2025年医保经办工作人员招聘考试真题及答案

2025年医保经办工作人员招聘考试练习题及答案满分100分考试时间120分钟一、单项选择题（共15题，每题1分，共15分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2024年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》调整后，目录内西药与中成药的总数量为：A.3026种B.3088种C.3122种D.3200种2.职工基本医疗保险门诊共济保障改革后，在职职工个人账户的计入标准为本人缴费基数的：A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%3.跨省异地就医费用直接结算执行的统一规则是：A.参保地目录、参保地政策、参保地管理B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、就医地政策、参保地管理4.DRG付费的中文全称为：A.按病种分值付费B.疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按人头付费5.全国多数统筹地区规定，职工医保参保人员达到法定退休年龄时累计缴费满（）可不再缴费，按规定享受退休人员医保待遇：A.男20年、女15年B.男25年、女20年C.男30年、女25年D.男女均满25年6.依据《医疗保障基金使用监督管理经办规程》，医保经办机构对定点医药机构的日常稽核年度覆盖率不低于：A.20%B.30%C.40%D.50%7.参保人员以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保待遇的，医保行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款：A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下8.新生儿出生后（）内参加户籍地城乡居民医保的，待遇享受期从出生之日起计算：A.30天B.60天C.90天D.180天9.长期护理保险的核心保障对象为：A.老年参保人员B.重度失能参保人员C.慢性病参保人员D.残疾参保人员10.医保经办政务服务“好差评”制度设置的评价等级共有：A.3个B.4个C.5个D.6个11.职工医保统筹基金起付标准原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的（）左右：A.10%B.15%C.20%D.30%12.定点零售药店留存医保外配处方的期限不得少于：A.2年B.3年C.5年D.10年13.DIP付费的核心付费依据是：A.疾病严重程度B.病种分值C.住院天数D.诊疗项目成本14.灵活就业人员参加职工基本医疗保险的缴费主体为：A.灵活就业人员个人B.当地财政C.医保经办机构D.公共就业服务机构15.医保电子凭证的唯一合法签发主体为：A.统筹地区医保经办机构B.省级医疗保障局C.国家医疗保障局D.人力资源和社会保障部二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列费用中，基本医疗保险基金不予支付的有：A.应当由工伤保险基金支付的费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.应当由公共卫生负担的费用D.在境外就医发生的费用2.全国医保经办政务服务实行的“六统一”要求包括：A.统一事项名称与编码B.统一办理材料与环节C.统一办理时限D.统一服务标准3.职工医保门诊共济保障改革的核心内容包括：A.单位缴纳的医保费全部计入统筹基金B.个人账户资金可用于配偶、父母、子女的合规医药费用支付C.普通门诊费用纳入统筹基金报销范围D.个人账户资金可用于购买商业健康保险、缴纳城乡居民医保费4.下列属于医保经办机构法定职责的有：A.基本医疗保险基金的收付、核算B.定点医药机构的协议管理与费用结算C.医保待遇审核与支付D.医保基金使用的稽核检查5.下列属于跨省异地就医直接结算覆盖人群的有：A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊就医人员6.DRG付费的核心分组要素包括：A.疾病诊断B.诊疗方式C.年龄与性别D.并发症与合并症7.医疗保障基金监管的“两库一平台”指的是：A.监管专家库B.欺诈骗保案例库C.基金智能监控平台D.定点医药机构信息库8.下列属于职工医保个人账户合法使用范围的有：A.本人在定点医疗机构就医发生的自付费用B.配偶在定点零售药店购药发生的个人负担费用C.缴纳子女的城乡居民基本医疗保险费D.购买“健”字号保健品与日常生活用品9.下列属于医保经办服务“跨省通办”事项的有：A.基本医保参保信息查询B.异地就医备案C.基本医保关系转移接续D.医保电子凭证申领10.下列属于定点医药机构欺诈骗保行为的有：A.虚构医药服务项目、伪造医疗文书申报结算B.串换药品、诊疗项目、医用耗材将非医保费用纳入结算C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.允许参保人员冒用他人医保凭证就医购药三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.城乡居民基本医疗保险按自然年度缴费，待遇享受期为缴费当年1月1日至12月31日。（）2.职工医保参保人员跨统筹地区就业的，医保关系随本人转移，缴费年限累计计算。（）3.定点医疗机构可根据参保人员需求，将医保支付范围外的费用串换为范围内项目申报结算。（）4.离休人员、老红军的医疗待遇单独保障，不纳入基本医疗保险基金支付范围。（）5.门诊慢特病费用跨省直接结算时，待遇支付标准执行参保地政策。（）6.基本医疗保险基金可用于支付定点医药机构提供的所有医药服务费用。（）7.灵活就业人员参加职工医保的缴费全部计入统筹基金，不建立个人账户。（）8.医保经办机构应当定期向社会公开医保基金的收支、结余、收益等情况，接受社会监督。（）9.参保人员转借、出租本人医保凭证给他人使用属于欺诈骗保行为。（）10.城乡居民基本医疗保险的筹资来源仅为参保人员个人缴费。（）四、简答题（共3题，每题5分，共15分）1.简述医保经办政务服务“好差评”制度的主要内容。2.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定的参保人员权利与义务。3.简述跨省异地就医直接结算的办理流程。五、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例一张某为甲市职工医保退休人员，2025年1月随子女长期居住在乙市，按规定在甲市医保经办机构办理了异地长期居住备案，备案有效期3年。2025年3月张某因冠心病在乙市某三级定点医院（已开通异地住院直接结算）住院治疗，共发生住院总费用11.8万元，其中符合乙市医保目录范围的合规费用为10.2万元。已知甲市退休人员三级医院住院起付线为1200元，统筹基金报销比例为90%，年度统筹基金最高支付限额为45万元；乙市退休人员三级医院住院起付线为1800元，统筹基金报销比例为85%。根据上述材料回答下列问题：1.张某本次住院费用能否办理跨省直接结算？请说明依据。（5分）2.张某本次住院统筹基金可报销的金额为多少？请写出计算过程。（6分）3.若张某未办理异地备案直接在乙市住院，甲市政策规定未备案异地就医统筹报销比例降低10个百分点，张某本次住院统筹报销金额为多少？（4分）案例二某统筹地区医保经办机构在2025年第一季度定点医药机构专项稽核中，发现辖区内某定点零售药店存在以下违规行为：①允许参保人员使用个人账户支付“健”字号保健品、洗衣液、食用油等非医药商品，涉及个人账户资金1.7万元；②未按规定留存参保人员购药外配处方共127张，涉及结算金额2.4万元；③将非医保支付范围内的保健食品、医用护肤品串换为医保目录内的感冒类、皮肤类药品申报结算，骗取医保统筹基金支出1.3万元。根据上述材料回答下列问题：1.该药店的三项行为分别违反了哪些医保管理规定？（7分）2.医保经办机构与行政部门应当对该药店作出哪些合法处理？（8分）参考答案及解析一、单项选择题1.B解析：2024版国家医保药品目录调整后，西药、中成药总数达3088种，其中西药1752种、中成药1336种，另有基金可支付中药饮片892种。2.A解析：门诊共济改革后，在职职工个人账户由个人缴纳的医保费计入，标准为本人缴费基数的2%，单位缴纳的医保费全部计入统筹基金。3.B解析：跨省异地就医直接结算统一执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，目录范围按就医地规定执行，待遇起付线、报销比例、最高限额按参保地规定执行，稽核管理由就医地经办机构负责。4.B解析：DRG是疾病诊断相关分组付费的英文缩写，DIP是按病种分值付费的英文缩写。5.B解析：全国多数统筹地区执行职工医保累计缴费年限要求为男满25年、女满20年，达到法定退休年龄后可免缴保费享受退休待遇。6.B解析：《医疗保障基金使用监督管理经办规程》明确，医保经办机构每年对定点医药机构的日常稽核覆盖率不低于30%，对重点监控机构每年至少稽核1次。7.B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，个人骗取医保待遇的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。8.C解析：国家统一要求，新生儿出生后90天内参保缴费的，待遇从出生之日起享受；超过90天参保的，待遇从缴费次月起享受。9.B解析：长期护理保险的核心保障对象为经认定符合重度失能标准的参保人员，重点解决其长期护理保障需求。10.C解析：医保政务服务“好差评”设置非常满意、满意、基本满意、不满意、非常不满意5个评价等级。11.A解析：职工医保统筹基金起付标准原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的10%左右，最高支付限额控制在年平均工资的6倍左右。12.C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，定点医药机构应当妥善保管医药服务相关资料，保存期限不少于5年。13.B解析：DIP付费即按病种分值付费，核心是将不同病种赋予对应分值，年终按总基金池、总分值计算单个分值对应金额，按医疗机构得分结算费用。14.A解析：灵活就业人员参加职工医保由个人按规定缴纳医保费，符合条件的人员可享受财政缴费补贴。15.C解析：医保电子凭证由国家医疗保障局统一签发，是全国通用的医保身份凭证，可跨地区、跨场景使用。二、多项选择题1.ABCD解析：依据《社会保险法》第三十条，四类费用不纳入基本医保基金支付范围，四个选项均符合要求。2.ABCD解析：全国医保政务服务实行“六统一”，即统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理环节、统一办理时限、统一服务标准。3.ABCD解析：四个选项均为职工医保门诊共济改革的法定内容，个人账户使用范围按国家规定逐步扩大至家庭成员合规费用、居民医保缴费、商业健康保险购买等。4.ABCD解析：四个选项均为医保经办机构的法定职责，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险法》相关规定。5.ABCD解析：四类人员均为跨省异地就医直接结算的覆盖人群，可按规定办理备案后享受直接结算服务。6.ABCD解析：DRG分组以疾病诊断、诊疗方式为核心，同时结合年龄、性别、并发症、合并症等要素，将临床过程相近、资源消耗相似的病例分为同一组。7.ABC解析：基金监管“两库一平台”指监管专家库、欺诈骗保案例库、基金智能监控平台。8.ABC解析：个人账户不得用于购买保健品、生活用品等非医药支出，其余选项均为合法使用范围。9.ABCD解析：四个选项均为国家明确的医保政务服务“跨省通办”事项，可在全国范围内线上线下跨地区办理。10.ABCD解析：四个选项均为《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的欺诈骗保行为。三、判断题1.√解析：城乡居民医保按自然年度参保缴费，待遇享受期为当年1月1日至12月31日，部分地区对新生儿、新落户人员等特殊群体设置动态参保通道。2.√解析：《社会保险法》明确，个人跨统筹地区就业的，基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。3.×解析：串换项目将非医保费用纳入结算属于欺诈骗保行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定。4.√解析：离休人员、老红军的医疗待遇按原渠道单独保障，不纳入基本医保基金支付范围。5.√解析：门诊慢特病跨省直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规则，待遇标准按参保地规定执行。6.×解析：医保基金仅支付符合医保目录范围、符合适应症、合理合规的医药服务费用，非合规费用不予支付。7.×解析：灵活就业人员可选择缴费档次，按8%比例缴费的建立个人账户，2%计入个人账户、6%计入统筹；按4%低档次缴费的不建立个人账户，全部计入统筹，题干表述绝对化。8.√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，医保经办机构应当定期公开基金收支情况，接受社会监督。9.√解析：转借、出租医保凭证导致基金损失的，属于欺诈骗保行为，按规定承担相应法律责任。10.×解析：城乡居民医保筹资由个人缴费与财政补贴共同构成，财政补贴占筹资总额的70%以上。四、简答题1.参考答案：①覆盖范围：覆盖所有医保经办政务服务事项，涵盖线下服务大厅、线上服务平台、移动端等所有服务渠道；②评价等级：设置非常满意、满意、基本满意、不满意、非常不满意5个等级；③结果应用：对差评事项实现100%回访核实，15个工作日内完成整改并反馈评价人，评价结果与经办人员绩效考核、评优评先直接挂钩；④工作要求：不得诱导、强迫群众评价，保障评价人自主评价权利，严禁篡改、删除评价数据。（每答出1点得1.25分，满分5分）2.参考答案：权利：①按规定享受医保待遇；②查询本人缴费、待遇享受、个人账户收支等信息；③对医保基金使用进行监督，举报投诉欺诈骗保行为；④对医保经办服务提出意见建议。义务：①按时足额缴纳医保费；②就医购药时主动出示医保凭证，不得冒用他人凭证、伪造材料骗取待遇；③配合医保经办机构稽核检查，如实提供相关资料；④不得转借、出租、出卖医保凭证。（权利答出2点得2分，义务答出3点得3分，满分5分）3.参考答案：①备案：参保人通过国家医保服务平台APP、地方医保公众号、线下经办窗口等渠道提交异地就医备案申请，参保地经办机构审核通过后完成备案，长期备案有效期不低于1年；②选机构：参保人在备案地选择已开通异地直接结算服务的定点医药机构就医购药；③结算：就医购药时出示医保电子凭证或社会保障卡，直接结算费用，个人仅需支付个人负担部分，统筹基金支付部分由经办机构与定点医药机构直接结算。（每答出1点得1.5分，表述完整得5分）五、案例分析题案例一参考答案1.可以办理跨省直接结算（2分）。依据：张某属于异地长期居住人员，已按规定在参保地甲市完成异地就医备案，就医的乙市三级医院已开通异地住院直接结算服务，符合跨省异地住院直接结算的全部条件（3分）。2.异地住院直接结算执行参保地政策，因此