2025年医保局基金监管岗笔试题及答案

2025年医保局基金监管岗笔试题及答案一、单项选择题（共10题，每题1分，共10分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据2024年修订的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查组组成人员应当不少于（）人，且至少有1名持有行政执法证件的人员。A.2B.3C.4D.5答案：A解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第十八条明确规定，飞行检查组成员应当不少于2人，其中至少1名人员持有行政执法证件，检查时应当主动出示执法证件，亮明身份。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门应当责令退回骗取的基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过虚构服务、串换项目等方式骗取医保基金支出的，责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。3.2025年国家医保局部署开展的医保基金线索“清零行动”，针对的是（）前收到的未办结欺诈骗保有效线索，要求全部核查处置到位。A.2024年12月31日B.2025年1月1日C.2025年3月31日D.2025年6月30日答案：A解析：2025年全国医保基金监管工作会议明确，本年度开展的线索“清零行动”针对2024年12月31日前收到的所有未办结有效欺诈骗保线索，实现存量线索100%处置。4.根据《医保基金智能监管工作规程（2024版）》，定点医药机构收到医保部门推送的智能监控疑点数据后，应当在（）个工作日内提交书面说明及佐证材料，逾期未反馈的默认疑点成立。A.3B.5C.7D.10答案：B解析：《医保基金智能监管工作规程（2024版）》第二十二条规定，定点医药机构收到疑点数据后，需在5个工作日内反馈核查情况，无正当理由逾期不反馈的，医保部门可直接认定违规事实成立。5.跨省异地就医直接结算过程中，定点医药机构发生违规行为造成基金损失的，由（）医保行政部门依法作出行政处罚，相关处罚结果全国共享。A.就医地B.参保地C.国家医保局指定地D.省级医保局指定地答案：A解析：《跨省异地就医基金监管办法（2024年实施）》第十六条规定，异地就医违规行为发生地（就医地）医保部门负责违规行为的核查、定性及行政处罚，涉及基金追缴的由参保地医保部门配合执行。6.定点医药机构被认定为医保基金监管严重失信主体的，（）年内不得申请医保定点资格，其法定代表人、主要负责人同期不得担任其他定点医药机构的法定代表人或主要负责人。A.1B.2C.3D.5答案：D解析：《医保基金监管信用管理办法（2024修订）》第二十一条规定，严重失信定点医药机构5年内不得申请医保定点，相关责任人实施行业禁入5年。7.医保行政部门作出行政处罚决定前，应当告知当事人有权要求举行听证的情形是：对单位处（）元以上罚款，对个人处2万元以上罚款。A.5万B.10万C.20万D.50万答案：B解析：《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第三十七条明确，较大数额罚款指对单位处10万元以上、对个人处2万元以上罚款，作出该类处罚前应当告知当事人享有听证权利。8.DRG付费模式下，定点医疗机构故意将低权重病组患者诊断套入高权重病组结算，骗取医保基金的行为，属于（）。A.一般违约行为B.欺诈骗保行为C.诊疗不规范行为D.合理结余行为答案：B解析：《DRG/DIP付费基金监管指引（2024版）》明确，故意高套病组、虚构诊断等方式套取医保基金的，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的欺诈骗保行为，依法予以处罚。9.下列不属于医保基金监管人员执法时应当回避的情形是（）。A.与被检查对象是近亲属关系B.与被检查对象存在未结清的债权债务关系C.2年前曾在被检查对象所在地医保部门任职D.本人或近亲属与被检查事项存在利害关系答案：C解析：《医疗保障行政执法回避制度》规定，执法人员与被检查对象、被检查事项存在利害关系可能影响公正执法的，应当主动回避，C选项所述情形不影响公正执法，不属于法定回避情形。10.参保人员下列行为属于欺诈骗保的是（）。A.使用个人账户为配偶支付门诊购药费用B.将本人社保卡借给亲属住院使用C.持社保卡在异地定点药店购药直接结算D.对医保报销结果提出异议申请复核答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，冒用他人医疗保障凭证就医结算，或者将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用的，属于欺诈骗保行为，依法予以处罚。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列属于定点医疗机构欺诈骗取医保基金的行为有（）。A.虚构医药服务项目、伪造医疗文书结算B.串换医保目录内的药品、诊疗项目为目录外项目结算C.为非定点医药机构提供医保结算服务D.留存参保人员社保卡冒名办理结算答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条明确，ABCD四类行为均属于欺诈骗取医保基金的行为。2.医保基金飞行检查的实施程序包括（）。A.现场检查B.调查取证C.意见反馈D.结果移交答案：ABCD解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定，飞行检查实施流程包括现场检查、调查取证、意见反馈、结果移交、后续处置等环节。3.医保智能监控的核心应用场景包括（）。A.事前提示B.事中拦截C.事后核查D.信用评级答案：ABC解析：《医保基金智能监管工作规程（2024版）》明确，智能监控覆盖事前、事中、事后全流程，信用评级属于信用监管范畴，不属于智能监控核心应用场景。4.下列属于定点零售药店违规行为的有（）。A.盗刷医保个人账户支付保健品、食品费用B.为参保人员套取个人账户现金C.串换药品品种将目录外商品纳入医保结算D.销售处方药未核验医师处方答案：ABCD解析：ABCD四类行为均违反医保定点零售药店服务协议及《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，其中ABC属于欺诈骗保行为，D属于一般违规行为。5.医保基金监管的基本原则包括（）。A.依法监管B.公开公正C.便民高效D.过罚相当答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，医保基金监管坚持依法监管、公开公正、便民高效、过罚相当的原则，维护参保人员合法权益。6.下列关于医保欺诈骗保举报奖励的说法正确的有（）。A.举报人需为参保人员才能获得奖励B.查实欺诈骗保金额的按不超过5%的比例给予奖励C.单次举报最高奖励金额不超过50万元D.举报线索经查证属实即可按规定发放奖励答案：BCD解析：《医保基金欺诈骗取行为举报奖励办法（2024修订）》规定，任何公民、法人或组织均可举报欺诈骗保行为，无身份限制，A选项错误，BCD表述均符合规定。7.DRG/DIP付费模式下的常见违规行为包括（）。A.高套病组/病种分值B.分解住院C.降低入院标准D.将医保目录内费用转嫁给参保人员自费答案：ABCD解析：《DRG/DIP付费基金监管指引（2024版）》明确，ABCD四类行为均是付费改革后出现的典型违规行为，直接造成基金损失。8.医保行政部门开展基金监管时可以采取的措施有（）。A.查阅、复制病历、处方、财务账目等相关资料B.询问被检查单位相关人员，制作询问笔录C.开展医疗费用智能审核，调取监控录像D.对涉嫌转移隐匿违法资金的，申请司法机关冻结相关账户答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条明确规定了医保行政部门的监管权限，ABCD均属于法定监管措施。9.跨省异地就医监管中，就医地医保部门的法定职责包括（）。A.核查本地定点医药机构的异地就医服务行为B.受理涉及本地定点机构的异地就医违规举报C.协助参保地医保部门调取病历、费用清单等佐证材料D.对查实存在违规行为的本地定点机构作出行政处罚答案：ABCD解析：《跨省异地就医基金监管办法（2024年实施）》明确，就医地医保部门承担异地就医服务行为的属地监管责任，ABCD均为其法定职责。10.定点医药机构对医保行政部门作出的行政处罚不服的，可以通过（）途径寻求救济。A.向作出处罚决定的部门的上一级行政机关申请行政复议B.向人民法院提起行政诉讼C.向当地仲裁委员会申请仲裁D.向纪检监察部门举报办案人员违纪答案：AB解析：《行政处罚法》规定，当事人对行政处罚不服的，有权申请行政复议或者提起行政诉讼，仲裁不适用于行政争议，纪检监察举报属于违纪投诉渠道，不属于法定救济途径。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》仅适用于职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金的监管，不适用于医疗救助、生育保险基金。（×）解析：该条例适用于所有医保基金，包括职工医保、居民医保、生育保险、医疗救助、大病保险等各类医保基金。2.定点医疗机构为参保人员提供医保目录外的医疗服务时，只要提前告知参保人员并取得签字确认，就可以纳入医保基金结算。（×）解析：医保目录外的服务费用不得纳入医保基金结算，无论是否取得参保人员签字同意。3.飞行检查被检查对象对检查组反馈的初步检查结果有异议的，可以在收到反馈意见之日起7个工作日内提交书面申辩材料。（√）解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第二十六条明确，被检查对象对初步结果有异议的，需在7个工作日内提交书面申辩，逾期未提出的视为无异议。4.参保人员将本人社保卡借给直系亲属住院使用，不属于欺诈骗保行为，无需承担法律责任。（×）解析：将本人医保凭证交由他人冒名使用属于欺诈骗保行为，由医保行政部门责令改正，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，涉嫌犯罪的移交司法机关。5.智能监控发现的疑点数据，经核查不存在违规行为的，应当及时核销，不得作为对定点医药机构考核、扣款的依据。（√）解析：《医保基金智能监管工作规程（2024版）》明确，疑点数据需经核查确认才能作为处置依据，无违规的及时核销，不得滥用。6.针对同一违规事实，就医地医保部门已经作出行政处罚的，参保地医保部门不得再次作出罚款的行政处罚。（√）解析：符合行政处罚法“一事不再罚”的基本原则，同一违法行为不得给予两次以上罚款的行政处罚。7.定点零售药店可以使用医保个人账户资金支付参保人员购买的所有商品，包括日用品、保健品等。（×）解析：医保个人账户资金只能用于支付医保目录内的药品、耗材、诊疗项目费用，以及符合规定的配偶、子女等家属的相关医疗费用，不得用于支付非医疗类商品费用。8.医保行政部门可以委托符合法定条件的社会组织开展基金监管相关的辅助执法工作。（√）解析：《行政处罚法》规定，行政机关可以依照法律、法规、规章的规定，委托符合条件的组织实施行政处罚，相关辅助执法工作可以依法委托。9.定点医药机构连续两年医保年度考核不合格的，医保经办机构可以解除医保服务协议。（√）解析：全国统一的医保服务协议范本明确，连续两年考核不合格的定点医药机构，经办机构有权单方解除服务协议。10.定点医药机构骗取医保基金金额在10万元以下的，医保部门可以不解除服务协议，仅作出罚款处理。（×）解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构骗取医保基金情节严重的，应当解除服务协议，5年内不得受理其定点申请，与骗取金额大小无直接关联，只要情节严重即可解除协议。四、案例分析题（共2题，每题20分，共40分）1.案例材料：2025年3月，某市医保局飞行检查组对辖区内某二级甲等综合医院开展DRG付费专项飞行检查，查实以下问题：（1）2024年1月至12月，该院内科故意将122名诊断为“急性上呼吸道感染”（对应DRG组权重0.6，次均基金支付3200元）的患者，修改诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”（对应DRG组权重1.8，次均基金支付9600元），累计套取医保基金支出187.2万元；（2）该院外科2024年累计将36名需要连续住院治疗的骨折患者，拆分为2次住院结算，累计多获取DRG结余资金42.3万元；（3）该院老年病科留存18名长期陪护家属的社保卡，虚构122次诊疗服务，套取基金支出12.7万元。请根据上述材料回答以下问题：（1）该院的三类行为分别属于什么性质？请说明法律依据。（6分）（2）医保行政部门应当对该院作出哪些行政处罚？（7分）（3）针对DRG付费下的高套病组、分解住院等新型违规行为，请提出3条以上针对性监管优化措施。（7分）参考答案：（1）三类行为均属于欺诈骗取医疗保障基金支出的违法行为，法律依据为《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条：定点医药机构通过虚构医药服务、伪造变造医疗文书、串换诊疗项目、分解住院等方式骗取医保基金支出的，属于欺诈骗保行为。其中高套病组属于伪造诊断、串换诊疗项目的情形，分解住院属于虚构医疗服务次数的情形，留存社保卡虚构诊疗属于虚构医药服务的情形。（6分）（2）行政处罚包括：①责令退回骗取的医保基金合计187.2+42.3+12.7=242.2万元；（2分）②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，结合情节可按3倍标准处726.6万元罚款；（2分）③解除该院的医保服务协议，5年内不得受理其定点申请；（2分）④对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法处骗取金额1倍以上3倍以下罚款，属于公职人员的移交纪检监察部门处理，涉嫌犯罪的移交司法机关追究刑事责任。（1分）（3）监管优化措施：①完善DRG分组规则和权重动态调整机制，细化病组划分标准，缩小相似病组的权重差异，减少高套病组的套利空间；②强化智能监控规则建设，设置入院指征自动校验、同一病种15天内重复住院预警、病组入组合理性审核等规则，实现违规行为事前提示、事中拦截；③建立DRG付费专项稽核机制，定期对高倍率、低倍率、高权重病组病例开展抽查，将病组入组准确率纳入定点机构年度考核指标；④完善信用监管机制，将高套病组、分解住院等行为纳入机构信用评价，对失信机构实施预约拨款、提高稽核频次、联合惩戒等措施；⑤加强对医疗机构的政策培训，引导医疗机构规范诊疗行为，通过提升服务质量获取合理结余，而非通过违规方式套取基金。（答出3条以上即可得7分）2.案例材料：2025年5月，某区医保局接到群众实名举报，称辖区内某定点零售药店存在盗刷社保卡套取个人账户资金的行为。检查组现场检查发现：该药店收银台存放27张参保人员社保卡，电脑系统内存储伪造的处方药销售处方132张，2024年以来，该药店通过盗刷社保卡为参保人员兑换现金、销售保健品、米面粮油等日用品，累计套取医保个人账户资金98.6万元。请根据上述材料回答以下问题：（1）该药店的行为违反了哪些规定？（5分）（2）医保行政部门应当对该药店及相关责任人作出哪些处理？（7分）（3）请提出强化定点零售药店基金监管的4条以上有效措施。（8分）参考答案：（1）该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条关于定点零售医保基金使用的禁止性规定，属于欺诈骗取医保基金支出的违法行为，同时违反了医保定点零售药店服务协议的相关约定。（5分）（2）处理措施包括：①责令退回骗取的医保基金98.6万元；（2分）②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，可按情节处295.8万元罚款；（2分）③解除该药店的医保服务协议，5年内不得受理其定点申请；（1分）④对药店法定代表人、直接负责的工作人员处骗取金额1倍以上3倍以下罚款，涉嫌犯罪的移交公安机关追究刑事责任。（2分）（3）监管措施：①推行定点零售药店进销存系统与医保部门实时联网，药品、耗材的入库、销售、库存数据实时上传至医保部门，实现账实一致自动校验；②完善智能监控规则，设置同一社保卡短时间内多次购药预警、单次购药金额过高预警、非药品类商品结算预警等规则，及时发现可疑交易；③常态化开展现场检查，重点核查药店是否留存参保人员社保卡、是否按规定核验处方、是否摆放非医疗类商品占用医保结算通道等情况；④落实举报奖励制度，提高对药店违规行为的举报奖励标准，鼓励参保人员、周边群众举报违规行为；⑤推行药店监管积分制，对违规行为累计扣分，扣满一定分值的暂停结算、解除协议；⑥推广刷脸购药结算方式，实现人卡一致核验，防止盗刷社保卡行为。（答出4条以上即可得8分）五、论述题（共1题，20分）结合2025年医保基金监管面临的新形势，论述如何构建“全领域、全流程、全主体”的医保基金监管体系，切实守护老百姓的“看病钱”“救命钱”。参考答案：当前，我国医保制度改革进入深水区，DRG/DIP付费改革实现全覆盖，跨省异地就医直接结算率超过70%，个人账户家庭共济全面落地，互联网+医保服务快速普及，基金监管的复杂度、难度持续提升，构建“三全”监管体系是保障基金安全的必然要求，具体可从以下三方面推进：1.实现全领域覆盖，消除监管盲区。一是覆盖所有医保基金类型，将职工医保、居民医保、生育保险、医疗救助、大病保险、长期护理保险等各类基金全部纳入监管范围，统一监管标准，避免出现监管空白；二是覆盖所有监管对象，将定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、医保经办机构、第三方合作机构等所有涉及基金使用的主体全部纳入监管，针对不同主体制定差异化监管规则；三是覆盖所有服务场景，统筹做好线下传统医药