2025年医保基金使用试题及答案

2025年医保基金使用试题及答案（满分：100分考试时间：90分钟）一、单项选择题（每题2分，共15题，总计30分。每题只有1个正确答案，错选、不选不得分）1.我国专门规范医疗保障基金使用监督管理的最高层级行政法规是（）A.《中华人民共和国社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》D.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构应当建立健全医疗保障基金使用内部管理制度，应当由（）负责医疗保障基金使用的日常管理。A.专职医保专员B.机构主要负责人C.专门机构或者专（兼）职人员D.财务部门负责人3.下列行为中，不属于参保人员使用医保基金的禁止性行为的是（）A.将本人医保凭证出借给定点医药机构刷卡结算B.利用医保待遇重复开药、囤积药品C.住院期间因病情需要自费外购处方外药品D.虚构医药服务骗取医保待遇4.医疗保障行政部门开展医保基金监督检查、飞行检查时，现场检查人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.2B.3C.4D.15.我国推行按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）付费改革后，下列定点医疗机构行为符合医保基金使用规定的是（）A.分解住院套取更高医保基金结算额B.推诿重症患者降低病例分组权重C.按照临床诊疗规范收治病患，据实结算医保费用D.诊断升级提高病例分组级别获取更高结算额6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，应当处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下7.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当按照（）保管财务账目、处方、病历、费用明细等医疗服务相关资料，确保数据真实完整可追溯。A.5年B.10年C.规定期限D.永久保存8.下列医疗费用中，依法可以纳入基本医疗保险基金支付范围的是（）A.应当由工伤保险基金支付的工伤医疗费用B.应当由第三人依法负担的交通肇事医疗费用C.参保人因突发急症在非定点医疗机构急诊抢救发生的合规医疗费用D.参保人在境外旅游就医发生的医疗费用9.定点医药机构开展医疗服务，收取医疗费用的行为符合医保基金使用规定的是（）A.分解收费、多项目收费B.串换诊疗项目收费C.符合医保支付范围的费用据实列支D.打包收费不提供具体费用明细10.违法行为人主动退回骗取的医保基金、主动配合行政机关查处且主动减轻违法行为危害后果的，行政处罚应当适用哪项规则（）A.不予行政处罚B.从轻或者减轻行政处罚C.从重行政处罚D.免除行政处罚11.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门应当向社会公布（），主动接受社会监督。A.定点医药机构名单B.基金使用违法违规行为查处结果C.举报投诉电话、邮箱D.以上都是12.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，被检查对象对飞行检查发现的问题、处理建议有异议的，应当自收到检查相关材料之日起（）个工作日内提出书面陈述申辩，逾期未提出的视为无异议。A.3B.5C.7D.1013.下列行为中，属于定点医药机构诱导参保人员开展不必要医药服务、套取医保基金的违法行为是（）A.为参保人员提供符合指征的健康体检服务B.将非医保支付项目串换为医保支付项目结算C.诱导无明确住院指征的参保人员住院体检、虚开诊疗项目D.按照处方为参保人员开具医保目录内药品14.参保人员涉嫌骗取医保基金支出，在调查处理期间，医疗保障行政部门可以依法采取下列哪项措施（）A.暂停参保人员医疗费用联网结算B.直接取消参保人员参保资格C.冻结参保人员个人账户全部资金D.要求参保人员所在单位解除劳动关系15.国家建立健全医疗保障基金使用信用管理制度，对违反医保基金使用监管规定的失信主体，依法实施（）A.失信惩戒B.单纯行政处罚C.刑事处罚D.终身禁止进入医保行业二、多项选择题（每题3分，共10题，总计30分。多选、少选、错选、不选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用应当遵循的原则包括（）A.合法B.安全C.公开D.便民2.下列行为中，属于定点医药机构骗取医疗保障基金支出违法行为的有（）A.虚构医药服务项目B.伪造、变造、隐匿、涂改医疗文书、费用明细C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施结算D.协助参保人员转卖医保购买的药品，帮助他人骗取医保待遇3.医疗保障经办机构在医保基金使用管理中应当履行的法定职责包括（）A.与定点医药机构签订服务协议B.办理参保人员医保待遇结算C.开展定点医药机构医保服务考核管理D.开展医保基金使用日常监督检查4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员使用医保基金，下列行为属于法律禁止的有（）A.将本人医保凭证交由他人冒名使用B.重复享受医保待遇C.利用享受医保待遇的机会转卖药品、收受现金返还D.凭本人医保凭证在定点医疗机构购药5.医疗保障行政部门开展监督检查时，有权依法采取下列哪些措施（）A.进入医药机构办公、经营场所开展现场检查B.询问与检查事项相关的单位和个人，了解情况C.复制、查阅、摘抄与医保基金使用相关的资料D.对可能被转移、隐匿的证据先行登记保存6.根据《中华人民共和国社会保险法》，下列费用中不纳入基本医疗保险基金支付范围的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的7.定点医药机构违反医保服务协议约定，医疗保障经办机构有权按照协议约定作出下列哪些处理（）A.约谈机构负责人B.要求机构限期整改C.暂停医保基金拨付D.解除医保服务协议8.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，医疗保障行政部门组织飞行检查，可以邀请下列哪些部门或者机构参与检查（）A.纪检监察部门B.卫生健康行政部门C.市场监督管理部门D.公安机关9.下列行为中，符合医保基金使用管理规定的有（）A.定点医疗机构接诊时核对参保人员身份信息B.定点医疗机构按照临床诊疗规范提供合理、必要的医药服务C.定点医药机构向参保人员如实出具费用单据和相关资料D.定点医疗机构对医保支付范围外的项目，提前征得参保人员同意后按自费结算10.任何组织和个人有权对侵害医保基金的违法行为举报投诉，下列关于举报处理的表述符合法律规定的有（）A.医疗保障行政部门应当对举报人的信息予以保密B.举报内容经查证属实的，应当按照规定对举报人给予奖励C.不得将举报信息泄露给被举报单位、被举报人D.对打击报复举报人的行为，依法追究法律责任三、判断题（每题2分，共5题，总计10分。正确打√，错误打×）1.定点医药机构应当在机构显著位置公示医疗保障基金举报电话、投诉邮箱等信息，接受社会监督。（）2.参保人员将本人医保凭证出借给直系亲属住院使用，不属于违规行为。（）3.对违反医保基金使用监管规定获得的骗取医保基金所得，应当全部予以没收，无需退回医保基金账户。（）4.医疗保障行政部门工作人员在监督检查中知悉的商业秘密、个人隐私，应当依法予以保密。（）5.只要定点医药机构累计3次违反医保基金使用规定，就必须直接解除定点服务协议。（）四、案例分析题（每题15分，共2题，总计30分）1.案例一：某市A社区卫生服务中心系当地医保定点医疗机构，2024年11月，该市医疗保障局开展飞行检查发现该中心存在以下行为：①将15名参保人员的自费健康体检项目，串换为医保可支付的血常规、血糖、肝功能等常规诊疗项目结算，涉及医保基金支出1.8万元；②对5名住院参保患者违规分解收费，将已经包含在住院床位费中的一次性护理包、一次性中单另行收费，涉及医保基金支出0.4万元；③检查过程中，该中心主任赵某指使工作人员隐匿部分参保人员的处方和收费记录，阻挠执法人员检查。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答下列问题：（1）A中心的上述行为分别属于什么性质的违法行为？（6分）（2）医疗保障行政部门应当对A中心作出哪些行政处罚？（6分）（3）本案中对直接负责人赵某应当作出什么处理？（3分）2.案例二：参保人员张某系某市在职职工，正常享受职工医保待遇，2023年10月至2024年12月期间，张某将本人的医保卡出借给没有参保的同乡王某使用，王某累计使用张某医保卡购买降压药、降糖药等药品，涉及医保基金支付金额共计7600元，张某未从中收取任何费用。案发后，张某主动配合医保部门调查，全额退回了涉及的医保基金，认错态度良好。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》回答下列问题：（1）张某的行为是否属于违规行为？是否构成骗取医保基金支出？请说明理由。（7分）（2）本案中，医保行政部门应当对张某作出什么处理？请说明法律依据。（8分）参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国第一部专门规范医保基金使用监管的行政法规，A选项《社会保险法》是上位法律，并非专门针对医保基金监管的行政法规；C选项是卫生健康领域的基本法；D选项是国家医保局发布的部门规章，因此B正确。2.答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十二条明确规定，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者专（兼）职人员负责医疗保障基金使用日常管理，因此C正确。3.答案：C解析：参保人员住院期间因病情需要自费外购药品，属于合法行为，不违反医保基金管理规定，其余选项均为《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的行为，因此C正确。4.答案：A解析：根据《行政处罚法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定，行政执法开展现场检查不得少于2人，因此A正确。5.答案：C解析：ABD均为DRG/DIP付费改革中明确禁止的欺诈骗保行为，只有C符合医保基金使用规定，因此C正确。6.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定，骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，因此B正确。7.答案：C解析：不同类型的医疗资料、财务资料保管期限遵循医保、卫健、档案管理等部门的不同规定，没有统一的固定年限，因此要求定点医药机构按照规定期限保管，C正确。8.答案：C解析：根据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，突发疾病急诊抢救不受定点医疗机构限制，发生的合规费用可以纳入医保支付，ABD均为法定不予支付的情形，因此C正确。9.答案：C解析：ABD均为明确禁止的违规收费行为，C符合基金使用规定，因此C正确。10.答案：B解析：根据《行政处罚法》第三十二条规定，当事人主动消除或者减轻违法行为危害后果的，应当从轻或者减轻行政处罚；只有违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，才不予行政处罚，因此B正确。11.答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确要求医保行政部门向社会公布定点医药机构名单、举报投诉渠道、违法违规查处结果，接受社会监督，因此D正确。12.答案：B解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第十九条明确规定，被检查对象提出陈述申辩的期限为收到材料之日起5个工作日，因此B正确。13.答案：C解析：C属于明确的诱导不必要就医、套取基金的违法行为，ABD分别为合法行为或其他类型违规，因此C正确。14.答案：A解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人员涉嫌骗保调查期间，医保行政部门可以暂停其联网结算，但不得直接取消参保资格，也不得冻结全部个人账户，更无权要求单位解除劳动关系，因此A正确。15.答案：A解析：国家医保基金信用管理制度核心是对失信主体依法实施失信惩戒，其余选项是不同性质的处理，不属于信用管理制度的核心内容，因此A正确。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条明确规定，医疗保障基金使用坚持合法、安全、公开、便民的原则，四项全选。2.答案：ABCD解析：以上四项均为《医疗保障基金使用监督管理条例》明确列举的骗取医保基金支出的违法行为，四项全选。3.答案：ABCD解析：以上四项均为医疗保障经办机构的法定职责，四项全选。4.答案：ABC解析：D选项凭本人凭证购药是合法行为，其余三项均为法律禁止行为，因此选ABC。5.答案：ABCD解析：以上四项均为《医疗保障基金使用监督管理条例》赋予医保行政部门的监督检查权限，四项全选。6.答案：ABCD解析：《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定，四项费用均不纳入基本医保基金支付范围，四项全选。7.答案：ABCD解析：以上四项均为医保经办机构对违规定点医药机构可以按照协议作出的处理，四项全选。8.答案：ABCD解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》明确规定，飞行检查可以邀请纪检监察、卫健、市场监管、公安等相关部门参与，四项全选。9.答案：ABCD解析：以上四项均为符合医保基金管理规定的合法行为，四项全选。10.答案：ABCD解析：以上四项均为《医疗保障基金使用监督管理条例》对举报处理的法定要求，四项全选。三、判断题1.答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确要求定点医药机构公示举报信息，接受社会监督，因此正确。2.答案：×解析：不管是否为亲属，将本人医保凭证交由他人冒名使用均属于违规行为，因此错误。3.答案：×解析：定点医药机构骗取的医保基金所有权属于医保基金，应当优先全额退回医保基金账户，违法所得中除骗保金额外的其他违规所得才予以没收，因此表述错误。4.答案：√解析：行政执法机关应当对工作中知悉的商业秘密、个人隐私保密，符合法律规定，因此正确。5.答案：×解析：解除定点服务协议需要根据违规情节、危害后果判断，只有情节严重的才解除，并非累计3次就必须直接解除，因此错误。四、案例分析题案例一参考答案：（1）①A中心串换诊疗项目结算、违规分解收费的行为，属于骗取医疗保障基金支出的违法行为（3分）；②A中心主任指使工作人员隐匿资料、阻挠检查的行为，属于拒不配合医疗保障行政部门监督检查的违法行为（3分）。（2）①针对骗取医保基金的行为，责令A中心退回骗取的全部医保基金共计2.2万元，并处骗取金额2倍以上5倍