(完整版)病例书写规范考试题带答案

(完整版)病例书写规范考试题带答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.病历书写过程中，若出现错字，正确的处理方式是：A.用涂改液覆盖B.用刀片刮除C.在原错字上划双线，并签名及注明修改时间D.重新抄写整页答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条规定，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。3.下列哪项不属于既往史的内容？A.传染病史B.手术外伤史C.个人嗜好D.预防接种史答案：C解析：既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人嗜好属于个人史的内容。4.关于抢救记录的书写，以下说法正确的是：A.抢救记录由护士书写即可B.抢救时间应当具体到分钟C.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后24小时内据实补记D.抢救记录无需记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务答案：B解析：抢救记录由经治医师书写，记录时间应具体到分钟。根据规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录需记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。5.日常病程记录中，对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少：A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A解析：根据规定，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。6.患者入院后，由谁负责在24小时内完成入院记录？A.值班护士B.主治医师C.经治医师D.实习医师答案：C解析：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。应在患者入院24小时内完成。7.下列哪种情况不属于“特殊情况”下，需注明可靠代述人及其与患者的关系？A.患者为婴幼儿B.患者意识清晰，但书写困难C.患者为非完全民事行为能力人D.患者为聋哑人且无法通过文字交流答案：B解析：患者意识清晰，虽书写困难但能口述，可由医务人员代为书写，不属于必须注明可靠代述人的情况。根据规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。8.关于会诊记录，以下说法错误的是：A.会诊记录应另页书写B.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场答案：A解析：会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊记录应书写在会诊单上或病程记录中，并非必须另页。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。9.下列哪项是出院记录中“出院情况”部分必须包含的内容？A.患者家属满意度B.患者入院时情况C.患者出院时症状、体征、辅助检查结果D.详细的诊疗经过答案：C解析：出院记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。其中，“出院情况”主要记录患者出院时的症状、体征、辅助检查结果、治疗转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）等。入院时情况、诊疗经过是其他部分的内容。10.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.即刻B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：D解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。11.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。12.“主诉”的书写要求，以下哪项最准确？A.字数不限，详细描述B.应能导致第一诊断，字数一般不超过50字C.使用诊断名称，而非症状描述D.主要描述患者的一般情况答案：B解析：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求：1.简明扼要，不超过20个字。能导出第一诊断。2.原则上不用诊断名称，而用症状（体征）描述。3.若有多个主诉，按发生先后顺序排列。13.下列哪项是“现病史”中必须描述的内容？A.父母健康状况B.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）C.婚育史D.外伤史答案：B解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。父母健康状况属于家族史，婚育史、外伤史属于既往史或个人史。14.关于“体格检查”的书写，错误的是：A.生命体征必须记录B.各系统检查应全面、有序C.阴性体征可以省略不写D.专科情况应当根据专科需要记录答案：C解析：体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。重要的阴性体征也应记录，以辅助鉴别诊断。15.关于“医嘱”的书写，正确的是：A.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.临时备用医嘱（SOS）有效时间在24小时以上D.医嘱内容可以用铅笔书写答案：B解析：长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。临时备用医嘱（SOS）仅在12小时内有效。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，字迹清楚，不得潦草，严禁涂改，需使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可使用铅笔。16.下列哪类患者需要书写“疑难病例讨论记录”？A.所有住院患者B.诊断不明确、治疗效果不佳、病情严重等患者C.仅限手术患者D.门诊患者答案：B解析：疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。适用于诊断不明确、治疗效果不佳、病情严重等住院患者。17.转入记录由谁在患者转入后多长时间内完成？A.转出科室医师，24小时B.转入科室医师，24小时C.转出科室医师，8小时D.转入科室医师，8小时答案：B解析：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）。18.下列哪项不属于手术安全核查记录必须由三方核对并签字确认的环节？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术结束后答案：D解析：手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。手术结束后是手术记录的完成时间点，不是安全核查的强制环节。19.“病危（重）通知书”的送达对象主要是：A.患者工作单位B.患者本人及其近亲属C.医保部门D.医院医务科答案：B解析：病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。主要送达对象是患者近亲属或法定代理人，当患者具备完全民事行为能力且意识清楚时，也应告知本人。20.关于“辅助检查报告单”的归档，正确的是：A.由患者自行保管B.由检验科室保管C.归入门诊病历，住院患者无需归档D.住院期间的辅助检查报告单应归入住院病历答案：D解析：辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。住院期间的辅助检查报告单应在收到后及时归入住院病历，按时间顺序粘贴。二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应遵循以下哪些基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语C.为方便，可以使用不通用的外文缩写D.出现错字时，可以涂黑掩盖E.上级医务人员有审查修改下级医务人员病历的责任答案：A,B,E解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。2.入院记录中，“现病史”部分应包括下列哪些内容？A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果E.发病以来的一般情况：如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等答案：A,B,C,D,E解析：现病史是入院记录的核心部分，应围绕主诉进行详细、系统的描述。以上五项均为现病史必须包含的内容，要求按时间顺序书写，层次清晰，能反映疾病的发生、发展、演变和诊疗过程。3.关于“病程记录”的书写，下列哪些说法是正确的？A.病程记录包括首次病程记录和日常病程记录B.日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名C.对病情稳定的患者，至少5天记录一次病程记录D.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成E.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应体现诊疗水平的提升答案：A,D,E解析：病程记录包括首次病程记录和日常病程记录。日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应体现对病情的分析和诊疗意见，反映诊疗水平的提升。4.下列哪些文书属于“知情同意书”的范畴？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.病危（重）通知书答案：A,B,C,D解析：知情同意书是指在实施手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗、输血等医疗活动前，经治医师向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者或其近亲属签署同意诊疗活动的医学文书。病危（重）通知书是告知病情的文书，虽然也需要患方签字，但其核心是“告知”而非对某项具体医疗行为的“同意”，因此不属于严格意义上的“知情同意书”范畴。5.关于“出院记录”中“出院诊断”的书写，正确的有：A.按疾病的主次顺序排列B.主要诊断是指本次住院主要治疗的疾病C.其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断D.应包括中医诊断（如果采用中西医结合治疗）E.诊断名称应规范，使用疾病分类代码（如ICD-10）答案：A,B,C,D,E解析：出院诊断书写应规范、完整。排列顺序通常为主要诊断在前，其他诊断在后。主要诊断一般是患者住院的理由和主要治疗的疾病。诊断名称应使用规范的疾病名称，符合国际疾病分类（ICD-10或ICD-11）原则。对于采用中西医结合治疗的，应同时列出中医诊断。医院感染需单独列出。6.手术记录中必须包含的内容有：A.一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）B.手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过C.术中出现的情况及处理D.手术起止时间、患者术后情况E.术中出血量、输血量、输液量、切除标本送检情况答案：A,B,C,D,E解析：手术记录是重要的法律和医学文件，必须详细、准确。上述所有选项均为手术记录必须包含的核心内容，应全面反映手术全过程。7.关于“医嘱”的种类与有效期，下列说法正确的有：A.长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效B.临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般仅执行一次C.长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时用，由医师注明停止时间后方为失效D.临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效E.所有医嘱必须由医师直接书写在医嘱单上答案：A,B,C,D解析：医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱（prn）、临时备用医嘱（sos）。其有效期各有规定。一般情况下，医嘱必须由医师书写。但在抢救危重患者时，可执行口头医嘱，护士需复诵无误后执行，抢救结束后医师应立即据实补记。因此E选项“所有”过于绝对。8.下列哪些情况需要书写“阶段小结”？A.住院时间超过30天的患者B.住院时间超过15天的患者C.患者病情出现重大转折时D.每月例行总结E.患者转科时答案：A,C解析：根据《病历书写基本规范》，患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结，要求住院满30天必须有阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。此外，当患者病情出现重大转折时，也应及时进行阶段性的总结和分析。9.关于“死亡病例讨论记录”，正确的有：A.应在患者死亡一周内完成B.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员、具体讨论意见、死亡原因分析、主持人小结意见等D.所有死亡病例都必须讨论E.讨论记录归入病历，另页书写答案：A,B,C,D,E解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。所有死亡病例原则上都应进行讨论。记录应另页书写，内容全面，重点分析死亡原因、诊疗过程有无不足、应吸取的经验教训等。10.病历书写中，关于“时间”的规范性要求包括：A.采用12小时制记录B.采用24小时制记录C.所有医疗文书记录时间应具体到分钟D.病历中各项记录应注明日期，急诊、抢救等记录应注明时间E.医嘱、处方中的时间应具体到分钟答案：B,D解析：病历书写中日期和时间采用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。并非所有记录都必须具体到分钟，但入院记录、病程记录、抢救记录、死亡记录、医嘱、处方及涉及重要医疗行为（如手术、操作）的记录时间应具体到分钟。因此，A、C、E选项表述不准确。三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用______，通用的______和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：中文，外文缩写2.主诉应简明扼要，原则上不超过______个字。能导出______。答案：20，第一诊断3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后______小时内完成。答案：24，244.首次病程记录的内容包括病例特点、______、诊疗计划等。答案：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）5.日常病程记录中，对病重患者，至少______天记录一次病程记录。答案：26.手术记录应在术后______小时内由______完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。答案：24，手术者7.抢救记录中，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：68.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后______分钟内到场。答案：48，109.出院记录中“出院医嘱”应包括：出院后______、______、______建议等。答案：用药情况（药物名称、剂量、用法、疗程），休息时间，复诊时间、注意事项10.医嘱必须获得______资格并授予______权的医师方可下达。答案：执业医师，处方11.病历归档后，如需修改，应严格按照______程序进行。答案：病历修改/病历封存与启封四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“主诉”的书写要求与常见错误。答案：书写要求：①主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。②应简明扼要，原则上不超过20个字。③能导出第一诊断。④用症状或体征描述，原则上不用诊断名称。⑤若为多项，按发生时间先后顺序排列。常见错误：①过于冗长，使用非医学术语。②直接使用诊断名称（如“发现糖尿病1年”应为“多饮、多尿、消瘦1年”）。③主诉与现病史主要内容不符。④时间描述不准确或缺失。⑤包含不必要的阴性症状。2.简述病程记录中“上级医师查房记录”的书写要点。答案：①记录上级医师的姓名、专业技术职务、查房时间。②详细、准确记录上级医师对病情的分析、对诊断和鉴别诊断的意见、当前治疗方案的看法、下一步诊疗计划等。③重点突出上级医师的指导意见，特别是与既往诊疗方案不同的新见解、新决策。④主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。科主任或副主任医师以上医师查房记录应体现诊疗水平的提升。⑤记录应反映查房医师的学术水平，避免流于形式或简单重复下级医师记录。3.简述“知情同意书”签署的注意事项。答案：①履行告知义务的主体是经治医师或具体实施医疗活动的医务人员。②告知对象：患者本人（具备完全民事行为能力且能理解）；患者不具备完全民事行为能力或因病无法签字时，由其法定代理人或近亲属、授权委托人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应向患者近亲属说明并签字。③告知内容应全面、真实、准确，特别是医疗风险、替代方案等，使用患者能够理解的语言。④签署应在医疗活动实施之前完成。⑤知情同意书一式两份，医患双方各执一份，病历中应留存原件或复印件。⑥紧急情况下，为抢救生命，可先实施医疗措施，后补办手续。4.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则中“及时”的具体要求。答案：“及时”要求各项病历文书必须在规定的时间内完成，不得拖延、补记或倒填日期。具体要求包括但不限于：①入院记录、再次或多次入院记录：患者入院后24小时内。②首次病程记录：患者入院后8小时内。③日常病程记录：病危随时，至少每天1次；病重至少2天1次；稳定至少3天1次。④抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记。⑤手术记录：术后24小时内。⑥术后首次病程记录：术后即刻。⑦死亡记录：患者死亡后24小时内。⑧出院记录：患者出院后24小时内。⑨死亡病例讨论记录：患者死亡后一周内。⑩各类知情同意书：相应医疗活动实施前。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.【病例摘要】患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2023年10月26日14:30急诊入院。初步诊断：急性前壁心肌梗死。患者病情危重，需立即行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。作为经治医师，请阐述在病历书写方面，从患者入院到手术结束，你需要完成哪些关键文书的书写？并说明各项文书的核心内容和完成时限。答案：从患者急诊入院到急诊PCI手术结束，需要完成的关键病历文书包括：（1）急诊病历/入院记录（或急诊入院记录）：记录患者急诊就诊情况、简要病史、查体、辅助检查结果、初步诊断和处理意见。应在患者到达急诊科后及时完成初步记录，详细记录在入院后24小时内完成。（2）首次病程记录：在患者入院后8小时内完成。需概括病例特点，提出“急性心肌梗死”的诊断依据和鉴别诊断，制定紧急诊疗计划，包括拟行急诊PCI。（3）抢救记录：记录患者入院时危重情况、抢救措施（如吸氧、心电监护、建立静脉通路、给予急救药物等）、抢救结果。因情况紧急，可在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应具体到分钟。（4）知情同意书（重点）：a.病危通知书：立即向家属告知病情危重，签署病危通知书。b.手术同意书：向患者或家属详细说明急诊PCI的必要性、手术风险、替代治疗方案（如药物溶栓）等，取得书面同意。必须在手术前完成。c.麻醉同意书：如需麻醉，需签署麻醉同意书。d.输血治疗知情同意书：预估手术可能需要输血，应提前签署。（5）术前小结：简要总结病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、术前准备情况、手术风险及对策等。急诊手术可简化，但关键内容不可少。（6）手术安全核查记录：在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式等信息并签字。（7）手术记录：由手术者在术后24小时内完成。详细记录手术时间、手术方式、手术步骤、术中发现、植入物（如支架）信息、术中情况、手术结果等。（8）术后首次病程记录：由参加手术的医师在术后即刻完成。记录手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。（9）医嘱单：及时、准确下达术前、术中、术后各项长期和临时医嘱。（10）日常病程记录：术后根据患者病情（病危状态），随时记录病情变化、生命体征、重要检查结果、治疗调整及上级医师查房意见等。2.请指出以下一份“出院记录”初稿中存在的主要问题并进行修正。【初稿】出院记录入院日期：2023-9-10出院日期：2023-9-20入院情况：患者因“咳嗽、咳痰伴发热5天”入院。查体：T38.5℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80