喉癌诊疗中国指南（2026 版）

喉癌诊疗中国指南（2026版）喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，严重威胁人类的生命健康与生活质量。随着医学技术的飞速发展，特别是精准放疗、免疫治疗以及微创外科技术的进步，喉癌的诊疗模式在过去几年发生了深刻变革。为了进一步规范我国喉癌的临床诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，特制定本指南。本指南基于循证医学证据，结合中国国情及临床实践，旨在为耳鼻咽喉头颈外科、肿瘤科、放疗科等多学科医生提供科学、规范的诊疗依据。一、流行病学与病因学喉癌的发病率在全球范围内存在显著差异，我国属于喉癌的高发地区之一。近年来，随着吸烟率的控制及公众健康意识的提升，喉癌的整体发病率虽趋于平稳，但呈现出年轻化及病理类型变化的趋势。声门型喉癌仍占多数，约占60%-70%，声门上型次之，声门下型较为少见。在病因学方面，吸烟被公认为诱发喉癌的首要危险因素，且吸烟量与发病风险呈正相关。饮酒与吸烟具有显著的协同致癌作用。此外，人乳头瘤病毒（HPV）感染，特别是HPV-16型，在声门上型喉癌的发病机制中扮演着越来越重要的角色，这提示部分喉癌可能具有独特的生物学行为及预后特征。环境因素如空气污染（PM2.5、二氧化硫等）、职业性粉尘暴露（如石棉、镍粉尘）以及反流性咽喉炎等，亦被视为潜在的致病因素。值得注意的是，虽然性别比例中男性显著高于女性，但近年来女性喉癌患者比例有轻微上升趋势，可能与女性吸烟及饮酒习惯的改变有关。二、应用解剖与病理分类喉位于颈前正中，上接口咽，下连气管，在呼吸、吞咽、发声中起着关键作用。解剖学上，喉以声带为界分为声门上区、声门区和声门下区。精准的解剖分区对于肿瘤分期及手术方式的选择至关重要。声门上区包括会厌软骨、杓会厌襞、室带等，该区域淋巴管丰富，早期易发生颈淋巴结转移。声门区包括声带及前联合，该区淋巴管稀少，早期转移率低，但声带活动受限往往提示肿瘤浸润较深。声门下区位于声带游离缘下方至环状软骨下缘，该部位肿瘤隐匿，确诊时往往处于较晚期。病理学上，鳞状细胞癌是喉癌最主要的病理类型，占90%以上。其他少见类型包括疣状癌、基底细胞样癌、梭形细胞癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌等。对于非鳞状细胞癌的喉部恶性肿瘤，其生物学行为及治疗策略多参考相应的涎腺肿瘤或肉瘤指南。喉上皮内瘤变是喉癌的癌前病变，根据细胞异型性及结构紊乱程度分为轻度、中度及重度（原位癌），对于重度异型增生及原位癌，需密切随访或进行干预性治疗，以阻断其进展为浸润性癌。三、诊断与评估3.1临床表现喉癌的症状因肿瘤发生部位及生长范围不同而异。声门型喉癌最早出现的症状为声音嘶哑，这也是大多数患者就诊的首要原因。随着病情进展，可出现呼吸困难、吞咽疼痛及痰中带血。声门上型喉癌早期症状往往不典型，仅表现为咽部异物感、痒感或轻微疼痛，易被误诊为咽炎，晚期可出现吞咽障碍、呼吸困难及颈部肿块。声门下型喉癌早期更为隐匿，血痰可能是唯一信号，直至肿瘤阻塞气道才出现呼吸困难。3.2检查手段体格检查与间接喉镜检查是初步筛查手段，但由于间接喉镜存在盲区且易引起恶心反射，往往难以获得满意视野。电子鼻咽喉镜检查是诊断喉癌的核心工具，它具有高清晰度、广角及可弯曲的特点，能够清晰观察喉部各解剖亚区，发现微小病变，并可通过电子染色技术（如NBI）识别早期病变及血管形态，提高活检的准确性。影像学检查在评估肿瘤浸润范围及颈部淋巴结转移方面具有不可替代的作用。颈部增强CT：是首选的影像学检查方法，能够清晰显示软骨侵犯、喉外侵犯及甲状软骨受累情况，对于评估肿瘤的T分期具有重要价值。颈部MRI：在评价软组织受侵范围、肿瘤是否侵犯喉旁间隙、会厌前间隙及甲状软骨骨髓腔方面优于CT，有助于精确判断T3及T4期病变。PET-CT：不推荐用于早期喉癌的常规检查，但对于晚期喉癌、隐匿性原发癌寻找、治疗后疗效评估及可疑复发病例的监测具有高度敏感性。病理学检查是确诊喉癌的金标准。所有疑似病例均需在电子喉镜下行活检取材。对于表面黏膜无明显破溃的深部病变，可在CT或超声引导下进行穿刺活检。活检时应注意取材深度及部位，避免挤压组织，以免影响病理诊断。3.3颈部淋巴结评估颈部淋巴结转移是影响喉癌预后的重要因素。临床检查需仔细触诊颈部，但触诊的准确性有限。影像学检查（CT/MRI/超声）是评估淋巴结转移的主要手段。诊断标准包括淋巴结短径>1cm、中央坏死、边缘强化、圆形形态或呈簇状分布。对于cN0（临床淋巴结阴性）患者，需根据原发灶部位及浸润深度评估隐匿性转移的风险。四、临床分期目前采用AJCC/UICC第8版TNM分期系统进行临床分期。该系统对于肿瘤的浸润深度、喉软骨受累及淋巴结转移特征进行了详细界定，是制定治疗方案及判断预后的基础。分期定义描述原发肿瘤(T)TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤局限于声门或声门上一个亚区，声带活动正常T2肿瘤侵犯声门或声门上两个相邻亚区，声带活动正常T3肿瘤局限于喉内，伴有声带固定，和/或侵犯环甲关节、环后区、会厌前间隙、声门旁间隙，或伴有甲状软骨内板受累T4a肿瘤侵犯穿过甲状软骨外板，和/或侵犯喉外组织（如气管、带状肌、颈部软组织、甲状腺、食管）T4b肿瘤侵犯椎前间隙，包裹颈总动脉，或侵犯纵隔结构区域淋巴结(N)NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cmN2同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm但≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径均≤6cmN3转移淋巴结最大径>6cm远处转移(M)M0无远处转移M1有远处转移五、多学科综合治疗原则喉癌的治疗应遵循多学科团队（MDT）讨论原则。MDT成员应包括耳鼻咽喉头颈外科医师、放疗科医师、肿瘤内科医师、影像科医师、病理科医师、营养师及语言康复师等。治疗方案的制定需综合考虑肿瘤的TNM分期、解剖部位、病理类型、患者的全身状况（如心肺功能、肝肾功能）以及患者的个人意愿（如对喉功能保留的渴望程度）。治疗目标是在彻底切除或控制肿瘤的前提下，尽可能保留喉的呼吸、发声和吞咽功能，提高患者的生活质量。对于早期喉癌，单纯放疗或单纯手术均可获得良好的局部控制率及生存率，需根据患者具体情况权衡利弊。对于局部晚期喉癌，通常采用手术联合放疗或同步放化疗的综合治疗模式。六、手术治疗手术治疗是喉癌治疗的主要手段之一，特别是对于T3、T4期病变或放疗后复发的病例。随着外科技术的进步，喉功能保全手术已成为主流。6.1声门型喉癌的手术治疗T1-T2期：首选经口微创手术，包括CO2激光显微手术（TLM）或经口机器人手术（TORS）。对于适合的病例，TLM具有创伤小、恢复快、喉功能保留好、无需气管切开及费用低等优势。对于激光手术难以切除的广泛前联合受累或T2b病变，可考虑开放性部分喉切除术，如喉裂开声带切除术或垂直半喉切除术。T3期：若声带固定但软骨未受累，可考虑扩大垂直半喉切除术或环状软骨上喉部分切除术（CHEP或CHP）。CHEP术式切除甲状软骨、双侧声带及前联合，利用环状软骨与舌骨吻合重建新声门，保留了较好的发声和吞咽功能。若患者喉功能保留意愿不强或肿瘤范围较广，应行全喉切除术。T4期：通常需行全喉切除术。若肿瘤侵犯甲状腺或颈段食管，需行相应受累器官的联合切除。6.2声门上型喉癌的手术治疗T1-T2期：可采用经口激光手术或经口机器人手术切除，也可行声门上水平半喉切除术。声门上水平半喉切除术切除会厌、室带、杓会厌襞等结构，保留了声带及发声功能。T3-T4期：对于T3期声门上癌，若未累及声带固定，可行扩大的声门上水平半喉切除术。对于大多数T4期或T3期伴有声带固定者，全喉切除术是更安全的选择。全喉切除术后需行永久性气管造瘘，并可根据患者意愿行发音重建（如气管食管造瘘发音钮植入、电子喉等）。6.3颈部淋巴结的处理颈部淋巴结的处理遵循治疗性颈清扫术（TherapeuticNeckDissection）和选择性颈清扫术（ElectiveNeckDissection）的原则。cN0患者：声门上型喉癌因隐匿性转移率高，建议行同侧II-IV区选择性颈清扫术（II-IV区）。声门型喉癌T1-T2期颈部淋巴结转移率极低，可密切观察；对于T3-T4期或伴有前联合受累的声门型癌，建议行同侧II-IV区选择性颈清扫术。cN+患者：需行治疗性颈清扫术。若为N1期且无包膜外侵犯，可行保留副神经、胸锁乳突肌、颈内静脉的改良颈清扫术。若为N2-N3期或伴有包膜外侵犯，建议行根治性或扩大根治性颈清扫术。对侧颈部是否清扫需根据原发灶是否越过中线及同侧淋巴结转移情况决定。七、放射治疗放射治疗是早期喉癌根治性治疗的手段之一，也是中晚期喉癌综合治疗的重要组成部分。7.1根治性放疗对于T1-T2期喉癌，根治性放疗的局部控制率可达85%-95%以上，且能保留良好的喉功能。放疗技术推荐采用调强放疗（IMRT）或容积旋转调强放疗（VMAT），以精确照射靶区，最大限度保护腮腺、脊髓、下颌骨等正常组织。常规剂量为60Gy-70Gy，分30-35次照射。与手术相比，放疗后的嗓音质量通常优于手术，但治疗周期较长，且可能伴有放射性黏膜炎、骨坏死等晚期并发症。7.2术后放疗术后放疗的指征包括：切缘阳性或切缘安全距离不够；淋巴结转移数目≥2个；淋巴结包膜外侵犯；软骨受累（T4期）；脉管瘤栓等。对于存在高危因素的患者，通常在术后4-6周开始放疗，剂量为60Gy-66Gy。若切缘阳性，需追加剂量至66Gy-70Gy。7.3同步放化疗对于局部晚期（T3-T4a或N+）且希望保留喉功能的患者，同步放化疗是全喉切除术的标准替代方案。多项随机对照研究证实，对于符合条件的患者，同步放化疗的喉保留率及总生存率与全喉切除术相当。常用的化疗药物为顺铂，推荐每3周一次大剂量（100mg/m²）或每周低剂量方案。对于高龄或无法耐受顺铂的患者，可考虑西妥昔单抗联合放疗（靶向治疗），虽然其疗效略逊于顺铂，但耐受性较好。八、系统治疗系统治疗在喉癌中主要用于复发、转移性患者的姑息治疗，以及作为局部晚期患者的放疗增敏手段。8.1化疗顺铂是喉癌化疗中最有效的药物，常与5-氟尿嘧啶（5-FU）联合使用（PF方案）。对于复发或转移性喉癌，一线治疗方案通常为PF方案联合靶向药物，或TPF方案（多西他赛+顺铂+5-FU）。化疗可缓解症状、延长生存期，但毒副作用较大，需密切监测血常规及肝肾功能。8.2靶向治疗西妥昔单抗是针对EGFR的单克隆抗体。对于不适合化疗的局部晚期患者，可采用西妥昔单抗联合放疗。对于复发转移性患者，西妥昔单抗联合化疗也是可选方案之一。8.3免疫治疗免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）的应用是近年来肿瘤治疗的重大突破。对于含铂化疗方案进展后的复发或转移性头颈部鳞癌，纳武利尤单抗或帕博利珠单抗已被批准作为二线治疗，且显示出优于传统化疗的生存获益。部分生物标志物（如PD-L1高表达、高肿瘤突变负荷TMB）的患者获益更为显著。目前，免疫治疗联合化疗或放疗作为一线治疗的临床研究也在积极开展中，有望成为未来的标准方案。九、随访与康复喉癌治疗后的随访至关重要，旨在监测肿瘤复发、第二原发癌的发生以及处理治疗相关并发症，指导功能康复。9.1随访计划随访应遵循“早密后疏”的原则。术后2年内：每1-3个月复查一次；术后3-5年：每3-6个月复查一次；术后5年以上：每6-12个月复查一次。每次随访需进行全面的颈部触诊、电子喉镜检查。对于高危患者，建议每年进行一次胸部CT或颈部超声检查，以排除肺部转移或颈部淋巴结复发。若患者在随访期间出现新的声音嘶哑、吞咽困难、颈部肿块或血痰，应立即行进一步检查，排除复发可能。9.2功能康复言语康复：全喉切除术后患者丧失发声功能，需进行无喉言语康复训练，包括食管发音、电子喉使用及气管食管造瘘发音管植入等。其中，食管发音是最自然、最经济的发声方式，但需要专业指导及刻苦训练。吞咽康复：部分喉切除或放化疗后患者常出现吞咽障碍，表现为误吸、呛咳。需通过吞咽功能评估（如洼田饮水试验），制定针对性的康复训练计划，包括调整食物性状、代偿性吞咽技巧训练（如低头吞咽、声门闭锁训练）等。心理康复：喉癌及治疗带来的形象改变（如气管造瘘、颈部瘢痕）和功能丧失（失声）常导致患者出现焦虑、抑郁等心理问题。MDT团队应提供必要的心理干预和支持，鼓励患者加入互助组织，重拾生活信心。9.3营养支持喉癌患者，尤其是接受放化疗及手术的患者，常伴有不同程度的营养不良。营养不良会导致免疫功能下降、治疗耐受性降低及伤口愈合延迟。因此，营养评估应贯穿治疗全程。对于存在吞咽困难或经口摄入不足的患者，应及时给予营养支持，首选肠内营养（如鼻饲管或胃造瘘），必要时辅以肠外营养，确保患者能量及蛋白质摄入达标。十、特殊情况处理10.1喉类癌及神经内分泌癌此类肿瘤罕见，生物学行为各异。典型类癌恶性程度较低，手术切除为主。不典型类癌及大细胞神经内分泌癌恶性程度高，易发生远处转移，治疗原则参照小细胞肺癌，多采用手术联合放化疗的综合治疗。10.2放疗后复发放疗后复发的喉癌治疗