2025年护理文书书写规范试题(附答案)

2025年护理文书书写规范试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.护理文书中体温单“日期”栏填写规范为：A.每页第一日填写年、月、日，其余日期仅填日B.每页第一日填写月、日，其余日期仅填日C.每页第一日填写年、月、日，其余日期填写月、日D.所有日期均填写年、月、日2.住院患者首次护理记录应在入院后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时3.护理记录中“疼痛评估”需记录的内容不包括：A.疼痛部位、性质B.疼痛评分（如NRS）C.患者既往疼痛史D.镇痛措施及效果4.手术护理记录中“术中用药”栏应填写：A.药物名称、剂量、用法B.药物名称、剂量、时间C.药物名称、剂量、时间、用法D.药物名称、剂量、时间、用法、执行者5.电子护理文书修改时，错误的操作是：A.经上级护士审核后修改B.直接覆盖原内容C.保留修改痕迹D.注明修改时间、修改人6.体温单中“大便次数”栏，患者3日未解大便应填写：A.“0”B.“3/0”C.“×3”D.“-3”7.护理记录中“病情变化”描述需遵循的原则是：A.主观判断优先B.客观观察为主C.引用患者主诉即可D.省略生命体征数据8.新生儿护理记录中“出生信息”必须包括：A.出生体重、Apgar评分、出生时间B.出生体重、母亲姓名、出生地点C.Apgar评分、母亲年龄、分娩方式D.出生时间、分娩方式、母亲住院号9.急救患者护理记录补记时间应在抢救结束后：A.1小时内B.2小时内C.6小时内D.24小时内10.护理文书中“过敏史”栏填写规范为：A.仅填写“无”或具体药物名称B.填写“无”或“有（具体药物）”C.填写“未诉”或“有”D.空白表示无过敏史11.体温单中“脉搏短绌”绘制方法是：A.心率用红点，脉搏用红圈，两者之间用红线连接B.心率用红点，脉搏用蓝圈，两者之间用蓝线连接C.心率用蓝点，脉搏用红圈，两者之间用红线连接D.心率用蓝点，脉搏用蓝圈，两者之间用蓝线连接12.护理记录中“护理措施”需体现的核心是：A.执行时间B.操作步骤C.针对性与连贯性D.护士个人经验13.手术患者转运交接记录中必须包含的内容是：A.患者随身物品清单B.主刀医生姓名C.手术室温度D.患者家属联系方式14.电子护理文书归档后，修改权限应归属：A.责任护士B.护士长C.护理部D.医院信息管理部门15.临终患者护理记录中“心理护理”需重点记录：A.家属情绪变化B.患者宗教信仰C.患者临终意愿表达D.护士安慰话语二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本要求包括：A.客观真实B.术语规范C.签名清晰D.可提前书写次日内容2.体温单中“手术（分娩）日数”栏填写正确的是：A.手术当日填“1”B.术后第3日填“3”C.分娩当日填“0”D.未手术患者填写“-”3.护理记录单（PIO模式）的内容包括：A.问题（Problem）B.措施（Intervention）C.结果（Outcome）D.评估（Assessment）4.知情同意书签署时需注意：A.患者意识清醒时由本人签署B.无民事行为能力患者由法定代理人签署C.紧急情况下可由医生代签D.签署后需注明签署时间5.电子护理文书质量控制重点包括：A.内容完整性B.时间逻辑性C.术语规范性D.签名真实性三、判断题（每题2分，共20分，正确打“√”，错误打“×”）1.体温单中“体温”绘制时，腋温用蓝“●”，口温用蓝“○”，肛温用蓝“△”。（）2.护理记录中“患者诉头晕”属于客观描述。（）3.手术护理记录中“器械清点”需双人核对并签名。（）4.电子护理文书可使用模板，但需根据患者实际情况修改。（）5.新生儿护理记录中“喂养情况”需记录奶量、种类及喂养时间。（）6.急救患者护理记录可在抢救结束后24小时内补记。（）7.体温单中“血压”栏应填写收缩压/舒张压，单位为mmHg。（）8.护理记录中“遵医嘱”可替代具体措施描述。（）9.患者拒绝护理操作时，应在记录中注明拒绝原因及沟通情况。（）10.电子护理文书归档后，任何情况下均不得修改。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理文书中“时间记录”的规范要求。2.列举手术护理记录需重点记录的5项内容。3.说明护理记录中“病情变化”描述的“五要素”。4.电子护理文书修改时需遵循的“三原则”是什么？五、案例分析题（共15分）案例：患者张某，女，68岁，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院时间为2025年3月10日14:30。责任护士小王于15:00完成首次护理评估，记录“神志清，精神差，主诉胸痛评分7分（NRS），血压150/95mmHg，心率102次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；已遵医嘱给予硝酸甘油5mg静脉泵入，氧流量4L/min；告知患者绝对卧床，避免用力。”16:00患者诉胸痛缓解至3分，血压135/85mmHg，心率88次/分。17:30护士小王发现16:30应记录的“血压、心率”未填写，立即补记。问题：1.分析首次护理记录内容的完整性，指出需补充的部分。（5分）2.护士小王补记16:30生命体征的操作是否符合规范？若不符合，应如何正确处理？（5分）3.若患者于20:00突发意识丧失，呼之不应，护士应如何记录该病情变化？（5分）答案一、单项选择题1.A2.B3.C4.C5.B6.D7.B8.A9.C10.B11.A12.C13.A14.D15.C二、多项选择题1.ABC2.BD3.ABC4.ABD5.ABCD三、判断题1.×（腋温蓝“×”，口温蓝“○”，肛温蓝“●”）2.×（属于主观描述，需记录“患者主诉头晕”）3.√4.√5.√6.×（应在抢救结束后6小时内补记）7.√8.×（需具体描述措施，如“遵医嘱给予硝酸甘油5mg静脉泵入”）9.√10.×（特殊情况下经审批可修改，需保留痕迹）四、简答题1.时间记录规范：①统一使用24小时制，精确到分钟（如14:30）；②首次记录需注明日期和时间（如2025-03-1014:30）；③连续记录同一患者时，后续记录可仅写时间（如15:00）；④抢救记录需记录至分钟（如16:15给予肾上腺素1mg静推）；⑤电子文书自动提供时间不可修改。2.手术护理记录重点内容：①患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术时间；②术中体位、皮肤情况（如压疮风险点）；③器械、敷料清点结果（需双人核对签名）；④术中用药、输血情况（名称、剂量、时间、执行者）；⑤患者出入量（包括失血量、尿量等）；⑥特殊情况记录（如意外事件、器械故障处理）。3.病情变化“五要素”：①时间（具体到分钟）；②症状/体征（客观描述，如“呼吸28次/分，口唇发绀”）；③生命体征（血压、心率、血氧等具体数值）；④患者主诉（如“诉胸闷加重”）；⑤伴随表现（如“大汗淋漓、烦躁不安”）。4.电子护理文书修改“三原则”：①痕迹保留原则（修改前内容不删除，显示修改人、时间、原因）；②权限管理原则（仅授权人员可修改，初级护士修改需上级审核）；③及时修改原则（发现错误后2小时内完成修改，避免影响后续记录）。五、案例分析题1.首次护理记录需补充的部分：①胸痛性质（如“压榨性”“针刺样”）；②硝酸甘油泵入速度（如“5μg/min”）；③氧疗方式（鼻导管/面罩）；④患者心理状态（如“焦虑”“恐惧”）；⑤健康教育落实情况（如“已指导患者避免用力咳嗽”）。2.补记操作不符合规范。正确处理：①补记时间应在发现遗漏后立即进行，记录“补记：16:30血压135/85mmHg，心率88次/分（原记录遗漏，于17:30补记）”；②补记内容需清晰标注“补记”字样，并由补记护士签名；③若为电子记录，需保留原空白痕迹，不可覆盖或删除。3.20:00病情变化记录要点：①时间（2025-03-1020:00）；②客观表现（“患者突发意识丧失，呼之不