2025年医保基金监管条例考核试题及答案

2025年医保基金监管条例考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有一个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2025年适用的《医疗保障基金使用监督管理条例》的立法依据是（）A.《中华人民共和国社会保险法》B.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》C.《中华人民共和国行政处罚法》D.《社会保险费征缴暂行条例》2.下列哪项不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》监管的基金范畴（）A.职工大额医疗费用补助资金B.公务员医疗补助资金C.商业健康保险赔付金D.城乡居民大病保险资金3.定点医药机构应当按规定保管处方、病历、诊疗记录、费用明细等医保相关资料，保存期限自费用结算之日起不少于（）年A.3B.5C.10D.304.医保经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金相关信息，下列哪项不属于法定公开范畴（）A.基金收入、支出、结余情况B.定点医药机构费用结算总体情况C.参保人员个人医保账户收支明细D.定点医药机构医保考核结果5.下列属于定点医疗机构欺诈骗保行为的是（）A.为参保人提供医保电子凭证核验服务B.按照诊疗规范为参保人开具处方C.串换药品、医用耗材、诊疗项目，将非医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算D.主动退回多结算的医保基金6.根据2024年修订的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，2025年医保基金违法违规举报的最高奖励金额不超过（）万元A.10B.20C.50D.1007.定点医药机构通过欺诈骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回，并处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下8.定点医药机构违反医保基金监管规定造成基金损失的，下列处理措施中不属于医保行政部门法定职权的是（）A.约谈法定代表人、主要负责人B.暂停相关部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务C.直接吊销医疗机构执业许可证D.责令退回骗取的医保基金9.参保人下列行为不属于欺诈骗保的是（）A.将本人的医保凭证交由他人冒名使用B.伪造医疗文书骗取医保待遇C.使用医保基金购买病情所需的处方药D.利用享受医保待遇的机会转卖药品、接受返还现金10.医保行政部门开展现场监督检查时，执法人员不得少于（）人，且应当出示有效行政执法证件A.2B.3C.4D.511.定点医药机构应当按规定向参保人员提供相关服务单据，下列不属于应当提供的单据范畴的是（）A.医药费用明细单B.医保费用结算单C.药品、医用耗材进价单D.诊疗项目服务清单12.跨行政区域发生的医保基金使用违法行为，具有法定管辖权的部门是（）A.违法行为发生地的医保行政部门B.定点医药机构注册地的医保行政部门C.参保人参保地的医保行政部门D.最先发现违法行为的医保行政部门13.医保经办机构与定点医药机构签订的医疗保障服务协议的有效期一般不少于（）年A.1B.2C.3D.514.定点医药机构拒不配合医保行政部门监督检查的，由医保行政部门责令改正，拒不改正的，处（）的罚款A.1万元以上5万元以下B.2万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下15.医保基金监管体系中，下列不属于社会监督范畴的是（）A.新闻媒体开展舆论监督B.参保人举报欺诈骗保行为C.医保经办机构开展日常稽核D.医药行业协会开展行业自律16.下列不属于医保基金使用基本原则的是（）A.以收定支、收支平衡B.保障适度、可持续C.公开公正、便民高效D.全额支付、按需供给17.按照行政执法三项制度要求，医保行政部门作出行政处罚决定后，应当在（）个工作日内向社会公开相关信息，法律另有规定的除外A.7B.15C.20D.3018.定点零售药店下列行为属于合规经营的是（）A.为参保人套取现金、刷医保凭证购买保健品B.凭医师处方为参保人配售医保目录内的处方药C.将不属于医保目录的日用品串换为药品结算D.为非定点零售药店代刷医保凭证19.医保行政部门对医保欺诈骗保案件的调查取证期限一般不得超过（）个工作日，情况复杂的经部门负责人批准可以适当延长A.30B.60C.90D.18020.参保人骗取医疗保障待遇的，由医保行政部门责令退回，并处骗取金额（）的罚款A.2倍以上5倍以下B.1倍以上3倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.医疗保障基金监管的法定主体包括下列哪些部门（）A.医疗保障行政部门B.财政部门C.卫生健康主管部门D.审计部门2.下列属于定点医疗机构欺诈骗保行为的有（）A.虚构医药服务，伪造医疗文书、票据骗取医保基金B.为非定点医疗机构提供医保费用结算通道C.分解住院、挂床住院D.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查3.医保行政部门开展监督检查时，可以采取的法定措施包括（）A.进入现场开展检查B.询问有关单位和个人，要求其对相关问题作出说明C.要求被检查单位提供与医保基金使用相关的资料D.对可能被转移、隐匿的资料先行登记保存4.参保人存在下列哪些情形的，医保行政部门可以暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月（）A.将本人医保凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用医保待遇转卖药品、获取非法利益D.伪造医疗文书骗取医保基金5.下列医疗费用不纳入医保基金支付范围的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的6.医疗保障服务协议应当包含的核心内容有（）A.服务范围、服务内容B.费用结算方式、标准C.考核评价规则D.违约责任、协议解除情形7.医保欺诈骗保举报符合下列哪些条件的，可以获得举报奖励（）A.有明确的被举报对象和具体违法违规线索B.举报内容事先未被医保行政部门掌握C.举报事项经查证属实且造成医保基金损失或者存在骗保风险D.举报人提供真实有效的身份信息8.定点医药机构存在下列哪些情形的，医保行政部门可以约谈其法定代表人、主要负责人或者实际控制人（）A.医保基金使用存在重大风险隐患B.违反医保服务协议情节较轻C.未按规定公开医保费用结算信息D.连续两年医保考核不合格9.下列属于医保基金使用事中监管措施的有（）A.智能监控系统实时预警异常结算行为B.医保医师积分动态管理C.日常稽核、飞行检查D.医保费用结算前置审核10.医保基金监管行刑衔接机制的核心内容包括（）A.医保部门发现涉嫌犯罪的案件及时移送公安机关B.公安机关对移送的案件及时审查、立案侦查C.检察机关对欺诈骗保犯罪案件依法提起公诉D.人民法院对欺诈骗保案件依法审理判决11.定点零售药店应当遵守的医保管理规定包括（）A.核验参保人员医保凭证和购药人身份B.凭医师处方配售医保目录内处方药C.不得串换药品、医用耗材结算D.向参保人员出具药品销售凭证和费用明细12.下列属于医保经办机构法定职责的有（）A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.定期向社会公开医保基金收入、支出、结余等情况C.与定点医药机构签订服务协议并开展日常考核D.按时足额支付参保人员医保待遇13.医保行政部门作出下列哪些行政处罚决定前，应当告知当事人有权要求举行听证（）A.对单位处5万元以上罚款B.解除医疗保障服务协议C.暂停6个月以上医保服务资格D.责令退回骗取的医保基金10万元14.医保基金监管行政执法三项制度指的是（）A.行政执法公示制度B.执法全过程记录制度C.重大执法决定法制审核制度D.信用分级分类监管制度15.下列属于医保基金违法违规行为从重处罚情形的有（）A.骗保金额较大或者造成严重社会影响B.教唆、伙同他人共同实施骗保行为C.12个月内多次实施骗保行为D.隐匿、销毁违法证据或者阻碍执法人员检查三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.定点医药机构可以根据参保人要求，将非医保目录内的商品串换为医保目录内的项目结算。（）2.参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。（）3.医保行政部门工作人员可以将工作中获取的参保人个人信息出售给商业健康保险机构。（）4.新闻媒体应当开展医保基金监管法律法规公益宣传，对违反医保基金监管规定的行为进行舆论监督。（）5.定点医药机构被解除医保服务协议后，其法定代表人1年内不得担任其他定点医药机构的法定代表人、主要负责人。（）6.医保经办机构可以通过购买服务的方式，委托符合条件的第三方机构参与医保基金稽核、考核等工作。（）7.参保人因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，符合医保规定的可以纳入医保基金支付范围。（）8.医保行政部门应当对举报人的信息严格保密，不得泄露举报人相关身份信息。（）9.定点医疗机构可以允许非本机构注册的医师在本机构开展诊疗服务并结算医保费用。（）10.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）四、案例分析题（共2题，每题20分，共40分。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》及配套规定作答）1.案例背景：2025年3月，某市医保局接到群众实名举报，称辖区内A私立骨科医院存在挂床住院骗取医保基金的行为。经现场检查核实：A医院2024年10月至2025年2月期间，先后为126名不符合住院指征的参保人员办理挂床住院，虚构诊疗记录、护理记录、费用明细，累计骗取医保基金支出187万元。检查过程中，A医院法定代表人王某指使工作人员销毁部分病历资料，阻碍检查人员开展调查工作。问题：（1）A医院的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的哪些规定？（8分）（2）医保行政部门应当对A医院作出哪些法定处理？（8分）（3）对于指使销毁证据的法定代表人王某，应当如何处理？（4分）2.案例背景：2025年5月，某区医保局通过智能监控系统筛查发现，参保人张某的医保账户近3个月内在12家定点零售药店累计刷卡购买医保目录内抗肿瘤药物、心脑血管慢性病药物共计12万元，超出正常用药量10倍以上。经调查核实：张某将本人的医保电子凭证交给其亲戚李某，李某持张某的医保凭证到多家药店刷卡购药，之后将药品转卖给非法收药的药贩子，累计获利4万元。涉案的12家定点零售药店均未核验购药人身份和医保凭证持有人信息，直接为李某结算医保费用。问题：（1）张某、李某的行为分别属于什么性质？（6分）（2）涉案的12家定点零售药店应当承担哪些法定责任？（7分）（3）医保行政部门应当对张某作出哪些法定处理？（7分）参考答案与解析一、单项选择题1.答案：A。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第一条明确规定，立法依据为《中华人民共和国社会保险法》。2.答案：C。解析：医保基金监管范畴包括基本医疗保险（含职工、居民）、大病保险、医疗救助、职工大额医疗补助、公务员医疗补助等公共医疗保障资金，商业健康保险属于市场化金融产品，不属于监管范畴。3.答案：B。解析：根据《医疗保障定点医疗机构管理办法》规定，医保结算相关资料保存期限自费用结算之日起不少于5年。4.答案：C。解析：参保人员个人医保账户明细属于个人隐私，不属于法定公开内容，其余三项均为条例规定的应当公开的基金信息。5.答案：C。解析：串换目录项目属于典型的欺诈骗保行为，其余三项均为合规行为。6.答案：C。解析：2024年修订的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》将最高奖励金额从20万元提升至50万元。7.答案：B。解析：条例第四十条明确规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。8.答案：C。解析：吊销医疗机构执业许可证属于卫生健康主管部门的法定职权，医保行政部门无该项权限，需移交卫健部门处理。9.答案：C。解析：使用医保基金购买自身病情所需的处方药属于合规使用医保待遇的行为，其余三项均为骗保行为。10.答案：A。解析：根据行政处罚法及医保监管规定，现场检查执法人员不得少于2人。11.答案：C。解析：药品、医用耗材进价单属于定点医药机构内部经营资料，不属于应当向参保人提供的单据范畴。12.答案：A。解析：违法行为由发生地行政部门管辖是行政处罚的通用原则，跨区域医保违法违规行为由违法行为发生地医保行政部门管辖。13.答案：A。解析：医疗保障服务协议有效期一般为1年，最短不得少于1年。14.答案：A。解析：条例第四十八条规定，定点医药机构拒不配合监督检查的，责令改正，拒不改正的处1万元以上5万元以下罚款。15.答案：C。解析：医保经办机构开展日常稽核属于行政监管范畴，不属于社会监督。16.答案：D。解析：医保基金坚持以收定支、保障适度的原则，不实行全额支付、按需供给。17.答案：A。解析：行政执法三项制度明确要求，行政处罚决定作出后7个工作日内应当向社会公开。18.答案：B。解析：凭处方配售医保处方药属于合规行为，其余三项均为骗保行为。19.答案：B。解析：《医疗保障基金使用监督管理行政处罚程序规定》明确，案件调查期限一般为60个工作日，情况复杂的可延长。20.答案：A。解析：条例第四十一条规定，参保人骗取医保待遇的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。二、多项选择题1.答案：ABCD。解析：医保、财政、卫健、审计等部门均为医保基金监管的法定主体，按照各自职责履行监管义务。2.答案：ABCD。解析：四项均属于条例明确禁止的定点医疗机构欺诈骗保行为。3.答案：ABCD。解析：四项均为条例第二十七条规定的医保行政部门可以采取的监管措施。4.答案：ABCD。解析：四项均属于条例第四十一条规定的可以暂停参保人联网结算的情形。5.答案：ABCD。解析：四项均为《社会保险法》明确规定的医保基金不予支付的情形。6.答案：ABCD。解析：四项均为医疗保障服务协议的核心必备内容。7.答案：ABCD。解析：四项均为举报奖励的必备条件。8.答案：ABCD。解析：四项均属于可以约谈定点医药机构负责人的情形。9.答案：ABCD。解析：四项均属于医保基金使用过程中的监管措施，属于事中监管范畴。10.答案：ABCD。解析：四项均为行刑衔接机制的核心内容，实现行政责任与刑事责任的有效衔接。11.答案：ABCD。解析：四项均为定点零售药店应当遵守的医保管理规定。12.答案：ABCD。解析：四项均为医保经办机构的法定职责。13.答案：ABC。解析：较大数额罚款、暂停/解除服务协议属于听证范围，责令退回基金不属于听证范畴。14.答案：ABC。解析：行政执法三项制度为公示、全过程记录、法制审核，信用监管属于配套监管制度。15.答案：ABCD。解析：四项均属于法定从重处罚的情形。三、判断题1.答案：×。解析：串换目录项目属于欺诈骗保行为，严格禁止。2.答案：√。解析：条例明确参保人有妥善保管本人医保凭证的法定义务。3.答案：×。解析：医保工作人员不得泄露、出售工作中获取的个人信息，违者承担行政乃至刑事责任。4.答案：√。解析：新闻媒体舆论监督是社会监督的重要组成部分。5.答案：×。解析：定点医药机构被解除服务协议的，其法定代表人、主要负责人5年内不得担任定点医药机构的法定代表人、主要负责人。6.答案：√。解析：医保经办机构可以通过购买服务的方式引入第三方参与监管工作。7.答案：√。解析：急诊抢救不受定点医疗机构限制，符合规定的费用可以纳入医保支付。8.答案：√。解析：医保部门应当对举报人信息严格保密，防止打击报复。9.答案：×。解析：只有本机构注册的医师提供的诊疗服务才能纳入医保结算，非本机构医师服务结算属于虚开诊疗项目的骗保行为。10.答案：√。解析：条例明确医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占挪用。四、案例分析题第1题参考答案（1）违反的规定包括：①不得虚构医药服务，伪造、变造医疗文书