职业健康监护调查问卷

职业健康监护调查问卷一、个人基本信息（一）基本情况问题选项/填写要求您的姓名请填写真实姓名您的性别A.男B.女您的年龄______岁您的民族请填写具体民族您的婚姻状况A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶您的文化程度A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上您的身份证号码请准确填写18位身份证号码（二）联系方式问题选项/填写要求您的手机号码请填写常用手机号码您的电子邮箱请填写有效的电子邮箱地址您目前居住地址请详细填写，包括省、市、区/县、街道、门牌号等（三）工作信息问题选项/填写要求您所在的单位名称请填写全称您所在的部门请填写具体部门名称您的工作岗位请填写具体岗位名称您在本岗位的工作年限______年您的工作性质A.全职B.兼职C.临时工D.其他（请注明）______您的工作班次A.白班B.夜班C.轮班D.其他（请注明）______二、职业接触情况（一）职业危害因素接触情况问题选项/填写要求您在工作中是否接触粉尘？A.是B.否若选A，请注明接触的粉尘类型（如煤尘、矽尘、水泥尘等）______，接触的平均浓度（如有数据请填写）______mg/m³，接触时间（年）______您在工作中是否接触化学毒物？A.是B.否若选A，请注明接触的化学毒物名称（如苯、甲苯、甲醛等）______，接触的平均浓度（如有数据请填写）______mg/m³或ppm，接触时间（年）______您在工作中是否接触物理因素（如噪声、高温、辐射等）？A.是B.否若选A，请注明接触的物理因素类型（如噪声、高温、辐射等）______，接触的强度（如有数据请填写）______（注明单位，如dB(A)、℃等），接触时间（年）______您在工作中是否接触生物因素（如细菌、病毒、真菌等）？A.是B.否若选A，请注明接触的生物因素类型（如细菌、病毒、真菌等）______，可能的接触途径（如呼吸道、皮肤接触等）______，接触时间（年）______您在工作中是否有其他职业危害因素接触情况？A.是B.否若选A，请详细描述接触的危害因素及接触情况______（二）防护措施使用情况问题选项您所在单位是否为您提供了防护用品（如口罩、手套、防护服等）？A.是B.否您是否正确佩戴和使用了单位提供的防护用品？A.是B.否您对防护用品的质量和适用性是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您所在单位是否对您进行了职业危害防护知识培训？A.是B.否您认为单位提供的职业危害防护培训是否有效？A.非常有效B.有效C.一般D.无效E.非常无效三、健康状况（一）既往病史问题选项/填写要求您是否患有以下疾病（可多选）？A.高血压B.糖尿病C.心脏病D.肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）E.肝脏疾病（如肝炎、肝硬化等）F.肾脏疾病（如肾炎、肾衰竭等）G.血液系统疾病（如贫血、白血病等）H.其他（请注明）______您是否有过职业病（如尘肺、中毒等）？A.是B.否若选A，请注明职业病名称______，诊断时间______，诊断机构______您是否有过重大外伤史？A.是B.否若选A，请注明外伤发生时间______，受伤部位______，受伤原因______您是否有过手术史？A.是B.否若选A，请注明手术时间______，手术名称______，手术原因______（二）目前健康状况问题选项/填写要求您是否有以下自觉症状（可多选）？A.头痛B.头晕C.乏力D.咳嗽E.气短F.胸痛G.腹痛H.腹泻I.皮肤瘙痒J.其他（请注明）______您是否定期进行健康体检（包括职业健康体检）？A.是B.否若选A，请注明最近一次体检时间______，体检机构______您最近一次职业健康体检的结果如何？A.正常B.异常（请注明异常项目）______（三）生活方式与健康问题选项您是否吸烟？A.是B.否若选A，请填写吸烟年限______年，平均每天吸烟量______支您是否饮酒？A.是B.否若选A，请填写饮酒年限______年，平均每周饮酒次数______次，每次饮酒量（折合酒精量）______g您是否进行体育锻炼？A.是B.否若选A，请填写每周体育锻炼次数______次，每次锻炼时间______分钟，锻炼方式（如跑步、游泳、健身等）______您的饮食是否规律？A.是B.否您的睡眠质量如何？A.非常好B.好C.一般D.差E.非常差四、职业健康管理情况（一）单位职业健康管理问题选项您所在单位是否有职业健康管理部门或专（兼）职人员？A.是B.否您所在单位是否制定了职业健康管理制度？A.是B.否您所在单位是否定期对工作场所进行职业危害因素检测？A.是B.否若选A，请注明检测周期（如每年、每半年等）______您所在单位是否为员工建立了职业健康监护档案？A.是B.否您是否了解自己的职业健康监护档案情况？A.是B.否（二）职业健康权益保障问题选项您所在单位是否为您缴纳了工伤保险？A.是B.否您是否了解自己在职业健康方面的权益和义务？A.非常了解B.了解C.一般D.不了解E.非常不了解您是否曾向单位提出过职业健康方面的建议或诉求？A.是B.否若选A，请描述您的建议或诉求内容______，单位的处理结果______五、对职业健康监护的认知与需求（一）认知情况问题选项您是否了解职业健康监护的目的和意义？A.非常了解B.了解C.一般D.不了解E.非常不了解您获取职业健康知识的主要途径有哪些（可多选）？A.单位培训B.宣传资料C.网络媒体D.医疗机构宣传E.其他（请注明）______您认为职业健康监护对您的工作和生活重要吗？A.非常重要B.重要C.一般D.不重要E.非常不重要（二）需求情况问题选项您是否希望单位增加职业健康监护的项目或频次？A.是B.否若选A，请注明希望增加的项目（如更全面的体检项目、特定疾病筛查等）______，希望增加的频次（如每年增加一次体检等）______您是否希望获取更多的职业健康知识和防护技能培训？A.是B.否若选A，请注明希望获取的知识和技能内容（如职业病预防、防护用品使用等）______您对目前职业健康监护工作的满意度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您对改进职业健康监护