2025年医保服务专员《医保政策知识》真题及答案解析

2025年医保服务专员《医保政策知识》练习题及答案解析第一部分单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2025年1月1日起全国执行的国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录版本为：A.2022版B.2023版C.2024版D.2025版2.我国职工基本医疗保险的缴费规则为单位缴费、个人缴费分别占缴费基数的：A.6%左右、2%B.8%左右、2%C.10%左右、1%D.4%左右、1%3.城乡居民基本医疗保险的法定集中缴费期一般为每年的：A.1-3月B.4-6月C.7-8月D.9-12月4.统筹基金起付标准是指参保人住院或者门诊慢特病就诊时，需要个人自付、统筹基金不予支付的费用门槛，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资、居民人均可支配收入的：A.5%左右B.10%左右C.20%左右D.30%左右5.大病保险的起付标准原则上按不高于当地上年度居民人均可支配收入的（）确定，对特困人员、低保对象等救助对象降低起付标准。A.30%B.50%C.70%D.90%6.异地就医直接结算执行的核心规则为：A.参保地目录、参保地政策、参保地管理B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、就医地政策、就医地管理7.职工医保个人账户家庭共济的覆盖范围不包括参保人的：A.配偶B.父母C.子女D.兄弟姐妹8.门诊慢特病待遇备案的有效期原则上不少于：A.6个月B.1年C.2年D.3年9.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，欺诈骗保行为举报奖励最高金额为：A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元10.职工未就业配偶参加居民医保的，可以享受的生育保险待遇为：A.生育津贴B.生育医疗费用待遇C.生育津贴+生育医疗费用D.不享受任何生育保险待遇11.下列医保服务事项中不属于“跨省通办”范围的是：A.医保参保信息查询B.异地就医备案C.医保电子凭证申领D.慢特病病种认定12.医保目录协议期内谈判药品的报销管理规则为：A.参照甲类药品管理B.参照乙类药品管理C.全额自费D.各地自行确定报销规则13.职工生育津贴的计发基数为：A.职工本人上年度月平均工资B.参保单位上年度职工月平均工资C.当地上年度社会平均工资D.当地最低工资标准14.下列人员中可以享受城乡居民医保全额资助参保待遇的是：A.低保边缘家庭成员B.特困人员C.返贫致贫人口D.因病致贫重病患者15.办理异地长期居住备案的参保人，临时返回参保地就医时，待遇执行标准为：A.按参保地本地就医政策执行B.按就医地政策执行C.降低10%报销比例D.不予报销16.城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额，原则上不低于当地上年度居民人均可支配收入的：A.2倍B.4倍C.6倍D.8倍17.下列费用中可以纳入医保基金支付范围的是：A.近视眼激光手术费用B.种植牙费用C.符合适应症的国家医保谈判新冠治疗药品费用D.美容整形费用18.定点零售药店留存医保外配处方的期限不得少于：A.1年B.2年C.3年D.5年19.DRG付费中，不纳入常规病组付费、单独核算的特殊病例称为：A.异常病例B.高靠病例C.除外病例D.特例单议病例20.医保服务专员开展参保动员工作时，下列做法符合规定的是：A.强制灵活就业人员参加职工医保B.告知居民重复参保可以享受双重待遇C.为行动不便的独居老人提供参保帮办代办服务D.承诺医保可以报销所有医疗费用第二部分多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列医疗费用中，不纳入基本医疗保险基金支付范围的有：A.应当由第三人负担的交通事故治疗费B.赴美就医产生的住院费C.公共卫生资金承担的新冠疫苗接种费用D.养生保健按摩费用2.职工基本医疗保险个人账户可用于支付的费用包括：A.参保人本人在定点药店购买处方药的自付费用B.参保人配偶在定点医院门诊就诊的自付费用C.参保人子女在定点医院住院的个人自付部分D.参保人父母参加城乡居民医保的个人缴费3.下列属于异地就医备案人员类别的有：A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.转诊转院人员4.医保服务专员的法定工作职责包括：A.宣传医保政策法规B.协助开展辖区内居民参保扩面工作C.为高龄、失能等特殊群体提供医保帮办代办服务D.排查辖区内定点医药机构的欺诈骗保线索5.下列属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有：A.定点医院串换诊疗项目，将自费项目替换为医保目录内项目结算B.定点零售药店为参保人刷医保卡兑换现金C.参保人冒用他人医保电子凭证就诊结算D.定点医院虚构住院事实，为未住院的参保人办理住院结算6.下列人员中，可以参加城乡居民基本医疗保险的有：A.本地户籍的学龄前儿童B.在本地就读的非本地户籍大学生C.已参加职工医保的企业在职人员D.持有本地居住证的非本地户籍灵活就业人员7.下列属于医疗救助对象的有：A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.纳入监测范围的易返贫致贫人口8.下列关于DRG/DIP付费的说法正确的有：A.属于按病种付费的方式，核心规则是“结余留用、合理超支分担”B.可以引导定点医疗机构规范诊疗，控制不合理医疗费用C.参保人医保待遇不受支付方式改革影响D.医疗机构可以通过分解住院、降低服务标准获取更多结余9.医保电子凭证可以应用的场景包括：A.定点医院挂号就诊B.定点药店购药结算C.医保参保信息、待遇享受记录查询D.异地就医直接结算10.长期护理保险的待遇保障范围包括：A.失能人员的基本生活照料费用B.失能人员的日常饮食费用C.失能人员的医疗护理费用D.失能人员的娱乐消费费用第三部分判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.职工基本医疗保险参保人达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。2.城乡居民基本医疗保险参保人错过集中缴费期补缴的，补缴后次日即可享受居民医保待遇。3.参保人员可以同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，重复享受两种医保待遇。4.职工医保门诊共济保障改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，不再计入职工个人账户。5.医保药品目录中的甲类药品需要参保人先自付一定比例后，剩余部分再纳入统筹基金报销范围。6.参保人异地突发急诊抢救产生的医疗费用，未办理异地就医备案的，医保基金不予报销。7.定点医药机构可以将医保结算设备、医保定点标识转借、出租给其他未取得定点资格的机构使用。8.灵活就业人员可以自愿选择参加职工基本医疗保险，缴费由个人全额承担。9.医疗救助对象在定点医药机构发生的符合政策范围内的医疗费用，可实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算。10.参保人死亡后，其职工医保个人账户余额不得继承，直接划入统筹基金。第四部分案例分析题（共3题，每题16.7分，共50分）1.案例背景：张大爷是A市企业退休职工，参加职工医保已满30年，患有高血压、糖尿病2种门诊慢特病，已在A市办理慢特病待遇备案。其老伴王阿姨是A市城乡居民医保参保人，无固定收入。2025年3月，张大爷计划到B市跟随儿子居住至少8个月，担心异地就医报销不便，到社区医保服务站咨询。请结合医保政策回答以下问题：（1）张大爷到B市长期居住，需要办理什么医保经办手续？该手续办理后有什么效力？（2）张大爷的职工医保个人账户可以用于支付王阿姨的哪些医疗相关费用？需要完成什么操作才能实现？（3）张大爷在B市居住期间的门诊慢特病费用如何报销？2.案例背景：李女士今年38岁，是C市某社区灵活就业人员，此前从未参加过任何基本医疗保险，2025年10月到社区医保服务站咨询参保事宜，希望选择性价比最高的参保方式，同时担心未来退休后医保待遇问题。已知C市职工医保最低累计缴费年限为女20年，居民医保按年缴费，年缴费标准为380元/人。请结合医保政策回答以下问题：（1）李女士可以选择参加哪两类基本医疗保险？两类保险的缴费规则、待遇享受起始时间分别是什么？（2）若李女士选择参加灵活就业人员职工医保，按年缴费至55岁法定退休年龄时累计缴费仅17年，达不到最低缴费年限，可以通过哪些方式保障退休后的医保待遇？3.案例背景：你是某街道医保服务专员，2025年5月接到群众举报，称辖区内某定点零售药店存在以下违规行为：一是允许参保人用医保卡支付米面油、保健品等非药品类商品；二是为参保人虚开购药票据，套取医保个人账户资金；三是将医保结算码提供给旁边未取得定点资质的个体诊所使用，为其结算医保费用。请结合医保政策回答以下问题：（1）该定点零售药店的行为属于什么性质？违反了哪些医保管理规定？（2）你作为医保服务专员接到举报后，应该采取哪些处置措施？（3）该药店的违规行为经查实后，会面临哪些处罚？参考答案及解析一、单项选择题1.【答案】C。解析：2024版国家医保目录于2025年1月1日起全国执行，新增药品126种，覆盖肿瘤、罕见病、慢性病等多个领域。2.【答案】A。解析：国家统一规定职工医保单位缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费为本人工资的2%，各地可根据基金运行情况小幅调整。3.【答案】D。解析：城乡居民医保集中缴费期为每年9-12月，缴纳次年医保费用，保障期为次年1月1日至12月31日。4.【答案】B。解析：统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资、居民人均可支配收入的10%左右，年度内多次住院的起付标准依次降低。5.【答案】B。解析：大病保险起付线不高于上年度居民人均可支配收入的50%，救助对象起付线降低50%，报销比例提高10%，取消封顶线。6.【答案】B。解析：异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规则，即报销范围按就医地目录执行，报销比例、起付线按参保地政策执行。7.【答案】D。解析：个人账户家庭共济范围仅限配偶、父母、子女，不包括兄弟姐妹、其他亲属。8.【答案】B。解析：门诊慢特病备案有效期原则上不少于1年，部分地区对高血压、糖尿病等慢性病实行长期备案制，无需每年重复申请。9.【答案】C。解析：欺诈骗保举报奖励最高额度为20万元，奖励金额按骗取基金金额的一定比例计发。10.【答案】B。解析：职工未就业配偶仅享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴，生育津贴仅发放给参保职工本人。11.【答案】D。解析：慢特病病种范围由各统筹地区自行确定，不属于跨省通办事项，其余三类事项均可通过国家医保服务平台APP跨省办理。12.【答案】B。解析：协议期内谈判药品参照乙类药品管理，参保人需先自付5%-10%的比例，剩余部分纳入统筹基金报销。13.【答案】B。解析：生育津贴按照参保单位上年度职工月平均工资计发，高于本人工资标准的不扣除，低于本人工资标准的由单位补足差额。14.【答案】B。解析：特困人员参加居民医保给予全额资助，低保对象、返贫致贫人口给予定额资助，资助标准由各地自行确定。15.【答案】A。解析：办理异地长期居住备案的参保人，返回参保地就医时无需取消备案，直接按参保地本地政策结算。16.【答案】C。解析：居民医保统筹基金年度最高支付限额不低于当地上年度居民人均可支配收入的6倍，大病保险无封顶线。17.【答案】C。解析：近视眼手术、种植牙、美容整形均属于医保不予支付的项目，符合适应症的新冠治疗药品已纳入医保目录。18.【答案】B。解析：定点零售药店外配处方留存期限不少于2年，到期后需按医疗档案管理规定销毁。19.【答案】C。解析：除外病例是指不纳入DRG常规病组付费的特殊病例，比如住院时间超长、费用远超病组平均水平的病例，单独核算付费。20.【答案】C。解析：医保参保实行自愿原则，不得强制参保，重复参保不能重复享受待遇，医保仅报销符合政策范围内的费用，不得承诺全额报销。二、多项选择题1.【答案】ABCD。解析：《社会保险法》明确规定四类费用不纳入医保支付：应当从工伤保险基金支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的，养生保健等非医疗支出也不予支付。2.【答案】ABCD。解析：个人账户可用于支付本人及家庭成员的自付医疗费用，也可用于缴纳家庭成员的居民医保个人缴费。3.【答案】ABCD。解析：异地就医备案人员分为4类：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、临时外出就医人员（含转诊转院、急诊抢救等）。4.【答案】ABCD。解析：以上均为医保服务专员的法定工作职责。5.【答案】ABCD。解析：以上均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的欺诈骗保行为。6.【答案】ABD。解析：已参加职工医保的人员无需重复参加居民医保，其余三类人员均可参加居民医保。7.【答案】ABCD。解析：医疗救助对象包括特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、易返贫致贫人口、因病致贫重病患者6类。8.【答案】ABC。解析：分解住院、降低服务标准属于违规行为，查实后会扣减医疗机构结余资金，并处以罚款。9.【答案】ABCD。解析：医保电子凭证可应用于所有医保经办、结算场景，全国通用。10.【答案】AC。解析：长期护理保险仅保障失能人员的基本生活照料和医疗护理费用，饮食、娱乐等生活费用不予支付。三、判断题1.【答案】√。解析：符合《社会保险法》相关规定。2.【答案】×。解析：非集中缴费期补缴居民医保的，一般设置30天等待期，等待期届满后享受待遇，救助对象可免除等待期。3.【答案】×。解析：参保人不得重复参保，重复参保的仅能享受一种医保待遇，不得重复报销。4.【答案】√。解析：符合职工医保门诊共济改革的统一要求。5.【答案】×。解析：甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品需个人先自付一定比例。6.【答案】×。解析：异地急诊抢救费用不受备案限制，不得因未备案降低报销比例或不予报销。7.【答案】×。解析：转借、出租医保结算资质属于违规行为，情节严重的解除定点服务协议。8.【答案】√。解析：灵活就业人员可自愿选择参加职工医保，缴费全额由个人承担。9.【答案】√。解析：全国已实现基本医保、大病保险、医疗救助一站式结算，救助对象无需垫付资金后再申请救助。10.【答案】×。解析：职工医保个人账户余额属于个人财产，参保人死亡后可依法继承。四、案例分析题1.【参考答案】（1）张大爷需办理异地长期居住人员备案手续，可通过国家医保服务平台APP、社区医保服务站线下提交材料办理，仅需承诺在B市居住不少于6个月，无需提供居住证明。效力：备案后在B市定点医药机构就诊可直接结算，报销比例同A市本地就医政策一致，无需回A市手工报销，备案长期有效，返回A市居住时可随时取消备案。（2）可支付的费用包括：王阿姨在定点医院就诊的门诊、住院自付费用，在定点药店购药的自付费用，以及王阿姨参加居民医保的个人缴费。需完成操作：张大爷通过国家医保服务平台APP、线下医保经办窗口办理个人账户家庭共济绑定，绑定王阿姨的身份信息后即可使用。（3）报销方式分为两种：①直接结算：张大爷已在A市办理慢特病备案，完成异地居住备案后，在B市开通慢特病直接结算的定点医院就诊，门诊费用可直接刷卡/医保电子凭证结算；②手工报销：若就诊医院未开通直接结算，张大爷可留存好门诊票据、处方、费用明细，返回A市后到医保经办窗口申请手工报销，报销标准同A市本地慢特病待遇一致。2.【参考答案】（1）李女士可选择参加灵活就业人员职工医保或城乡居民基本医疗保险。①灵活就业人员职工医保：缴费规则为按月/按年缴费，缴费基数为当地上年度社会平均工资的60%-300%，缴费比例为8%左右（部分地区允许选择4%的低缴费比例，不建立个人账户）；待遇享受时间