多重慢性病患者自我管理的挑战及对策研究

[29]。家庭成员可以学习慢性病护理知识，协助患者有效的完成自我管理。例如，对于患有糖尿病的患者，家庭成员学习如何正确注射胰岛素、监测血糖以及识别低血糖症状等知识和技能，能够在患者需要时给予准确的帮助，避免因护理不当导致的病情恶化。在自我管理中融入自我效能理论，可以有效地帮助他们坚定信心，还能帮助多重慢性病患者妥善处理改变过程中产生的焦虑情绪，积极应对并克服各种自我管理的挑战。建立个性化支持体系为多重慢性病患者自我管理提供帮助政策方面可推动多学科团队协作模式，打破专科壁垒，建立医院专科协同管理，建立区域慢性病管理中心。医疗机构需要研究多个病种协同诊疗的路径方法，同时可以设立联合门诊，每周三甲医院的各类慢性病专家可以下沉到社区坐诊，通过加强医院与社区医生的沟通交流，让患者就医更加方便，收获最高效益的医疗服务REF_Ref15991\r\h[30]。完善此制度后，多重慢性病患者就可以通过参与联合门诊和区域慢性病管理中心获得更一致的个性化指导，避免了不同慢性病专科建议冲突，从而提升疾病认知与自我决策能力。医护人员可以为患者制定“疾病管理计划”，例如为糖尿病合并骨关节炎患者设计训练方案，怎样在控制血糖的同时减少关节负荷。满足患者的个性化需求，提高患者自我管理的能力，有效改善生活质量。患者方面可以强化多重慢性病患者经验迁移能力，建立病友互助平台促进跨病种管理技巧共享，并通过主动获取健康教育资源引导自身理解疾病的关联性，形成主动的自我管理意识。随着科技进步，智慧化远程支持系统也可以发挥重要作用，建设远程的会诊平台，对不能及时就诊的多重慢性病患者开展“云查房”，通过5G技术实现高清视频问诊，结合智能药盒监测患者用药依从性；开发AI预警系统，当患者多项生理指标异常时，遇到紧急情况时自动触发三级预警，比如同时出现高血压与高血糖与血氧下降的严重情况，远程的医疗服务具有重要作用。患者就可以通过以上提到的智慧化远程系统（如云查房、智能药盒、健康监测平台）了解自身健康变化，调整用药和生活习惯，提高自我监控和决策能力。AI预警机制也可提醒患者及时就医，减少自我管理的盲区。加强社区对多重慢性病患者自我管理的支持在提高老年人健康素养方面，社区扮演着重要角色，是健康素养提升不可或缺的场所REF_Ref10821\r\h[31]。首先社区要升级医生团队的服务水平，全科医生和家庭医生是影响患者院外自我管理效果的关键因素，加强社区医生对多重慢性病患者自我管理的监督和指导用药，对于不合理用药方面由医生定期梳理患者用药方案，监督患者正确用药，降低多种药物相互作用的风险。为提升全科医生在多重慢性病患者的自我管理理念认知、应对策略及干预措施等方面的专业能力，应着重强化系统性培训，以保障医疗护理服务的持续性与连贯性，从而能够为多重慢性病患者提供全方位、整体化且动态调整的自我管理支持体系，最终有效提升患者的自我管理效能与自主参与意识。其次要完善基础设施，对于经济不发达地区，做好医疗资源分配以及转诊系统的完善，为多重慢性病患者提供全面的支持。例如构建“15分钟健康生活圈”，在社区中心设置多功能健康驿站，建造康复训练区、心理咨询室等，社区也可组织举办与多重慢性病相关的宣传活动，可以为老年慢性病患者组织经验交流会，搭建多重慢性病患者互动交流的平台，联合周边药店开展"慢性病管理专柜"，提供小剂量分装药品、糖尿病高血压等慢性病食品专区，方便患者的自我健康管理，有效的延长患者寿命。最后患者要积极主动获取社区资源，例如社区提供的慢病食品专区和慢病专柜服务，学习合理饮食和用药习惯，定期去社区服务站监测身体指标，听医生的嘱托和安排，提高自我管理的行为能力和效率。

结论与展望本研究主要从多重慢性病患者自我管理的挑战与对策，强调了患者在健康管理中的主体地位。研究发现，多重慢性病患者在认知、心理、自我效能等方面面临多重挑战，而且对于资源的获取和技术支持的程度与认知水平、心理健康有很大关联。为提升患者的自我管理能力，本文建议从个人层面加强健康教育和心理支持，从资源获取层面优化医疗协作和社区服务，从技术支持层面推广远程医疗和智能健康管理工具。目前可能对于多重慢性病以及多重慢性病患者的自我管理研究不够全面，并且患者作为主体对象，自身对于自我管理疾病不够重视，处于被动的心态，依从性不高。未来可进一步通过多重慢性病患者、社区、科技、国家政策支持方面，纠正多重慢性病患者的自我管理想法观念，改善患者生活质量和健康水平，加快多重慢性病患者自我管理个性化与整体化建设，提高多重慢性病患者自我管理的能力与效率。

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