诊疗项目、医疗服务设施骗取医保基金C.允许参保人员冒用他人医保凭证就医结算D.为参保人员开具超出病情需要的大处方E.分解住院、挂床住院套取医保基金6.医院医保办在医保基金风控中的主要工作包括（）A.依托智能监控系统开展医保费用事前、事中、事后审核B.定期开展医保基金使用情况自查自纠C.配合医保部门开展监督检查、飞行检查D.对临床违规行为进行追责问责E.开展医保政策宣传培训，提高医护人员合规意识7.下列关于医保药品目录的说法，正确的有（）A.医保药品目录分为甲类、乙类B.甲类药品费用全额纳入统筹基金支付范围，按规定比例报销C.乙类药品费用需先由参保人员自付一定比例，剩余部分纳入统筹基金支付范围D.中药饮片全部纳入医保药品目录E.协议期内谈判药品执行乙类药品支付政策8.门诊共济保障制度的核心内容包括（）A.统筹基金报销普通门诊费用B.职工医保个人账户可以家庭共济使用C.扩大门诊慢特病保障范围D.取消职工医保个人账户E.提高门诊费用报销比例9.下列属于医保办日常经办工作内容的有（）A.参保人员医保身份核验B.医保费用结算、对账、申报C.异地就医备案指导、手工报销材料受理D.医保政策咨询、投诉处理E.医保服务协议落地执行10.DIP付费的核心要素包括（）A.病种组合目录B.病种分值C.付费点值D.费用偏差调整规则E.年度清算规则三、判断题（共10题，每题1分，共10分。请在括号内填写“√”或“×”，判断错误、不判断均不得分）1.参保人员可以将本人的医保凭证交由家人使用，享受统筹基金报销待遇。（）2.DRG付费下，病组费用超支部分全部由医院自行承担。（）3.定点医疗机构应当严格执行医保支付政策，不得在医保基金支付范围之外自立项目收费。（）4.医保医师资格被暂停期间，其开具的医保处方医保基金不予支付。（）5.参保人员异地就医备案后，只能在备案地的1家定点医疗机构就医。（）6.医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，任何单位和个人不得侵占、挪用、骗取。（）7.门诊慢特病资格不需要申请，参保人员只要患有相关疾病就可以享受待遇。（）8.医院可以根据临床需要自行调整医保诊疗项目的收费标准。（）9.医保行政部门开展飞行检查时，定点医疗机构不得拒绝提供相关病案、结算数据等材料。（）10.医保办只需要对接医保部门，不需要对临床科室开展管理。（）四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.简述医院医保办在DRG/DIP付费改革中的主要职责。2.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定的定点医疗机构不得实施的欺诈骗保行为。3.简述参保人员异地就医直接结算的办理流程及医院医保办的服务要点。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例背景：2025年5月，参保人李某某持其父亲的职工医保电子凭证到我院骨科门诊就诊，要求医生开具2个月量的痛风用药非布司他，同时要求开具不属于医保目录的保健品氨糖软骨素，接诊医生未核验就诊人身份即开具处方，李某某到收费窗口结算时被工作人员发现冒用医保凭证，移交医保办处理。问题：假如你是医保办当班工作人员，请简述你的处理流程及政策依据。2.案例背景：2025年6月，属地医保局开展半年医保基金稽核时发现，我院普外科2025年1-5月存在18例分解住院病例（同一患者因胆囊结石术后并发症15日内再次入院，未按规定办理转诊手续）、8例过度检查病例（为所有阑尾炎患者常规安排头颅CT检查），涉及违规金额18.2万元，医保局拟追回违规基金并予1.5倍罚款。院领导要求医保办牵头处置该问题并落实整改。问题：请简述医保办的处置流程及长效整改方案。参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：2024年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》提高了骗保行为处罚力度，定点医疗机构骗保处骗取金额2倍以上6倍以下罚款。2.答案：D解析：基本医保三大目录为药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，健康管理服务不属于医保保障范围。3.答案：A解析：DRG（疾病诊断相关分组）付费以疾病诊断相关组为核心付费单元。4.答案：D解析：职工医保个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健等不属于医保保障范围的支出。5.答案：D解析：我国目前已实现异地住院、普通门诊、门诊慢特病费用全国范围内直接结算，D选项表述错误。6.答案：C解析：串通参保人员套取医保基金属于严重违规行为，可暂停医保医师服务资格3-12个月，情节严重的永久取消资格。7.答案：A解析：DIP（按病种分值付费）以病种分值和区域年度付费点值为核心计算依据。8.答案：B解析：《社会保险法》明确规定，应由第三人负担、公共卫生负担、境外就医的费用不纳入医保支付范围，因此B选项符合要求。9.答案：C解析：临床疾病诊疗方案制定是临床医师的职责，不属于医保办职能范畴。10.答案：C解析：根据长期处方管理规定，慢性病患者最长可开具3个月的医保长期处方。11.答案：C解析：收受红包属于医德医风问题，不属于医保智能监控的直接预警范围。12.答案：A解析：统筹支付金额=（政策范围内费用-起付线）×支付比例=（120000-1500）×90%=106650元。13.答案：C解析：定点医疗机构需定期公开医保费用相关信息，A、B、D选项均属于违规行为。14.答案：C解析：DRG付费按病组标准付费，与患者实际发生费用无直接关联，实行“结余留用、超支分担”。15.答案：C解析：医保失信联合惩戒期限为5年，情节特别严重的可延长。16.答案：D解析：急性上呼吸道感染属于普通门诊疾病，不属于慢特病保障范围。17.答案：A解析：医保服务协议有效期为1年，每年续签。18.答案：B解析：个人账户共济范围仅限本人、配偶、父母、子女，仅可共济使用个人账户资金，不得套取统筹基金，部分地区无需提前备案即可绑定使用。19.答案：B解析：医保飞行检查由医疗保障行政部门牵头实施。20.答案：B解析：医保咨询投诉响应时限不超过3个工作日，复杂问题可延长至7个工作日。二、多项选择题1.答案：ABCDE解析：以上均为医保基金监管的法定方式。2.答案：ABCDE解析：以上均属于《社会保险法》明确的不予支付范围。3.答案：ABCDE解析：DRG付费对医院病案质量、编码能力、诊疗规范、费用管控均提出明确要求。4.答案：ABCD解析：工伤费用由工伤保险基金支付，不属于基本医保异地结算范围。5.答案：ABCE解析：开具大处方属于违规行为，但不属于直接欺诈骗保行为，其余选项均为法定骗保行为。6.答案：ABCDE解析：以上均为医保办基金风控的核心工作内容。7.答案：ABCE解析：中药饮片仅部分纳入医保目录，并非全部纳入。8.答案：ABCE解析：门诊共济改革未取消职工医保个人账户，仅调整个人账户计入方式，扩大使用范围。9.答案：ABCDE解析：以上均为医保办日常经办工作范畴。10.答案：ABCDE解析：以上均为DIP付费的核心构成要素。三、判断题1.答案：×解析：医保凭证仅限本人使用，家属仅可共济使用个人账户资金，不得冒用身份套取统筹基金。2.答案：×解析：DRG付费实行“结余留用、超支分担”机制，超支部分按协议约定由医保和医院共同分担。3.答案：√解析：定点医疗机构需严格执行医保支付政策，不得自立收费项目。4.答案：√解析：医保医师被暂停资格期间，其开具的医保处方基金不予支付。5.答案：×解析：异地就医备案可选择备案地所有定点医疗机构，无数量限制。6.答案：√解析：医保基金属于公共资金，任何单位和个人不得侵占骗取。7.答案：×解析：门诊慢特病资格需参保人员提交申请，经医保部门审核通过后方可享受待遇。8.答案：×解析：医保诊疗项目收费标准由物价部门统一制定，医院不得自行调整。9.答案：√解析：定点医疗机构需配合医保部门检查，不得拒绝提供相关材料。10.答案：×解析：医保办需对临床科室医保政策执行情况进行管理、培训、考核。四、简答题1.参考答案（10分）（1）政策培训传导：定期对临床医护、编码人员、收费人员开展DRG/DIP政策、分组规则、付费标准培训，提高全院合规意识和业务能力。（2分）（2）数据质量管控：联合病案科、质控科开展医保结算清单、病案首页数据质控，确保疾病诊断、手术操作编码准确，数据真实完整，提高入组准确率。（2分）（3）费用运行监测：建立DRG/DIP费用动态监测机制，定期分析病组/病种费用结构、结余超支情况，对超支病组、异常费用及时预警，指导临床合理诊疗、控费。（2分）（4）经办沟通协调：对接医保经办机构，处理分组异议、费用申诉、年度清算、政策调整对接等事项，维护医院合法权益。（2分）（5）考核机制建设：牵头制定院内DRG/DIP付费配套绩效考核方案，将入组准确率、费用控费效果、合规率等纳入科室考核，建立结余奖励、超支约束的激励机制。（2分）2.参考答案（10分）定点医疗机构不得实施以下欺诈骗保行为：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2分）（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（2分）（3）虚构医药服务项目；（2分）（4）分解住院、挂床住院；（1分）（5）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供不必要的医药服务；（1分）（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（1分）（7）其他骗取医疗保障基金支出的行为。（1分）3.参考答案（10分）办理流程：（1）参保人在参保地医保经办渠道（线上APP、线下窗口）办理异地就医备案，选择就医地定点医疗机构；（2分）（2）参保人持医保电子凭证/社保卡到就医地定点医疗机构就医，出院/就诊时直接结算，仅需支付个人负担部分。（2分）医保办服务要点：（1）为异地参保人提供备案指导，告知未备案的待遇政策差异；（2分）（2）严格执行异地就医结算规则，核验参保人身份，按照就医地目录收费、结算；（2分）（3）处理异地参保人结算异常问题，对接参保地医保经办机构处理费用申诉、结算故障等事项。（2分）五、案例分析题1.参考答案（10分）处理流程及依据：（1）现场处置：第一时间向李某某告知冒用他人医保凭证属于欺诈骗保行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人冒用医保凭证套取基金的，责令改正，追回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，本次结算不予通过，要求李某某以本人真实身份