压疮诊疗指南

压疮诊疗指南压力性损伤，既往常被称为压疮或褥疮，是指位于骨隆突处、医疗器具或其他器械下的皮肤和/或软组织的局限性损伤。其形成机制通常为持续性的压力，或压力联合剪切力、摩擦力共同作用。这种损伤不仅表现为表皮的完整性的破坏，更深层地涉及皮下组织、肌肉甚至骨骼的病理改变。作为临床护理与医疗工作中的重点与难点，压力性损伤的诊疗规范直接关系到患者的预后、生活质量以及医疗资源的合理配置。本指南旨在基于循证医学证据，为临床医护人员提供一套系统、科学且可操作的诊疗策略，涵盖从风险评估、预防措施到创面处理及并发症管理的全流程。一、压力性损伤的病理生理学与流行病学概述深入理解压力性损伤的发病机制是制定有效预防策略的基础。其核心病理生理过程在于局部组织承受的机械力超过了毛细血管灌注压，导致局部缺血、缺氧。当压力解除后，若缺血时间过长，会引发缺血再灌注损伤，产生大量氧自由基，进一步加重组织损伤。通常情况下，毛细血管闭合压力约为32mmHg，若外部施加的压力超过此阈值并持续一定时间，即可导致组织坏死。除了垂直压力外，剪切力在深层组织损伤中扮演着关键角色。剪切力作用于深层，引起血管扭曲与折叠，阻断血流，常导致比表皮损伤更为严重的深部组织破坏。摩擦力则主要去除皮肤角质层的保护作用，增加皮肤对压力的敏感性。在流行病学层面，医院获得性压力性损伤是衡量医院护理质量的重要敏感指标。老年患者、脊髓损伤患者、重症监护室（ICU）患者以及手术患者是高危人群。不仅导致患者疼痛、感染风险增加，严重者可引发败血症甚至死亡，且显著延长住院时间，增加医疗费用。因此，建立规范化的诊疗体系至关重要。二、风险评估体系与实施风险评估是预防压力性损伤的第一道防线。临床医护人员必须对患者入院时、病情变化时以及转科后进行及时、全面的风险评估。1.风险评估工具的选择与应用目前临床常用的风险评估工具包括Braden量表、Norton量表和Waterlow量表。其中，Braden量表因其较高的敏感度和特异度，被广泛应用于成人患者。其评估维度涵盖感觉知觉、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力以及摩擦力和剪切力。评估维度评分说明（1-4分，部分1-3分）临床意义感觉知觉完全受限、非常受限、轻度受限、无受损反映患者感知压力不适并做出反应的能力潮湿程度持续潮湿、非常潮湿、有时潮湿、很少潮湿评估皮肤暴露于潮湿环境的程度活动能力卧床不起、局限于椅、偶尔扶走、经常扶走评估身体活动的能力移动能力完全无法移动、严重受限、轻度受限、不受限评估改变和控制体位的能力营养摄取极差、可能不足、充足、丰富评估日常饮食摄入模式摩擦力/剪切力存在问题、潜在问题、无明显问题评估导致皮肤滑移的力对于Braden评分≤12分的高危患者，必须启动针对性的预防预案。对于儿童患者，应优先使用BradenQ量表或Parker量表。值得注意的是，风险评估工具不能完全替代临床判断，若患者存在明显的低蛋白血症、水肿或使用血管活性药物，即便评分在临界值，也应视为高危。2.评估频率与动态监测风险评估不是一次性的工作，而是一个动态过程。对于ICU患者、术后体位受限患者，建议每班进行评估。对于病情稳定的患者，可每周评估1-2次。一旦患者出现生命体征波动、手术或转科等变化，应立即重新评估。评估结果必须记录在病历中，并作为制定护理计划的依据。三、结构化预防策略预防压力性损伤的核心在于“减压”，即通过各种手段减少或消除骨隆突处的压力、剪切力和摩擦力。1.体位管理与减压技术合理的体位摆放是预防的关键。对于长期卧床患者，应建立翻身计划。传统的每2小时翻身一次仍是目前公认的黄金标准，但具体频率应根据支撑面的材质和患者的反应进行个体化调整。30度侧卧位技术：在侧卧时，应使身体与床面呈30度角，而非传统的90度侧卧。30度侧卧位可有效避开股骨大转子、髂嵴等直接受压点，将压力分散至更宽大的软组织面上。可借助梯形枕、翻身垫等辅助工具维持体位。避免使用气垫圈：严禁使用环形或圈状的充气垫圈（如橡胶气圈）。这类器具虽然隔离了受压点，但会导致周围组织静脉回流受阻，造成中心区水肿，反而加重组织缺血。足跟保护：足跟是压力性损伤的高发部位。应确保足跟完全悬空，不接触床面，可使用足跟托举器或在其下方垫置软枕，使压力分布在小腿肚而非腘肌腱处。2.支撑面的选择与应用支撑面分为标准支撑面（如普通医院床垫）和高科技支撑面。高科技支撑面又分为反应式（如静态泡沫床垫、凝胶床垫）和主动式（如交替压力气垫床、空气流化床）。反应式支撑面：通过重新分布压力来减少局部峰值压力，适用于有一定活动能力或翻身配合度较好的患者。主动式支撑面：通过交替充放气或气流波动来周期性地改变接触面压力，适用于极高风险、无法自主翻身或已存在严重压力性损伤的患者。选择支撑面时，需综合考虑患者的体重、活动能力、剪切力控制需求以及创面情况。对于已存在多处III期或IV期压力性损伤的患者，强烈建议使用动态空气治疗床。3.皮肤护理与微环境管理保持皮肤完整性和清洁是预防感染的基础。清洁方法：应使用温和的pH平衡清洁剂进行皮肤清洁。避免使用强碱性肥皂，以免破坏皮肤酸性皮脂膜。清洁时水温不宜过高，应控制在37℃左右。避免大力擦洗：清洁皮肤时应采用轻拍或蘸干的方式，严禁用力摩擦，以免造成表皮损伤。皮肤保湿：对于干燥皮肤，应使用润肤剂以增加皮肤含水量，维持皮肤屏障功能。润肤剂应主要成分为保湿因子（如神经酰胺、透明质酸）。失禁管理：对于大小便失禁患者，应使用结构化的失禁管理方案。推荐使用含有润肤成分的一次性失禁垫或保护剂（如氧化锌软膏、液体敷料），以隔离刺激性排泄物。肛周皮肤保护膜（液体敷料）可在皮肤表面形成一层透气的保护膜，有效减少尿液、粪便对皮肤的化学性损伤。4.营养支持营养状况直接影响组织的合成与修复能力。营养不良是压力性损伤发生和难以愈合的独立危险因素。营养筛查：对入院患者应使用NRS-2002或MNA-SF等工具进行营养风险筛查。能量与蛋白质供给：对于存在压力性损伤或高风险的患者，热量摄入应达到30-35kcal/kg/day，蛋白质摄入量应达到1.25-1.5g/kg/day。高蛋白饮食对于促进伤口愈合至关重要。微量元素与维生素：应注意补充维生素C、维生素A以及锌、铁等微量元素。维生素C参与胶原蛋白合成，维生素A有助于上皮细胞增生。但在补充微量元素时应注意监测，避免过量中毒。水分补充：充足的水分摄入对于维持组织弹性和血容量至关重要。除非存在心肺功能不全等禁忌症，否则应鼓励患者每日饮水1500-2000ml以上。四、压力性损伤的分级与分类准确的分级是制定治疗方案的依据。根据NPIAP（国家压力性损伤咨询委员会）的最新标准，压力性损伤分为以下几类：分级定义与描述临床特征1级指压不变白的红斑皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑。在深色皮肤人群中，可能表现为颜色改变、皮温变化或组织硬度的改变。2级部分皮层缺失表皮和部分真皮缺失。表现为粉红色的开放性伤口，无腐肉，也可能表现为完整或破裂的浆液性水疱。3级全层皮肤缺失全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未外露。可能有腐肉存在，但不掩盖组织缺失的深度。可能存在潜行或窦道。4级全层组织缺失全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露。伤口床常覆盖腐肉或焦痂。常伴有潜行或窦道。不可分期伤口被覆盖全层皮肤和组织缺失，但伤口床被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、黑色或深棕色）覆盖。深部组织损伤（DTI）深层组织暴露皮肤完整或非完整，局部出现持续性的非苍白性深红色、栗色或紫色，或表皮分离后出现充血的水疱。五、压力性损伤的综合性治疗策略一旦发生压力性损伤，治疗目标应明确：清除坏死组织，控制感染，促进愈合，减轻疼痛。1.创面基础评估在每次更换敷料时，均需对创面进行评估。评估内容包括：创面大小（长、宽、深）、渗出液量（少量、中量、大量）、渗出液性状（浆液性、脓性、血性）、气味、创面基底颜色（红、黄、黑）、创周情况（红肿、浸渍、硬化）以及有无潜行和窦道。建议使用“TIME”原则作为创面评估与处理框架：T(Tissuenon-viable)：坏死组织（黑、黄）。I(Infection/Inflammation)：感染或炎症（红、肿、热、痛、脓）。M(Moistureimbalance)：湿度失衡（过干或过湿）。E(Edgeofwound)：伤口边缘（内卷、停滞）。2.清创术的实施清创是去除坏死组织、细菌负荷，为愈合创造环境的必要手段。根据患者全身状况和创面情况，选择合适的清创方式。外科清创：使用手术刀、剪等器械迅速去除大面积坏死组织，直达健康出血组织。适用于全身状况良好，创面有大量坏死组织且感染严重的患者。此法见效快，但疼痛明显，可能损伤健康组织。锐器清创：使用镊子、剪刀等去除松动的坏死组织，通常在床边进行。适用于坏死组织较少且粘连不紧密的创面。机械清创：利用湿-干敷料交替、水射流或冲洗去除坏死组织。需注意湿-干法可能损伤健康肉芽组织，目前不作为首选。自溶性清创：利用敷料（如水胶体、水凝胶）自身的水合作用，软化并溶解坏死组织。适用于凝血功能障碍、疼痛敏感或不宜手术清创的患者。此法温和但起效慢。酶学清创：使用含有蛋白溶解酶的制剂（如胶原酶）特异性降解坏死组织中的纤维蛋白。对于焦痂覆盖的干燥创面，若肢体无缺血征象、无感染迹象，可作为机体的天然生物敷料暂时保留，待其自然分离或条件允许后再行清创。3.敷料的选择与应用遵循“湿性愈合”理论，根据创面不同阶段选择合适的敷料。创面类型/阶段推荐敷料作用机制与适应症黑色/黄色坏死组织期水凝胶敷料、水胶体敷料提供湿润环境，促进自溶性清创，软化坏死组织。红色肉芽生长期泡沫敷料、藻酸盐敷料、水胶体敷料保持湿润环境，促进肉芽生长；藻酸盐吸水性强，适用于渗出多的创面。上皮爬行期水胶体敷料、薄膜敷料保护新生上皮，提供低湿环境，防止敷料粘连造成二次损伤。感染创面含银敷料、含碘敷料、蜂蜜敷料释放广谱抗菌成分，控制生物负荷，杀灭细菌。深部窦道/潜行藻酸盐填充条、泡沫填充条填充死腔，吸收渗出，防止创口过早闭合。骨骼/肌腱暴露亲水纤维敷料、负压封闭引流保护深层组织，防止干燥坏死；NPWT可促进肉芽覆盖。4.感染控制压力性损伤常见的致病菌包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等。局部感染表现为创周红肿扩大、渗出增多变脓、异味加重、疼痛加剧。若伴有发热、白细胞升高等全身症状，则提示全身性感染（败血症）。局部感染：首选局部抗菌敷料，如含银离子敷料。定期进行创面细菌培养及药敏试验。避免盲目长期局部使用抗生素软膏，以免诱导耐药。全身感染：需根据药敏试验结果全身使用敏感抗生素。同时需加强全身支持治疗，必要时请外科协助清创甚至截肢。5.负压封闭引流技术（NPWT）对于深度大、渗出多、常规换药效果不佳的III期、IV期压力性损伤，强烈推荐使用负压封闭引流技术。NPWT通过将多孔泡沫敷料覆盖创面，连接负压源，持续或间断地吸出渗出液，减少水肿，增加局部血流灌注，促进肉芽组织生长，并收缩创面面积。注意事项：需确保封闭严密，压力维持在-125mmHg左右。对于有出血倾向、恶性肿瘤伤口、未探明的瘘管或暴露的血管/内脏器官慎用。六、特殊部位与特殊人群的诊疗考量1.医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI）随着医疗技术的发展，呼吸机面罩、颈托、血压袖带、导联线等医疗器械引起的压力性损伤日益增多。其特点是形状与器械轮廓高度一致。预防措施：定期松解或更换器械位置；在器械与皮肤接触面使用柔软的亲水性敷料（如泡沫敷料）作为缓冲；确保器械佩戴松紧适宜，避免过紧压迫。2.黏膜压力性损伤由于黏膜组织潮湿、脆弱，缺乏角质层保护，容易受到吸氧管、胃管、导尿管的压迫而损伤。处理原则：重点在于预防。定期移除导管或改变固定位置；使用润滑剂减少摩擦；一旦发生，应保持清洁，避免二次刺激。3.脊髓损伤患者脊髓损伤患者由于感觉丧失、自主神经反射异常，对压力性损伤的感知极差。特殊关注：此类患者极易发生坐骨结节压疮。除常规减压外，应教育患者进行“减压抬起”动作，每坐30分钟抬起臀部15-30秒。坐垫的选择应经过压力分布测试，推荐使用凝胶或空气坐垫。4.姑息治疗与临终患者对于生命预期有限、治疗目标为舒适护理的患者，激进的外科清创或频繁换货可能增加痛苦。护理原则：以“舒适”为核心。重点在于控制异味、预防感染扩散、减轻疼痛。可选用含炭敷料吸附异味，使用镇痛药物。不强求创面愈合，维护患者尊严是首要任务。七、疼痛管理压力性损伤常伴随剧烈疼痛，尤其在清创和换药时。疼痛会导致患者心率增快、血压升高、睡眠障碍，并因抗拒翻身而加重压疮。评估：使用VAS（视觉模拟评分法）或FPS-R（修订版面部表情疼痛量表）定期评估。干预：药物镇痛：遵循WHO三阶梯止痛原则。对于换药引起的急性疼痛，可提前30-60分钟给予短效止痛药。非药物干预：使用放松疗法、音乐疗法、冷敷（减轻急性炎症痛）或热敷（缓解慢性痉挛痛）。操作轻柔：在移除粘连敷料时，应先充分湿润软化，避免暴力撕扯造成机械性损伤和疼痛。八、健康教育与质量改进1.患者及照顾者教育有效的健康教育能显著降低院外复发率。教育内容应包括：压力性损伤的成因与后果。压力性损伤的成因与后果。如何识别皮肤异常（发红、破损）。如何识别皮肤异常（发红、破损）。体位变换的技巧与频率。体位变换的技巧与频率。营养的重要性与具体饮食建议。营养的重要性与具体饮食建议。皮肤清洁与保湿的方法。皮肤清洁与保湿的方法。医疗器械的正确使用与检查。医疗器械的正确使用与检查。教育形式应多样化，包括口头讲解、图文手册、视频演示以及回示法（让患者或家属演示一遍），确保教育效果。2.医疗机构质量改进医院应建立压力性损伤管理委员会，制定并落实以下制度：上报制度：建立院内难免