多发性骨髓瘤诊疗中国指南（2026 版）

多发性骨髓瘤诊疗中国指南（2026版）一、概述与疾病定义多发性骨髓瘤是一种起源于浆细胞的恶性克隆性疾病，其特征为骨髓中浆细胞异常增生，伴有单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）过度生成，并导致相关器官或组织损伤。随着对疾病生物学行为认识的深入以及新型治疗药物（如免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂、单克隆抗体及细胞治疗）的广泛应用，多发性骨髓瘤患者的生存期显著延长，部分患者甚至有望达到长期无病生存或临床治愈。本指南旨在基于最新的循证医学证据，结合中国临床实践特点，为多发性骨髓瘤的规范化诊疗提供权威指导。在定义层面，多发性骨髓瘤的诊断需严格区分由无症状意义未明单克隆丙种球蛋白病（MGUS）和冒烟型骨髓瘤（SMM）向症状性骨髓瘤的转化。诊断的核心在于证实“CRAB”症状（高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病）或标志性事件（如骨髓浆细胞比例≥60%、受累/非受累血清游离轻链比≥100等）。对于2026版的诊疗策略，更加强调对高危SMM的早期干预以及基于微小残留病（MRD）的深度缓解评估。二、诊断标准与分型（一）诊断标准多发性骨髓瘤的诊断必须满足以下两项条件之一：1.骨髓中单克隆浆细胞比例≥10%或组织活检证实有浆细胞瘤；2.且存在以下一种或多种相关器官或组织损伤（CRAB）或生物标志物异常：高钙血症：血清钙>正常上限0.25mmol/L或>2.75mmol/L。肾功能不全：肌酐清除率<40ml/min或血肌酐>正常上限。贫血：血红蛋白<正常下限2g/dl或<10g/dl。骨病：X线、CT或PET-CT显示溶骨性破坏或骨质疏松伴压缩性骨折。生物标志物：骨髓克隆性浆细胞≥60%；受累/非受累血清游离轻链比≥100；MRI检测到>1处局灶性病变（直径>5mm）。（二）分型依照M蛋白的性质，多发性骨髓瘤可分为以下常见类型，精准的分型对于监测病情及选择针对性检测手段至关重要：IgG型：最常见，约占50%-60%。IgA型：约占20%-25%。轻链型：约占15%-20%，仅表达轻链，易导致肾损伤。IgD型、IgM型、IgE型：均属少见类型，生物学行为各异。双克隆型及不分泌型：极少数病例表现为双克隆M蛋白或血清/尿中检测不到M蛋白。三、分期与预后评估系统准确的分期与危险度分层是制定个体化治疗方案的基础。目前国际通用修订版国际分期系统（R-ISS），该系统结合了ISS分期、细胞遗传学异常（FISH检测）及乳酸脱氢酶（LDH）水平，具有极强的预后评估价值。（一）修订版国际分期系统（R-ISS）分期标准R-ISSI期ISSI期且无高危细胞遗传学异常[del(17p)、t(4;14)、t(14;16)]且LDH正常R-ISSII期不符合R-ISSI期或R-ISSIII期的所有患者R-ISSIII期ISSIII期且伴有高危细胞遗传学异常或LDH升高（二）细胞遗传学高危因素FISH检测是细胞遗传学风险评估的金标准，必须在诊断时进行。高危因素包括：1.del(17p)：p53基因缺失，提示预后极差。2.t(4;14)：FGFR3/MMSET重排。3.t(14;16)：MAF重排。4.1q扩增/1p缺失：在2026版指南中，1q21扩增被明确列为高危因素，且拷贝数越高预后越差，建议纳入常规高危筛查。此外，浆细胞指数（如浆细胞标记指数PCLI）和基因表达谱（GEP）在部分有条件的中心可作为补充评估手段。四、初始治疗策略初始治疗的目标是快速控制疾病活动，缓解症状，并尽可能达到深度缓解（MRD阴性）。治疗方案的选择需依据患者是否适合自体造血干细胞移植（ASCT）进行分层。（一）适合移植患者的初始诱导治疗对于年龄≤70岁（或生理状态良好）且拟行ASCT的患者，诱导治疗通常采用含蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的三药或四药联合方案，疗程通常为4-6个周期，直至达到最佳缓解后进行干细胞采集。1.推荐方案：VRd方案：硼替佐米+来那度胺+地塞米松。作为目前国际及国内首选的一线方案，有效率（ORR）高，神经毒性可控。D-VRd方案：达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松。对于高危患者或追求深度缓解者，四药联合能显著提高MRD阴性率。KRd方案：卡非佐米+来那度胺+地塞米松。适用于肾功能不全或追求更深缓解的患者。VCD方案：硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松。经济适用，适合对来那度胺有禁忌或经济受限的患者。2.注意事项：硼替佐米推荐皮下注射以减少周围神经病变。诱导治疗期间应密切监测血象及肾功能，及时调整剂量。（二）不适合移植患者的初始治疗对于年龄>70岁、合并严重脏器功能不全或体能状态较差的患者，治疗目标是控制疾病、延长生存并提高生活质量，需避免过度治疗。1.推荐方案：VRd方案：对于体能状态较好的老年患者，VRd依然是优选，但需根据肾功能调整剂量。DRd方案：达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松。不含蛋白酶体抑制剂，神经毒性低，适合伴有周围神经病变的患者。D-Pd方案：达雷妥尤单抗+泊马度胺+地塞米松。适用于来那度胺耐药或不耐受的患者。MPV方案：美法仑+泼尼松+硼替佐米。传统改良方案，适用于高龄体弱患者。2.维持治疗：不适合移植患者在完成诱导治疗后，若耐受性良好，应进入维持治疗阶段。推荐使用来那度胺（低剂量）或硼替佐米（单药或联合）维持，直至疾病进展。五、自体造血干细胞移植（ASCT）ASCT仍是适合移植患者获得长期生存的重要手段。在诱导治疗获得良好缓解后，应尽早进行干细胞采集和移植。（一）干细胞动员与采集动员方案：推荐采用环磷酰胺+G-CSF或G-CSF联合普乐沙福（Plerixafor），尤其是对于既往接受过4周期以上硼替佐米治疗或采集失败风险高的患者。采集目标：CD34+细胞数至少达到2×10^6/kg（理想目标4-5×10^6/kg），以备必要时进行二次移植。（二）移植预处理预处理方案：大剂量美法仑（Melphalan）200mg/m^2（Mel200）是标准预处理方案。对于年龄>70岁或肾功能不全患者，剂量可减至140mg/m^2（Mel140）。（三）移植后巩固与维持治疗巩固治疗：移植后是否进行巩固治疗（如2个周期VRd）尚存争议，但对于未达到CR或MRD阳性的高危患者，推荐进行巩固治疗以加深缓解。维持治疗：移植后必须进行维持治疗。推荐来那度胺（10-15mg/天）单药或联合硼替佐米维持。对于高危患者，推荐含蛋白酶体抑制剂的联合维持方案。维持治疗建议持续2-3年或直至疾病进展。六、复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）的治疗复发/难治性多发性骨髓瘤的治疗原则是基于患者既往治疗史、复发时间、对既往药物的耐药性以及体能状态进行分层选择。对于早期复发（末次治疗后12-24个月内复发）或难治性患者，建议换用作用机制不同的药物组合。（一）治疗原则1.生化复发：仅M蛋白缓慢升高无CRAB症状，可观察或重启原方案，或更换口服药物。2.临床复发：出现CRAB症状或M蛋白快速上升，必须立即开始挽救治疗。3.耐药机制：避免重复使用已产生耐药的药物类别，除非属于药物假期后的再挑战。（二）常用挽救治疗方案根据药物使用情况，推荐方案如下表所示：既往暴露情况推荐方案备注来那度胺敏感硼替佐米+地塞米松±环磷酰胺/达雷妥尤单抗换用PI为基础的方案来那度胺耐药卡非佐米+地塞米松±泊马度胺需换用新一代PIPI（硼替佐米）耐药来那度胺+地塞米松±达雷妥尤单抗/环磷酰胺换用IMiD为基础PI和IMiD双重耐药达雷妥尤单抗+泊马度胺+地塞米松(D-Pd)标准三药方案达雷妥尤单抗+卡非佐米+地塞米松(D-Kd)针对肾功能较好者塞利尼索+地塞米松±硼替佐米/卡非佐米核输出抑制剂，针对难治病例（三）新型免疫治疗随着生物技术的突破，新型免疫治疗在RRMM中占据核心地位，尤其是对于多线治疗失败的患者。1.嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T）：靶点：BCMA（B细胞成熟抗原）是目前最成熟的靶点。适应症：适用于既往接受过3种及以上疗法（包括PI、IMiD、抗CD38单抗）的难治性患者。疗效：总缓解率可达80%-90%，部分患者可获得长期缓解。需关注细胞因子释放综合征（CRS）及神经毒性管理。2.双特异性抗体：机制：同时结合T细胞表面CD3和肿瘤细胞表面抗原（如BCMA、GPRC5D），招募T细胞杀伤肿瘤。代表药物：Teclistamab（BCMAxCD3）。优势：即用型，无需等待细胞制备，感染风险相对CAR-T较低。3.抗体偶联药物（ADC）：代表药物如Belantamabmafodotin（靶向BCMA），在特定人群中显示出疗效，需注意眼部毒性（角膜病变）的监测。七、支持治疗支持治疗是多发性骨髓瘤管理中不可或缺的一部分，直接关系到患者的生活质量和生存期。（一）骨病的管理1.双膦酸盐：唑来膦酸（4mg每月一次）或帕米膦酸二钠。建议在确诊后即开始使用，持续至少2年，或直至疾病进展。2.地舒单抗：RANKL抑制剂，每月一次皮下注射。对于肾功能不全患者无需调整剂量，优于双膦酸盐。3.外科干预：对于长骨即将发生的病理性骨折或脊柱不稳，应请骨科评估进行内固定手术。4.椎体成形术：适用于严重的脊柱压缩性骨折伴剧烈疼痛。（二）肾病的防治1.水化：保证每日尿量>2000ml，避免脱水及使用肾毒性药物（如NSAIDs、造影剂）。2.纠正高钙血症：水化、利尿、双膦酸盐及地塞米松。3.血浆置换：对于高粘滞血症或依赖透析的轻链型骨髓瘤，可考虑行血浆置换以快速清除游离轻链。（三）感染的预防与治疗1.预防用药：在使用含糖皮质激素或免疫调节剂方案期间，推荐预防性使用复方新诺明（预防肺孢子菌肺炎）及阿昔洛韦/伐昔洛韦（预防带状疱疹）。2.静脉丙种球蛋白（IVIG）：对于反复发生严重细菌感染且IgG水平极低的患者，可考虑使用IVIG支持治疗。3.疫苗接种：建议在疾病稳定期接种灭活疫苗（如流感疫苗、肺炎疫苗），避免接种活疫苗。（四）贫血的支持治疗对于合并症状性贫血的患者，可使用重组人促红细胞生成素（EPO），目标血红蛋白控制在100-120g/L。对于溶血或存在血栓高风险的患者慎用。八、疗效评估标准多发性骨髓瘤的疗效评估需结合血清M蛋白、尿M蛋白、血清游离轻链及骨髓浆细胞比例进行综合判断。2026版指南特别强调微小残留病（MRD）的评估价值。（一）传统疗效标准1.完全缓解（CR）：血/尿M蛋白免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓浆细胞<5%。2.非常好的部分缓解（VGPR）：血/尿M蛋白较基线下降≥90%。3.部分缓解（PR）：血/尿M蛋白较基线下降≥50%。4.疾病稳定（SD）：未达PR也未达PD。5.疾病进展（PD）：符合以下任一：最低点后血M蛋白升高≥25%（且绝对值增加≥0.5g/dL）；尿M蛋白升高≥25%（且绝对值增加≥200mg/24h）；出现新的CRAB症状或浆细胞瘤。（二）微小残留病（MRD）评估MRD阴性是预测长期生存的最强独立预后因素。检测技术：推荐采用新一代流式细胞术（NGF，灵敏度10^-5）或下一代测序技术（NGS，灵敏度10^-5至10^-6）。评估时机：建议在达到CR或VGPR后进行评估，包括诱导治疗后、ASCT后及维持治疗期间。MRD阴性定义：在全骨髓样本中未检测到克隆性浆细胞。九、特殊人群的诊疗考量（一）非分泌型多发性骨髓瘤由于缺乏M蛋白监测指标，疗效评估主要依赖骨髓浆细胞比例、影像学（PET-CT/MRI）评估肿瘤负荷及临床症状的改善。此类患者极易漏诊，需加强对骨髓及影像学的监测。（二）寡分泌型多发性骨髓瘤仅产生轻链或单一重链，需依赖血清游离轻链比值及免疫固定电泳进行精准监测。（三）髓外病变（EMD）指骨髓以外的软组织浆细胞瘤，常伴随高危遗传学异常，预后较差。治疗需强化，建议包含达雷妥尤单抗或CAR-T等强效免疫治疗方案，并联合局部放疗。十、随访与监测多发性骨髓瘤是一种不可治愈但可控的疾病，终身的规范化随访至关重要。1.随访频率：治疗期间：每疗程（通常21-28天）复查血常规、肝肾功能、