中国全凭静脉麻醉临床实践指南(2024版)

中国全凭静脉麻醉临床实践指南(2024版)全凭静脉麻醉（TIVA）是指完全采用静脉麻醉药及辅助药，不吸入任何挥发性麻醉气体的一种全身麻醉方法。随着新型短效静脉麻醉药（如丙泊酚、瑞芬太尼、艾司氯胺酮等）的普及，以及药代动力学模型和靶控输注（TCI）技术的成熟，TIVA的临床应用日益广泛。为了规范我国全凭静脉麻醉的临床实践，提高麻醉质量与安全性，保障患者围术期安全，特制定本实践指南。本指南旨在为麻醉科医师提供具有临床指导意义的建议，涵盖从术前评估、诱导、维持到苏醒全过程，以及特殊人群和特殊手术的应用策略。一、全凭静脉麻醉的药理学基础与药物选择TIVA的核心在于利用静脉麻醉药的协同作用，实现镇静、镇痛及肌松的平衡。理想的TIVA药物应具备起效快、半衰期短、代谢产物无活性、蓄积少且对循环呼吸抑制轻等特点。在药物选择上，丙泊酚与瑞芬太尼的组合是目前TIVA的“金标准”，但随着临床需求的多样化，右美托咪定、艾司氯胺酮及利多卡因等辅助药物的加入，进一步优化了麻醉体验。1.1镇静药物的应用丙泊酚是目前TIVA中应用最广泛的静脉镇静药。它通过作用于GABA受体产生镇静催眠作用，具有起效迅速（30-60秒）、苏醒快且完全的优势，且具有一定的抗恶心呕吐作用。在TIVA维持阶段，丙泊酚可有效抑制术中知晓，并降低脑代谢率。对于需要保留自主呼吸的短小手术或检查（如纤支镜检查），丙泊酚需谨慎滴定，避免呼吸抑制。此外，依托咪酯因其对血流动力学影响较小，常用于老年或危重患者的诱导，但其术后恶心呕吐发生率较高及对肾上腺皮质功能的潜在抑制限制了其在维持期的长期使用。1.2阿片类药物的应用瑞芬太尼是超短效μ受体激动剂，主要通过血浆非特异性酯酶代谢，不依赖肝肾功能，时量相关半衰期恒定（约3-5分钟），极适合长时间输注。其独特的药代动力学特性使得TIVA的苏醒速度不再取决于输注时长，而是取决于停药时的效应室浓度。然而，瑞芬太尼代谢快也意味着停药后镇痛作用迅速消失，患者可能出现痛觉过敏，因此必须在手术结束前预先过渡到长效镇痛药（如舒芬太尼、芬太尼或阿片类药物）。舒芬太尼也可用于TIVA维持，其镇痛强度强，血流动力学稳定性好，但长时间输注后存在一定的蓄积风险，苏醒时间可能延长。1.3辅助镇静与镇痛药物为了减少阿片类药物用量及降低副作用，多模式静脉麻醉理念逐渐兴起。右美托咪定作为高选择性α2受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、交感神经抑制及节俭阿片类药物的作用，常作为丙泊酚的辅助用药，特别适用于需术后早期神经功能评估的手术。艾司氯胺酮作为NMDA受体拮抗剂，具有强效镇痛且保留呼吸自主节律的特点，其在TIVA中的应用可有效预防阿片耐受和痛觉过敏，尤其适用于阿片类药物耐受患者或心血管手术。小剂量利多卡因静脉输注不仅具有局部麻醉作用，还可发挥抗炎及镇痛效应，促进肠道功能恢复。二、靶控输注（TCI）技术的临床规范靶控输注是TIVA实施的高级形式，它通过药代动力学模型自动计算输注速率，以维持血浆或效应室靶浓度。2024版指南强调，在条件允许的情况下，优先推荐使用TCI技术进行TIVA，以提高麻醉精确度和可控性。2.1TCI模型的选择与参数设置TCI系统的核心在于药代动力学模型的选择。目前临床常用的丙泊酚模型包括Marsh、Schnider和Eleveld模型。Marsh模型最初用于健康患者，对体重较敏感；Schnider模型考虑了年龄和瘦体重，对老年和肥胖患者更为精准；Eleveld模型则基于大数据建立，适用人群范围更广。瑞芬太尼常用模型为Minto和Eleveld模型。麻醉医师应根据患者具体情况（年龄、体重、合并症）选择合适的模型。对于肥胖患者，建议使用瘦体重或理想体重计算靶浓度，避免药物过量。表：常用丙泊酚TCI模型特点对比表：常用丙泊酚TCI模型特点对比模型名称适用人群权重参数特点与注意事项Marsh模型成人、健康患者总体重对体重敏感，肥胖患者易给药过量，诱导时需注意低血压风险。Schnider模型成人、老年、肥胖瘦体重(LBM)考虑了年龄和LBM，对老年患者血流动力学预测更准，推荐用于老年TIVA。Eleveld模型全年龄段（含儿童）瘦体重、脂肪量基于大规模数据，适用性广，但部分国产TCI泵尚未内置。Kenny模型儿童总体重专门用于小儿丙泊酚TCI，需注意丙泊酚在小儿中的输注综合征风险。2.2靶浓度的调控策略TIVA的诱导与维持通过调整靶浓度实现。诱导期，通常设定丙泊酚效应室靶浓度（Ce）为3-5μg/ml，瑞芬太尼Ce为4-6ng/ml，根据患者反应逐步递增。维持期，应根据手术刺激强度动态调整。切皮、探查等强刺激阶段需提高瑞芬太尼靶浓度；而在平稳期可适当降低。推荐采用“平衡麻醉”理念，即根据BIS值（脑电双频指数）调整丙泊酚靶浓度，根据血流动力学反应调整瑞芬太尼靶浓度。BIS值一般维持在40-60之间。对于闭环靶控输注（CLTCI）系统，即通过BIS反馈自动调节丙泊酚输注，有条件的单位可积极开展，能显著减少麻醉医师工作量并避免麻醉过深。三、麻醉诱导与气管插管策略TIVA的诱导过程追求平稳、无知晓及心血管反应小。全静脉诱导避免了吸入麻醉药面罩诱导时的环境污染和气道刺激，尤其适用于困难气道患者。3.1全静脉诱导流程在建立静脉通路和标准监测后，预充氧去氮。开始TCI输注或手控输注丙泊酚与瑞芬太尼。建议顺序为先输注丙泊酚，待患者意识消失（睫毛反射消失）后再给予瑞芬太尼，以减少瑞芬太尼引起的胸壁僵直发生率。若使用肌松药，可在意识消失后给予。对于预计困难气道患者，可采用保留自主呼吸的诱导方案，逐步滴定丙泊酚和瑞芬太尼，直至患者耐受喉镜或纤维支气管镜操作。诱导过程中需严密监测血压和心率，全静脉药物对心血管的抑制与剂量正相关，老年及低血容量患者应减量20%-50%。3.2肌松药的应用与监测虽然TIVA主要关注镇静与镇痛，但肌松药是气管插管和提供良好手术条件的重要辅助。在TIVA中，推荐使用中短效非去极化肌松药（如罗库溴铵、维库溴铵或顺式阿曲库铵）。必须常规使用肌松监测（TOF），指导肌松药追加及拔管时机。在深肌松状态下（PTC=1-2），有利于改善腹腔镜手术的手术视野和降低气腹压副作用。手术结束前，应适时停止肌松药输注，并使用肌松拮抗药（如舒更葡糖钠或新斯的明），确保拔管时TOF比值≥0.9。四、麻醉维持期的精细化管理TIVA维持期的核心是“精准匹配”，即输注的药物浓度应与手术刺激强度及患者唤醒水平相匹配。这要求麻醉医师具备对手术步骤的预判能力。4.1刺激-反应平衡管理手术刺激并非一成不变，从切皮、内脏牵拉到最后的缝皮，刺激强度波动巨大。TIVA的优势在于可以秒级调整药物浓度。指南建议：1.切皮前：提前1-2分钟提高瑞芬太尼靶浓度，通常增加1-2ng/ml，以抑制切皮时的交感反应。2.强刺激期：如骨科复位、腹部探查，需联合提高丙泊酚和瑞芬太尼浓度，或给予辅助用药（如右美托咪定、小剂量氯胺酮）。3.平稳期：及时降低药物浓度，避免麻醉过深导致的延迟苏醒和术后认知功能障碍。4.2呼吸与循环管理在控制呼吸模式下，需调节通气参数维持呼气末二氧化碳（PetCO2）在35-45mmHg。TIVA药物本身常引起剂量依赖性血压下降和心率减慢。若术中出现低血压，首先应考虑降低丙泊酚靶浓度，而非立即给予升压药。若低血压伴随BIS值过低（<40），证实麻醉过深，应大幅减少丙泊酚用量；若BIS值在适宜范围但血压低，则提示容量不足或瑞芬太尼浓度过高，可考虑补充容量或减量。对于心率缓慢（<50次/分），可给予阿托品或降低瑞芬太尼浓度。4.3术中知晓的预防虽然TIVA中瑞芬太尼的镇痛作用强，但单纯依靠高浓度瑞芬太尼掩盖疼痛并不能替代镇静。一旦丙泊酚输注中断或不足，极可能发生术中知晓。指南强调：1.必须使用意识监测工具（如BIS或熵指数）。2.确保静脉通路通畅，严防输液管路脱落或注射泵故障。3.对于具有高知晓风险的患者（如心脏手术、创伤休克、苯二氮卓类药物长期使用者），应适当提高镇静深度目标（BIS45-55），并术前给予苯二氮卓类药物遗忘。表：TIVA维持期常见异常事件及处理策略表：TIVA维持期常见异常事件及处理策略异常事件可能原因推荐处理措施低血压(MAP<65mmHg)丙泊酚过量、容量不足、心功能不全降低丙泊酚靶浓度0.5-1μg/ml；快速补液；必要时给予血管活性药。高血压(MAP>110mmHg)镇痛不足（刺激强）、麻醉过浅、憋气增加瑞芬太尼靶浓度1-2ng/ml；检查BIS，若BIS高则增加丙泊酚；排除梗阻。心动过缓(HR<50)瑞芬太尼敏感、迷走神经亢进降低瑞芬太尼靶浓度；静注阿托品0.5mg。体动肌松不足、麻醉过浅检查TOF；追加肌松药；提高丙泊酚或瑞芬太尼靶浓度。BIS值突然升高输注泵故障/断电/气泡、静脉通路堵塞立即检查硬件设备；确认静脉通路是否通畅；手推诱导药物。五、苏醒期管理与拔管TIVA的最大优势之一是患者苏醒迅速且质量高。然而，瑞芬太尼停药后镇痛作用的快速消失也给苏醒期管理带来了挑战。5.1停药时机的把握与传统吸入麻醉不同，TIVA无需像地氟醚那样洗脱肺泡，也不像七氟醚那样需要长时间低流量洗脱。通常在手术结束前10-15分钟停止肌松药，手术结束前5-10分钟停止丙泊酚。对于瑞芬太尼，为防止苏醒期躁动和疼痛，推荐采取“超前镇痛”或“替代镇痛”策略：即在手术结束前15-20分钟，预先给予长效阿片类药物（如舒芬太尼0.1-0.2μg/kg或芬太尼1-2μg/kg），或给予非甾体抗炎药（NSAIDs）及区域阻滞技术。手术结束皮肤缝合时，即可停止瑞芬太尼输注。5.2拔管指征与注意事项TIVA患者通常在停药后5-10分钟内意识恢复。拔管指征遵循标准原则：意识清醒（指令动作）、肌松完全恢复（TOF≥0.9）、自主呼吸规律（VT>6ml/kg，RR>10次/分）、血流动力学稳定。由于丙泊酚具有一定的抗呕吐作用，TIVA患者PONV发生率相对较低，但仍需警惕。拔管后应常规监测脉搏血氧饱和度（SpO2）至少30分钟。对于使用了右美托咪定的患者，需注意其可能引起的镇静延迟和低血压。六、并发症的防治尽管TIVA安全性较高，但仍存在一些特有或高发的并发症，需积极防治。6.1注射痛丙泊酚静脉注射痛是常见问题，发生率高达28%-90%。预防措施包括：1.选用前臂较粗大的静脉。2.使用利多卡因预处理（先静注利多卡因40mg，并用止血带阻断静脉1分钟）。3.将丙泊酚混合利多卡因（每20ml丙泊酚加2%利多卡因1-2ml）。4.选用新型中长链丙泊酚制剂，其注射痛发生率显著低于普通丙泊酚。6.2术后恶心呕吐（PONV）虽然丙泊酚本身有抗吐作用，但术中使用阿片类药物、手术类型（腹腔镜、耳鼻喉科）及患者体质（女性、不吸烟）仍是PONV的高危因素。防治策略遵循Apfel评分，高危患者应联合使用5-HT3受体拮抗剂（如托烷司琼）、地塞米松（诱导时给予）及NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）。6.3瑞芬太尼导致的痛觉过敏（OIH）长时间输注瑞芬太尼可能导致痛觉过敏，表现为苏醒期对疼痛刺激反应剧烈。防治关键在于：1.术中联用NMDA受体拮抗剂（小剂量氯胺酮或艾司氯胺酮）。2.术中联用镁剂或利多卡因。3.手术结束前充分过渡到长效镇痛药，实施多模式镇痛。6.4丙泊酚输注综合征（PRIS）这是一种罕见但致命的并发症，表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解、高脂血症、心律失常及心脏骤停。高危因素包括：长时间大剂量输注（>4mg/kg/h超过48小时）、严重颅脑损伤、年轻儿童、线粒体缺陷。预防措施包括：严格控制输注剂量，避免长时间大剂量使用；密切监测乳酸及肌酸激酶水平；一旦怀疑，立即停用丙泊酚，改为吸入麻醉并支持治疗。七、特殊人群的TIVA应用7.1老年患者老年患者生理机能减退，对静脉麻醉药敏感性增加，药代动力学改变（分布容积减少，清除率降低）。指南建议：1.诱导：丙泊酚诱导剂量应减少30%-50%，或采用TCI时设定较低初始浓度。2.维持：选用Schnider或Eleveld模型，丙泊酚Ce通常只需1.5-2.5μg/ml，瑞芬太尼Ce也需相应降低。3.监测：极力推荐BIS监测，避免麻醉过深导致的术后谵妄（POD）和认知功能障碍（POCD）。4.循环：更易发生低血压，需积极液体治疗和血管活性药物支持。7.2肥胖患者（BMI≥30kg/m²）肥胖患者伴随的生理改变（脂肪组织增加、心功能改变、呼吸功能不全）给TIVA带来挑战。1.剂量计算：丙泊酚和瑞芬太尼的TCI计算应基于瘦体重（LBW）或理想体重（IBW），避免按实际体重给药导致过量。2.药物选择：优先选择瑞芬太尼，因其不依赖肝肾代谢；丙泊酚虽脂溶性高，但长时间输注后从脂肪组织的释放仍可能导致苏醒延迟，故应尽量采用TCI精准控制。3.通气：全程机械通气，注意预防肺不张和氧合障碍，采用PEEP通气。4.体位：注意保护气道，防止压迫导致气道梗阻。7.3儿科患者小儿TIVA常用于短小手术或诱导。由于小儿TCI模型普及度不如成人，常采用手控输注。1.诱导：可采用“滴定法”或“高浓度单次推注法”，注意丙泊酚注射痛和呼吸抑制。2.维持：瑞芬太尼在小儿药代动力学与成人相似，可按体重计算输注。3.风险：3岁以下小儿长时间大剂量输注丙泊酚有PRIS风险，建议长时间手术复合吸入麻醉或区域阻滞。7.4孕妇（剖宫产及非产科手术）对于剖宫产全麻，TIVA是常用选择，因起效快、新生儿抑制相对较轻（相比吸入麻醉）。1.诱导：采用快速序贯诱导（RSI），按压环状软骨。丙泊酚2-2.5mg/kg，瑞芬太尼1-1.5μg/kg（避免过量影响新生儿呼吸）。待胎儿娩出后，追加镇痛药和肌松药。2.维持：丙泊酚复合瑞芬太尼，直至手术结束。3.注意：注意困难气道和误吸风险，产妇气道粘膜水肿，气管导管宜小一号。八、特殊手术场景的应用8.1门诊手术与日间手术TIVA极其适合日间手术，因其苏醒快、PONV少、出院快。1.方案：全程丙泊酚-瑞芬太尼TCI或手控输注。2.辅助：联合局部浸润麻醉或神经阻滞，极大减少阿片用量，加速离院。3.要求：必须确保手术结束前镇痛充分，避免离院后剧烈疼痛。8.2神经外科手术TIVA在神经外科应用广泛，因其可降低脑代谢率（CMRO2）、减少脑血流（CBF），且不增加颅内压（ICP）。1.诱导：避免咳嗽、躁动引起的ICP增高。瑞芬太尼抑制插管反应效果好。2.维持：丙泊酚具有脑保护作用。推荐BIS监测，维持BIS在40-60左右。对于需术中唤醒的开颅手术（如功能区肿瘤切除），TIVA是唯一选择，此时通常采用“清醒-睡眠-清醒”技术（Asleep-