2025年医保基金监管考核真题及答案解析

2025年医保基金监管考核练习题及答案解析一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，我国医疗保障基金使用监督管理的行政主管部门是（）A.卫生健康行政部门B.医疗保障行政部门C.市场监督管理部门D.财政部门2.根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，对符合奖励条件的举报人，单次举报奖励的最高金额为（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元3.某定点诊所通过串换药品品类的方式违规结算医保基金1.1万元，未存在骗取医保基金主观故意，医保行政部门依法责令其退回基金后，可并处的罚款幅度为（）A.1.1万元以上2.2万元以下B.2.2万元以上5.5万元以下C.5000元以上1万元以下D.1万元以上3万元以下4.参保人赵某冒用其配偶的职工医保凭证住院结算，骗取医保基金4200元，医保行政部门除责令退回基金、暂停其12个月医疗费用联网结算外，可并处罚款的幅度为（）A.4200元以上1.26万元以下B.4200元以上2.1万元以下C.8400元以上2.1万元以下D.1万元以上5万元以下5.根据《医疗保障信用管理暂行办法》，定点医药机构因违法违规使用医保基金被认定为严重失信主体的，其失信信息的法定公示期限为（）A.6个月B.1年C.3年D.5年6.医保经办机构未履行服务协议审核义务造成医保基金损失的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员应当依法给予（）A.政务处分B.行政处罚C.经济问责D.刑事处罚7.医疗保障基金社会监督员的法定聘任主体是（）A.医疗保障行政部门B.医疗保障经办机构C.同级人民政府D.卫生健康行政部门8.下列不属于医保智能监控系统核心比对维度的是（）A.医保目录范围B.临床诊疗规范C.参保人历史消费习惯D.定点医药机构年度营收目标9.医保飞行检查组开展现场检查时，某定点医院工作人员故意隐匿会计凭证阻碍调查取证，尚未构成犯罪，医保行政部门可对该医院处以的罚款幅度为（）A.1000元以上5000元以下B.5000元以上1万元以下C.1万元以上5万元以下D.5万元以上20万元以下10.根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，举报人收到奖励领取告知书后，应当在规定期限内提交有效身份证明申领奖励，该法定期限为（）A.10个工作日B.20个工作日C.30个工作日D.60个工作日11.医保基金监管“双随机、一公开”制度中的“双随机”是指（）A.随机确定检查时间、随机抽取检查对象B.随机选派执法人员、随机确定检查时间C.随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员D.随机确定检查事项、随机抽取检查对象12.下列费用中，属于医保基金法定支付范围的是（）A.美容整形手术费B.医保目录内降压药品费C.保健按摩服务费D.第三方责任导致的外伤治疗费13.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当妥善保管医保基金结算相关的病历、处方、会计凭证等原始资料，保存期限不得少于（）A.5年B.10年C.20年D.30年14.开展医保基金飞行检查时采用的“三不两直”工作方法中，“两直”指的是直奔基层和（）A.直达财务部门B.直插现场C.直接约谈负责人D.直接调取资料15.定点医药机构对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以通过哪种法定途径救济（）A.拒绝执行处罚决定B.申请行政复议或提起行政诉讼C.申请暂停服务协议D.向卫生健康部门投诉二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.医疗保障基金使用监督管理应当遵循的法定原则包括（）A.依法监管B.公开公正C.便民高效D.权责一致2.下列属于定点医药机构骗取医保基金法定情形的有（）A.虚构医药服务项目B.伪造、变造处方或病历C.串换高值医用耗材结算D.为非定点医药机构提供医保结算端口3.我国医保基金监管的法定方式包括（）A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控E.社会监督4.参保人员存在下列哪些情形的，医保行政部门可暂停其3个月至12个月的医疗费用联网结算（）A.将本人医保凭证交由他人冒名使用B.转卖医保目录内药品获取非法利益C.冒用他人医保凭证购药D.重复享受医保待遇5.医保飞行检查采用的“三不两直”工作方法中的“三不”包括（）A.不发通知B.不打招呼C.不听汇报D.不用陪同接待6.下列属于医疗保障经办机构法定职责的有（）A.审核医药费用结算申请B.开展服务协议履行情况核查C.处理涉及基金使用的举报投诉D.对定点医药机构骗保行为作出行政处罚7.下列情形中，举报人无法获得医保举报奖励的有（）A.举报人为医保部门工作人员及其近亲属B.举报人采用非法手段获取证据材料C.举报线索已被监管部门掌握D.举报人冒用他人名义举报8.定点医药机构出现下列哪些情形的，医保行政部门可依法解除其医保服务协议（）A.骗取医保基金情节严重B.连续2年年度考核不合格C.拒不配合监管部门检查D.被吊销医疗机构执业许可证9.医保基金监管的协同履职部门包括（）A.卫生健康行政部门B.市场监督管理部门C.公安机关D.审计机关10.下列属于医保基金使用禁止性行为的有（）A.定点医药机构超标准收取诊疗费用B.参保人员重复申报报销医疗费用C.医保经办机构违规支付非医保范围费用D.定点医药机构串换诊疗项目结算三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.定点医药机构工作人员为参保人虚开药品骗取医保基金，数额较大的，仅需承担民事赔偿责任，无需承担刑事责任。（）2.医保行政部门可以委托符合法定条件的组织开展医保基金行政执法活动。（）3.医保飞行检查获取的合法证据，可以作为行政处罚的法定依据。（）4.定点医药机构可以根据参保人要求，将保健品串换成医保目录内药品结算。（）5.参保人被暂停医疗费用联网结算期间，发生的所有医疗费用均不得纳入医保报销范围。（）6.医保经办机构与定点医药机构签订的医保服务协议属于行政协议，对双方均具有法律约束力。（）7.对严重违法失信的定点医药机构，医保部门可以联合其他部门实施跨部门联合惩戒。（）8.医保基金监管仅针对定点医药机构和参保人员，无需对医保经办机构的基金支付行为进行监管。（）9.匿名举报且无法核实举报人真实身份的，医保部门不予发放举报奖励。（）10.定点医药机构被暂停医保服务协议期间，不得开展医保基金结算业务。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分。需结合相关法律法规作答，列明处理依据和处理措施）1.案例背景：2025年3月，某市医保局飞行检查组对辖区内A私立骨科医院开展现场检查，查实三项违法违规事实：（1）2024年1月至12月，该院通过伪造患者病历、虚构康复治疗项目的方式，骗取医保基金共计128万元；（2）该院存在超标准收取骨折内固定手术费的行为，涉及违规基金21万元，未存在主观骗保故意；（3）检查初期，该院保安故意阻拦检查组进入病案室调取资料，经工作人员普法劝说后才予以配合，未造成严重后果。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，回答下列问题：（1）针对该院骗取医保基金128万元的行为，医保行政部门应当作出哪些处理？（7分）（2）针对该院超标准收费涉及的21万元违规基金，医保行政部门应当作出哪些处理？（4分）（3）针对该院阻拦检查的行为，医保行政部门可作出什么处理？（4分）2.案例背景：2025年5月，某区医保局收到实名举报，称参保人王某（本地职工医保参保人）多次将自己的医保电子凭证借给未参保的朋友张某使用，在辖区B社区卫生服务中心就诊购药，累计骗取医保基金1800元。经核查，举报线索全部属实，且王某此前曾因同样出借医保凭证的行为被医保部门约谈警告1次；B社区卫生服务中心未落实就诊身份核验义务，对上述违规行为负有直接责任。请结合相关监管规定，回答下列问题：（1）针对王某的违法违规行为，医保行政部门应当作出哪些处理？（8分）（2）针对B社区卫生服务中心的违法违规行为，医保部门应当作出哪些处理？（7分）答案与解析部分一、单项选择题1.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作，其他部门按照职责分工负责相关协同监管工作。2.答案：C解析：2023年1月1日实施的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定，单次举报奖励最高限额为20万元，最低不低于200元。3.答案：A解析：串换药品属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的一般违法情形，未构成骗保的，处造成基金损失金额1倍以上2倍以下罚款，对应幅度为1.1万元至2.2万元。4.答案：C解析：冒用他人医保凭证结算属于骗取医保基金行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，应当处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，对应幅度为8400元至2.1万元。5.答案：C解析：《医疗保障信用管理暂行办法》规定，严重失信主体信息公示期限为3年，公示期满无新增失信行为的停止公示，失信记录按照档案管理规定留存。6.答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十三条规定，医保经办机构工作人员违反规定造成基金损失的，依法给予处分，构成犯罪的追究刑事责任。7.答案：A解析：医疗保障行政部门负责聘任社会监督员，参与基金监管社会监督工作。8.答案：D解析：医保智能监控核心是比对基金使用的合规性，定点医药机构的营收目标不属于监管比对维度。9.答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十七条规定，相关单位阻碍调查取证的，处1万元以上5万元以下罚款，对个人处5000元以下罚款。10.答案：C解析：《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定，举报人应当在收到奖励告知书之日起30个工作日内申领奖励，逾期视为自动放弃。11.答案：C解析：“双随机、一公开”指随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开。12.答案：B解析：美容整形、保健按摩、第三方责任导致的外伤均不属于医保基金支付范围，医保目录内药品费属于法定支付范围。13.答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》要求定点医药机构妥善保管相关原始资料，保存期限不得少于30年，保障基金使用可追溯。14.答案：B解析：“三不两直”即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。15.答案：B解析：行政相对人对行政处罚决定不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼，这是法定救济途径。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：医保基金监管坚持依法监管、公开公正、便民高效、权责一致、过罚相当的法定原则。2.答案：ABCD解析：上述情形均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定的骗取医保基金行为。3.答案：ABCDE解析：上述均为医保基金监管的法定方式，构建了“日常监管+专项检查+飞行检查+智能监控+社会监督”的全方位监管体系。4.答案：ABCD解析：上述情形均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定的可暂停联网结算的情形。5.答案：ABCD解析：“三不”即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，保障飞行检查的独立性、权威性。6.答案：ABC解析：行政处罚是医疗保障行政部门的法定职权，医保经办机构作为事业单位，无权作出行政处罚，仅负责服务协议管理。7.答案：ABCD解析：上述情形均属于《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定的不予发放奖励的情形。8.答案：ABCD解析：上述情形均符合医保服务协议管理办法规定的解除协议的法定条件。9.答案：ABCD解析：卫生健康部门负责监管诊疗行为合规性，市场监管部门负责监管药品价格和质量，公安机关负责查处骗保犯罪行为，审计机关负责基金收支审计，共同构成协同监管体系。10.答案：ABCD解析：上述行为均属于医保基金使用过程中的禁止性违规行为，依法应当承担相应法律责任。三、判断题1.答案：×解析：虚开药品骗取基金数额较大的，构成诈骗罪，依法应当承担刑事责任。2.答案：√解析：根据《行政处罚法》规定，行政机关可以依照法律、法规、规章的规定，委托符合法定条件的组织实施行政处罚。3.答案：√解析：飞行检查按照法定程序获取的证据，经查实符合合法性要求的，可以作为行政处罚的依据。4.答案：×解析：串换药品属于违法违规行为，将面临行政处罚，情节严重的追究刑事责任。5.答案：×解析：参保人暂停联网结算期间，发生的符合医保支付范围的医疗费用，可按照规定持相关资料到医保经办机构手工报销。6.答案：√解析：医保服务协议是医保经办机构与定点医药机构签订的行政协议，双方均应当严格遵守，违约方需承担相应责任。7.答案：√解析：根据医保信用管理规定，严重失信主体纳入跨部门联合惩戒名单，实施失信约束措施。8.答案：×解析：医保经办机构的基金支付行为也是基金监管的重要对象，《医疗保障基金使用监督管理条例》明确了对经办机构的监管要求和法律责任。9.答案：√解析：举报奖励需核实举报人真实身份，匿名举报无法核实身份的，不予发放奖励。10.答案：√解析：暂停服务协议期间，定点医药机构发生的所有医药费用，医保基金均不予支付。四、案例分析题1.参考答案：（1）针对骗取128万元基金的处理：①责令该院全额退回骗取的128万元医保基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，即256万元至640万元区间的罚款；③责令暂停该院骨科、康复科6个月以上1年以下