2025年医保稽查员招聘考试笔试试题及答案

2025年医保稽查员招聘考试笔试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分。每题只有一个正确选项）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于（）人，并且应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.42.下列不属于医保基金“两定机构”的是（）。A.定点零售药店B.定点互联网医院C.定点体检中心D.定点医疗机构3.某参保人因高血压在A医院住院治疗，经查其实际住院天数为5天，但病历记录显示住院10天。该行为属于（）。A.挂床住院B.分解住院C.虚构医疗服务D.过度诊疗4.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对不属于本部门职责范围的举报事项，应当在（）个工作日内移送有权处理的部门。A.3B.5C.7D.105.医保稽查中，对参保人门诊就医记录进行核查时，若发现同一参保人在（）日内重复购买同一药品且超出合理用量，应列为可疑线索。A.7B.15C.30D.606.以下哪项不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的医疗保障经办机构违规行为？（）A.未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.未履行服务协议管理职责C.未按规定保管基金相关资料D.未向社会公开医保基金收支情况7.某药店将非医保目录内的保健品刷医保卡结算，涉及金额5000元。根据《条例》，医保行政部门对该药店的最高处罚金额为（）。A.1万元B.1.5万元C.2万元D.2.5万元8.医保稽查现场检查时，若需调取参保人就诊记录，应当通过（）途径获取。A.直接要求医疗机构提供电子数据B.经医保行政部门负责人批准后调取C.通过参保人个人授权D.委托第三方数据公司抓取9.下列关于医保基金监管中“证据链”的描述，错误的是（）。A.需包含主体资格证据、行为事实证据、危害后果证据B.电子数据证据应注明提取时间、提取人及存储方式C.证人证言需由证人签字并注明联系方式D.现场检查笔录需由检查人员和被检查对象共同签字确认10.某医院为增加收入，将“普通病房”按“VIP病房”收费，该行为属于（）。A.超标准收费B.串换项目收费C.重复收费D.分解收费11.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人骗取医保基金支出的，除责令退回外，还可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下12.医保稽查中发现某医疗机构存在“虚记护理次数”问题，核查重点应是（）。A.护理记录单与患者实际在院时间的匹配性B.护士排班表与护理收费的对应关系C.护理级别与收费标准的一致性D.患者病历中护理评估记录的完整性13.以下哪种情形不属于异地就医直接结算违规行为？（）A.参保人伪造异地就医备案材料B.医疗机构为未备案参保人办理直接结算C.定点医院按参保地医保目录收费D.药店为异地参保人刷非药品类商品14.医保行政部门对某医院作出行政处罚前，应当告知当事人享有（）权利。A.陈述、申辩B.要求听证C.申请行政复议D.以上均是15.某诊所将“针灸治疗”分解为“穴位定位+经络疏通+针灸操作”三项收费，该行为属于（）。A.重复收费B.分解项目收费C.超标准收费D.串换收费16.医保稽查中，对药品进销存数据进行核查时，重点关注（）。A.药品入库单与财务付款凭证的一致性B.药品出库数量与医保结算数量的匹配性C.药品库存盘点表与实际库存的差异D.药品供应商资质的合规性17.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门应当畅通举报渠道，对查证属实的举报，按照规定给予（）。A.物质奖励B.精神奖励C.物质和精神奖励D.视情况给予奖励18.某参保人因骨折住院，医嘱显示需“一级护理”，但实际护理记录中仅记录“二级护理”，该医院仍按一级护理收费。此行为属于（）。A.虚记服务项目B.降低服务标准收费C.重复收费D.超范围收费19.医保稽查中，对“假病人”问题的核查要点不包括（）。A.患者身份证与实际就诊人是否一致B.患者病历中是否有真实检查检验报告C.患者是否存在住院指征D.患者医保缴费年限是否符合要求20.下列关于医保基金监管“双随机、一公开”的描述，正确的是（）。A.随机抽取检查对象、随机选派检查人员、公开检查结果B.随机确定检查时间、随机选择检查方式、公开处罚依据C.随机选取检查项目、随机分配检查任务、公开整改情况D.随机设定检查标准、随机组织检查人员、公开处理流程二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确选项，错选、漏选均不得分）21.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下属于医疗保障经办机构禁止性行为的有（）。A.与定点医药机构签订服务协议B.未按照规定及时支付医保基金C.克扣或者拖欠定点医药机构医保费用D.要求定点医药机构预付押金22.医保稽查中，常见的“欺诈骗保”行为包括（）。A.诱导参保人重复住院B.为参保人虚开药品并倒卖C.将不属于医保支付范围的费用纳入医保结算D.按规定为参保人办理异地就医备案23.核查定点药店时，需重点检查的内容有（）。A.是否存在“以药易物”行为B.药品销售记录与医保结算数据是否一致C.执业药师是否在岗履职D.是否销售过期药品24.医保稽查证据包括（）。A.现场检查笔录B.视听资料C.电子数据D.证人证言25.某医院存在“挂床住院”行为，认定依据可能包括（）。A.患者实际在院时间少于病历记录时间B.患者住院期间无任何检查检验项目C.患者家属证明患者未实际住院D.医院收费清单包含床位费、护理费26.医保行政部门实施行政处罚时，应当遵循的原则有（）。A.公正、公开B.过罚相当C.处罚与教育相结合D.保障当事人合法权益27.以下关于医保基金监管中“留痕管理”的要求，正确的有（）。A.检查过程需全程录音录像B.调取资料需填写《证据登记保存清单》C.询问笔录需经被询问人核对签字D.电子数据提取需注明来源和提取方法28.定点医疗机构违规使用医保基金的，医保行政部门可采取的处理措施包括（）。A.责令改正并退回基金B.暂停医保结算3个月C.解除服务协议D.处违法金额5倍罚款29.医保稽查中，对“过度检查”的认定需结合（）。A.患者病情的实际需要B.临床诊疗指南C.同级医疗机构常规检查项目D.检查费用占总费用比例30.个人使用医保凭证的禁止性行为包括（）。A.将本人医保凭证转借他人使用B.持他人医保凭证冒名就医C.通过虚假医疗票据报销D.正常使用自己的医保卡在定点药店购药三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）31.医保稽查员在调查取证时，可要求被检查单位提供与医保基金使用相关的全部财务账目和病历资料。（）32.定点零售药店可以根据参保人要求，将保健品更换为药品名称开具销售凭证。（）33.参保人因急诊在异地就医未备案的，无法享受医保报销待遇。（）34.医疗保障行政部门对举报事项的调查处理结果，应当向举报人反馈。（）35.某医院为提高床位周转率，将未达到出院标准的患者办理出院后重新入院，属于“分解住院”违规行为。（）36.医保稽查中发现的线索，经初步核实后即可直接作出行政处罚决定。（）37.定点医疗机构的执业医师必须通过医保医师资格审核方可开具医保处方。（）38.医保基金支付范围外的费用，医疗机构可以要求参保人自费，但不得诱导参保人通过其他方式套取基金。（）39.对涉嫌犯罪的医保基金欺诈骗保行为，医保行政部门应当依法移送司法机关处理。（）40.医保稽查中，电子数据证据的证明效力低于书面证据。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例一：2024年12月，某市医保稽查部门接到举报，反映A县人民医院呼吸科存在“虚记检查项目”问题。稽查组调取了该科室2024年1-11月的医保结算数据，发现“胸部CT平扫”项目月均结算量较去年同期增长300%，且部分患者病历中仅有CT检查申请单，无检查影像资料及报告。进一步现场核查发现：1.56份住院病历中，28份CT检查申请单无医师签名；2.12份检查报告显示“检查时间”与患者实际在院时间不符（患者已出院）；3.医院PACS系统（影像归档和通信系统）中，上述CT检查无对应的影像数据存储记录；4.财务科提供的CT设备运行日志显示，同期实际检查次数仅为医保结算次数的40%。问题：（1）分析A县人民医院存在的违规行为及具体表现；（8分）（2）指出认定上述违规行为的法律依据；（4分）（3）提出对该医院的处理建议。（3分）案例二：参保人张某（65岁）2024年5月因“高血压”在B社区卫生服务中心就诊，医保结算费用1200元。稽查人员核查发现：张某就诊当日病历记录：血压140/90mmHg，诊断“高血压1级”，开具“硝苯地平缓释片（30mg×30片×2盒）”“阿司匹林肠溶片（100mg×30片×3盒）”；医保结算清单显示：药品费用1000元，诊查费200元；张某实际领取药品为：硝苯地平缓释片（30mg×30片×1盒）、阿司匹林肠溶片（100mg×30片×1盒）；社区卫生服务中心药品出库记录显示：硝苯地平出库1盒、阿司匹林出库1盒；经查询，张某近1年内已在该中心累计开具硝苯地平12盒、阿司匹林18盒，远超《国家基本药物临床应用指南》规定的“高血压患者单药月用量不超过2盒”标准。问题：（1）指出B社区卫生服务中心存在的违规行为；（6分）（2）分析张某是否存在违规行为及理由；（5分）（3）说明稽查部门应采取的后续监管措施。（4分）五、实务操作题（共1题，10分）假设你是某区医保稽查员，接到群众举报：“C药店长期存在‘刷医保卡买日用品’行为，且药师从未在岗。”请简述你将如何开展稽查工作（要求包含前期准备、现场检查、证据固定、后续处理等关键环节）。参考答案及解析一、单项选择题1.B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条规定，监督检查人员不得少于2人。2.C解析：“两定机构”指定点医疗机构和定点零售药店，体检中心未纳入定点范围。3.A解析：挂床住院指患者未实际住院但虚记住院天数。4.B解析：《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》第十四条规定，移送时限为5个工作日。5.C解析：根据医保稽查实务规范，30日内重复购药超量需重点关注。6.D解析：向社会公开基金收支情况属于信息公开要求，非经办机构违规行为。7.D解析：《条例》第四十条规定，药店违规可处违法金额2-5倍罚款，5000元×5=25000元。8.B解析：调取参保人数据需经行政部门负责人批准，保障信息安全。9.C解析：证人证言需注明证人身份信息，但无需提供联系方式。10.B解析：串换项目指将低价项目按高价项目收费。11.B解析：《条例》第三十八条规定，个人骗保处2-5倍罚款。12.A解析：虚记护理次数的核心是护理记录与实际在院时间不符。13.C解析：异地就医应执行就医地目录，按参保地目录收费属违规。14.D解析：行政处罚前需告知陈述、申辩、听证等权利。15.B解析：分解项目指将单一项目拆分为多个项目收费。16.B解析：核查药品进销存重点是出库数量与医保结算数量是否匹配。17.A解析：《条例》第二十八条规定，对查证属实的举报给予物质奖励。18.B解析：降低服务标准收费指实际提供低级别服务但按高级别收费。19.D解析：“假病人”核查与医保缴费年限无关。20.A解析：“双随机、一公开”指随机抽取检查对象、随机选派检查人员、公开检查结果。二、多项选择题21.BCD解析：经办机构禁止性行为包括拖欠费用、要求预付押金等，签订服务协议是法定职责。22.ABC解析：D项为合法行为。23.ABC解析：销售过期药品属市场监管部门职责，非医保稽查重点。24.ABCD解析：《行政诉讼法》规定的证据类型均适用。25.ABC解析：D项是正常收费项目，不能单独作为认定依据。26.ABCD解析：行政处罚应遵循公正、过罚相当等原则。27.BCD解析：全程录音录像非必须，需根据检查需要决定。28.ABC解析：《条例》规定最高处5倍罚款，但需根据违法金额确定，非所有情况都处5倍。29.ABC解析：检查费用比例非认定过度检查的直接依据。30.ABC解析：D项为正常使用行为。三、判断题31.√解析：《条例》第二十二条规定，被检查单位需配合提供相关资料。32.×解析：虚开药品名称属欺诈骗保行为。33.×解析：急诊未备案可事后补办，按规定享受待遇。34.√解析：《举报处理暂行办法》规定需向举报人反馈结果。35.√解析：分解住院指无指征重复入院。36.×解析：需经立案、调查、审理等程序后方可作出处罚。37.×解析：执业医师取得处方权即可开具医保处方，无需额外资格审核。38.√解析：非医保费用需自费，不得套取基金。39.√解析：《条例》第四十七条规定，涉嫌犯罪的移送司法机关。40.×解析：电子数据与书面证据具有同等法律效力。四、案例分析题案例一参考答案：（1）违规行为及表现：①虚记检查项目：PACS系统无影像数据、设备运行日志显示实际检查次数仅为结算次数40%，存在虚假检查记录；②病历书写不规范：28份CT申请单无医师签名，违反《病历书写基本规范》；③虚构医疗服务：12份检查报告时间与患者实际在院时间不符，属于虚构检查行为。（2）法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条（定点医药机构应执行内部管理制度，保证医疗服务质量）、第二十条（不得虚构医药服务）；《医疗机构病历管理规定》第十二条（病历需经执业医师签名）。（3）处理建议：①责令退回违规结算的医保基金；②处违法金额2-5倍罚款；③暂停呼吸科医保结算3-6个月；④将该医院纳入重点监管对象，增加检查频次；⑤对相关责任医师依法给予警告或暂停医保处方权。案例二参考答案：（1）社区卫生服务中心违规行为：①虚记药品数量：医保结算2盒硝苯地平、3盒阿司匹林，但实际出库1盒/种，属虚增药品费用；②过度开药：张某1年内累计开具硝苯地平12盒、阿司匹林18盒，远超指南规定的月用量2盒标准，属过度医疗；③未按规定提供药品：实际发放药品数量少于处方开具数量，侵害患者权益。（2）张某的违规行为及理由：张某无主观故意违规行为。其作为患者，被动接受医院少发药品，未参与套取基金或故意超量开药，责任主体为医疗机构。（3）后续监管措施：①追回违规结算的医保基金（1000元药品费用中虚增部分）；②对社区卫生服务中心