2025年医保基金监管知识培训测试试题及答案

2025年医保基金监管知识培训测试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共计30分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2024年修订的《医疗保障基金飞行检查管理办法》的正式施行时间为（）A.2024年1月1日B.2024年5月1日C.2025年1月1日D.2025年5月1日2.医疗保障行政部门作出行政处罚决定前，应当告知当事人有权要求举行听证的罚款数额标准为（）A.对个人处1万元以上、对单位处5万元以上B.对个人处2万元以上、对单位处10万元以上C.对个人处3万元以上、对单位处15万元以上D.对个人处5万元以上、对单位处20万元以上3.定点医药机构通过串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下4.DRG付费模式下，定点医疗机构故意调低轻症患者诊断编码、高靠重症分组多结算医保基金的行为，属于以下哪类欺诈骗保情形（）A.虚构医疗服务B.虚假编码、高编诊断C.虚报服务数量D.过度诊疗5.异地就医直接结算过程中，定点医药机构未按规定核验异地就医凭证造成基金损失的，由（）医疗保障行政部门负责查处。A.参保地B.就医地C.省级D.国家6.医疗保障基金社会监督员的法定聘期为（）A.1年B.2年C.3年D.5年7.以下定点零售药店的行为中，不属于欺诈骗保的是（）A.盗刷参保人员医保凭证套取现金B.为非定点零售药店代刷医保凭证结算C.将保健品串换为医保目录内药品刷卡结算D.为参保人出具医保费用明细结算清单8.医疗保障基金飞行检查组应当在现场检查结束后（）个工作日内形成初步检查报告，报送组织飞行检查的医疗保障行政部门。A.7B.10C.15D.309.参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用造成医保基金损失的，医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，还可以处（）的罚款。A.骗取金额1倍以上3倍以下B.骗取金额2倍以上5倍以下C.1000元以上5000元以下D.5000元以上2万元以下10.医疗保障智能监控系统筛查出的疑点数据，定点医药机构应当在收到核查通知后（）个工作日内反馈核实结果及佐证材料。A.3B.5C.7D.1011.以下费用中，不属于医疗保障基金支付范围的是（）A.符合医保目录的门诊慢性病药品费B.符合医保目录的住院手术诊疗费C.住院期间的陪护费、护工费D.急诊抢救的医疗费用12.定点医疗机构将符合出院标准的患者强制办理中途出院、再重新办理入院的“分解住院”行为，核心目的是（）A.降低医院次均费用考核指标B.套取医保统筹基金起付线相关待遇C.减少患者个人自费比例D.提高医院病床周转率13.医疗保障基金监管信用评价结果为严重失信的定点医药机构，（）年内不得参与医疗保障定点机构遴选。A.1B.2C.3D.514.医疗保障行政部门对涉嫌欺诈骗取医保基金的案件，应当自立案之日起（）个工作日内作出行政处罚决定，特殊情况需延长的，延长时限不得超过90个工作日。A.30B.60C.90D.18015.以下人员中，不属于医疗保障基金失信惩戒对象的是（）A.实施欺诈骗保的定点医疗机构法定代表人B.伪造医疗文书骗取医保待遇的参保人员C.为欺诈骗保提供便利的定点零售药店负责人D.未参与欺诈骗保的定点医疗机构保洁人员16.DIP付费模式下，定点医疗机构故意拆分手术项目、多申报病种点数多结算医保基金的行为，属于以下哪类违规情形（）A.虚报服务项目B.串换病种分值C.过度医疗D.伪造医疗文书17.根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定，群众举报违法违规使用医保基金行为经查实后，最高可获得的奖励金额为（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元18.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构应当妥善保存与医保基金使用相关的病历、处方、结算凭证、进货台账等资料，保存期限自费用结算之日起不得少于（）年。A.10B.15C.20D.3019.以下措施中，不属于医疗保障行政部门法定监管权限的是（）A.进入定点医药机构现场检查B.约谈定点医药机构法定代表人C.直接冻结定点医药机构的银行账户D.要求定点医药机构提供与医保结算相关的全部资料20.定点医药机构被吊销医疗保障定点服务协议的，其法定代表人、主要负责人（）年内不得担任定点医药机构的医保管理负责人，也不得参与新定点医药机构的申请遴选。A.3B.5C.10D.终身二、多项选择题（共15题，每题2分，共计30分。每题至少有2个正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.以下定点医疗机构的行为中，属于欺诈骗取医保基金的有（）A.虚构未发生的医药服务项目结算B.伪造、变造病历、处方、检查检验报告C.串换医保目录内外的药品、诊疗项目D.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查2.医疗保障基金飞行检查的法定启动情形包括（）A.纳入年度飞行检查工作计划B.举报线索反映医保基金可能存在重大安全风险C.大数据监测、智能监控发现明显基金流失疑点D.上级部门交办或者有关部门移送的问题线索3.参保人员的以下行为中，会被纳入医疗保障失信名单的有（）A.将本人医保凭证交由他人冒名使用B.伪造医疗文书、费用票据骗取医保待遇C.就同一医疗费用重复申报医保报销D.使用医保基金购买非医保类商品转卖牟利4.医疗保障基金监管的法定责任主体包括（）A.医疗保障行政部门B.财政部门C.卫生健康主管部门D.审计机关5.以下医疗费用中，医疗保障基金不予支付的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.应当由第三人负担的交通事故医疗费用C.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用D.在境外就医产生的医疗费用6.DRG/DIP付费模式下，定点医疗机构的以下违规行为会造成医保基金损失的有（）A.高靠诊断分组、高编诊断编码B.未达到住院指征的低标入院C.将单次住院拆分多次的分解住院D.患者不在院的挂床住院7.以下定点零售药店的行为中，属于欺诈骗保的有（）A.盗刷参保人员医保凭证套取现金B.为非定点零售药店代刷医保凭证结算C.将保健品、化妆品串换为医保目录内药品结算D.未经慢病备案为参保人代配处方类医保药品8.医疗保障行政部门作出的以下行政处罚决定中，当事人有权要求举行听证的有（）A.吊销定点医药机构服务协议B.对单位处10万元以上罚款C.对个人处2万元以上罚款D.责令定点医药机构停业整顿9.以下属于医疗保障基金社会监督方式的有（）A.群众举报奖励制度B.新闻媒体公开曝光违规行为C.人大代表依法监督D.政协委员民主监督10.医疗保障经办机构应当履行的基金监管职责包括（）A.开展医保费用审核、结算、拨付B.对定点医药机构履行服务协议情况开展日常考核C.定期向社会公开医保基金收支、结余情况D.将发现的欺诈骗保线索移送医疗保障行政部门11.对欺诈骗取医保基金的定点医药机构，医疗保障行政部门可以作出的处理决定包括（）A.责令退回骗取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.责令停业整顿D.解除医疗保障定点服务协议12.医疗保障智能监控系统的重点监控内容包括（）A.参保人员单次购药金额、频次异常B.定点医疗机构次均费用远超同级别同类型机构平均水平C.药品、耗材、诊疗项目编码串换D.异地就医频繁大额结算13.飞行检查过程中，被检查对象的以下行为属于阻挠检查的有（）A.拒绝提供相关病历、结算资料B.转移、隐匿、销毁有关证据资料C.谎报、瞒报医保费用结算相关信息D.指使相关人员作伪证14.参保人员申请医保举报奖励，需要符合的法定条件包括（）A.举报线索经查证属实，被骗取的基金已被追回B.举报人提供的主要事实、证据事先未被医保部门掌握C.举报人必须为实名举报D.举报人不属于医保部门工作人员或者其授意人员15.以下属于医疗保障基金使用过程中应当主动公开的内容有（）A.定点医药机构的医保服务范围B.医保目录内药品、诊疗项目的收费标准C.医保报销的流程、比例、起付线D.定点医药机构的医保违规处理结果三、判断题（共10题，每题1分，共计10分。请在括号内打√或×，判断错误、不判断均不得分）1.定点医药机构在服务协议有效期内被吊销执业许可证的，医保经办机构可以直接解除定点服务协议。（）2.参保人员使用医保凭证购买医保目录内药品转卖给他人牟利的，属于欺诈骗保行为。（）3.医保行政部门工作人员可以将举报人的个人信息告知被举报单位，便于核实情况。（）4.DRG付费模式下，定点医疗机构可以根据付费标准自行调整患者的诊断编码，只要不超出诊疗范围就不属于违规。（）5.异地就医参保人员在就医地发生的欺诈骗保行为，由参保地医保部门负责查处。（）6.医保基金的利息收入不属于医保基金的法定组成部分。（）7.定点零售药店可以允许参保人员使用职工医保个人账户支付其配偶、子女等家属的医保目录内药品费用。（）8.对已经生效的医保行政处罚决定，当事人逾期不履行的，医保行政部门可以依法申请人民法院强制执行。（）9.定点医疗机构为参保人员提供医保目录外的医疗服务时，无需提前征得参保人员或其家属同意，可以直接纳入医保结算。（）10.医疗保障基金社会监督员可以对医保经办机构工作人员的履职情况进行监督。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共计30分。请结合医保基金监管相关规定作答，表述清晰、依据明确）1.案例背景：2025年3月，某市医保局飞行检查组对辖区内A三级综合医院开展飞行检查，经查实发现三类问题：①该院2024年全年存在126例未达到住院指征的低标入院情况，涉及医保基金支出182万元；②该院为提高DRG分组权重，故意将342例轻症患者的诊断编码调整为重症编码高靠分组，涉及多结算医保基金267万元；③该院存在21例患者不在院的挂床住院情况，涉及基金支出24万元。请回答以下问题：（1）该院的上述行为分别属于什么性质的违规行为？（4分）（2）医疗保障行政部门应当对该院作出哪些法定处理？（6分）（3）相关责任人员可能面临哪些惩戒措施？（5分）2.案例背景：2025年4月，某区医保局接到群众实名举报，辖区内B定点零售药店存在盗刷医保卡套取现金的行为，经查实：B药店2024年1月至2025年3月期间，共计为128名参保人员盗刷医保个人账户套取现金，涉及基金金额96万元，同时还存在将保健品、米面油等非医保商品串换为医保目录内药品结算的行为，涉及基金支出42万元。请回答以下问题：（1）B药店的上述行为违反了哪些法定规定？（4分）（2）医疗保障部门应当对B药店作出哪些处理？（6分）（3）参与套取现金的参保人员应当承担什么法律责任？（5分）参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：2024年3月国家医保局修订发布《医疗保障基金飞行检查管理办法》，明确自2024年5月1日起施行，进一步规范了飞检的启动、实施、处理等全流程。2.答案：B解析：依据《行政处罚法》及医保行政处罚程序规定，对个人处2万元以上罚款、对单位处10万元以上罚款，以及吊销资质、责令停业等处罚前，应当告知当事人有申请听证的权利。3.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确，定点医药机构骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的吊销定点服务协议。4.答案：B解析：高靠诊断分组属于虚假编码、高编诊断的违规行为，是DRG/DIP付费模式下重点监管的欺诈骗保情形。5.答案：B解析：异地就医监管实行“属地管理”原则，就医地医保部门负责辖区内所有定点医药机构的医保服务行为监管，包括异地就医结算的违规行为查处。6.答案：C解析：《医疗保障基金社会监督员管理办法》规定，社会监督员聘期为3年，期满后可以续聘。7.答案：D解析：为参保人出具医保费用明细清单是定点零售药店的法定职责，不属于欺诈骗保行为，其余选项均属于明确的欺诈骗保情形。8.答案：C解析：《医疗保障基金飞行检查管理办法》规定，飞行检查组应当在现场检查结束后15个工作日内形成初步检查报告，特殊情况可适当延长。9.答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明确，参保人骗取医保待遇的，责令退回，处骗取金额1倍以上3倍以下罚款，还可以暂停其3至12个月的医保联网结算资格。10.答案：B解析：全国统一的医保智能监控规程明确，定点医药机构收到疑点核查通知后，应当在5个工作日内反馈核实结果，逾期未反馈的视为认可疑点问题。11.答案：C解析：陪护费、护工费属于医保目录外的生活服务类费用，不属于医保基金支付范围。12.答案：B解析：分解住院的核心目的是通过多次收取医保统筹基金起付线，套取更高的医保待遇，严重侵害参保人员权益和基金安全。13.答案：C解析：《医疗保障基金监管信用管理办法》规定，严重失信的定点医药机构3年内不得参与医保定点遴选。14.答案：C解析：《行政处罚法》及医保行政处罚程序规定，医保行政部门应当自立案之日起90个工作日内作出行政处罚决定，特殊情况经批准可延长90个工作日。15.答案：D解析：失信惩戒对象为实施欺诈骗保行为的责任主体，未参与违规的非相关工作人员不属于惩戒范围。16.答案：B解析：拆分项目多申报病种点数属于串换病种分值的违规行为，是DIP付费模式下的重点监管内容。17.答案：C解析：2023年施行的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》明确，举报奖励最高限额为20万元。18.答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，医保相关业务资料保存期限自结算之日起不少于30年，满足基金追溯核查的需求。19.答案：C解析：医保行政部门无直接冻结银行账户的权限，需要冻结或者划拨账户资金的，应当依法申请人民法院执行。20.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，被吊销定点协议的医药机构法定代表人、主要负责人5年内不得参与医保定点相关工作。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：以上行为均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的欺诈骗取医保基金的情形。2.答案：ABCD解析：以上均为《医疗保障基金飞行检查管理办法》明确的飞检启动情形。3.答案：ABCD解析：以上行为均属于参保人欺诈骗保情形，经查实后纳入医保失信名单。4.答案：ABCD解析：医保、财政、卫健、审计等部门均为法定的医保基金监管责任主体，按照职责分工共同开展监管工作。5.答案：ABCD解析：以上均为《社会保险法》明确的医保基金不予支付的情形。6.答案：ABCD解析：以上行为均为付费方式改革下的典型违规行为，会直接造成医保基金损失。7.答案：ABCD解析：以上均为定点零售药店的明确欺诈骗保情形。8.答案：ABCD解析：以上处罚均属于应当告知听证权利的法定情形。9.答案：ABCD解析：群众监督、媒体监督、人大监督、政协监督均为社会监督的组成部分。10.答案：ABCD解析：以上均为医保经办机构的法定监管职责。11.答案：ABCD解析：以上均为医保行政部门针对欺诈骗保行为的法定处理权限。12.答案：ABCD解析：以上均为医保智能监控的重点监控内容。13.答案：ABCD解析：以上行为均属于阻挠飞行检查的情形，可依法从重处罚。14.答案：ABD解析：举报奖励不要求必须实名，匿名举报人能提供有效联系方式且符合奖励条件的，也可发放奖励，其余选项均为法定奖励条件。15.答案：ABCD解析：以上内容均属于医保政务公开的法定公开内容。三、判断题1.答案：√解析：定点医药机构丧失执业资质的，不再满足定点协议履行条件，经办机构可直接解除协议。2.答案：√解析：该行为属于骗取医保待遇的情形，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定。3.答案：×解析：医保部门应当对举报人信息严格保密，不得泄露给被举报单位或者无关人员。4.答案：×解析：诊断编码应当严格按照患者实际病情填写，不得随意调整，故意调整编码高靠分组属于欺诈骗保行为。5.答案：×解析：异地就医违规行为由就医地医保部门属地查处。6.答案：×解析：医保基金的利息收入属于医保基金的法定组成部分，纳入基金统筹使用。7.答案：√解析：职工医保个人账户家庭共济政策明确，个人账户可用于支付家属的医保目录内医药费用。8.答案：√解析：符合《行政强制法》及医保行政处罚相关规定。9.答案：×解析：定点医疗机构提供医保目录外服务时，应当提前征得参保人员或其家属签字同意，不得纳入医保结算。10.答案：√解析：社会监督员的监督范围包括医保部门、经办机构、定点医药机构及参保人员的医保相关行为。四、案例分析题1.参考答案：（1）该院的三类行为均属于欺诈骗取医疗保