2025年医保局政策业务考试题（附答案）

2025年医保局政策业务考试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案）1.根据《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2024〕23号）要求，2025年底前异地就医直接结算需要实现的核心目标是A.所有统筹地区都开通异地就医住院直接结算，乡镇卫生院覆盖率达80%以上B.全国所有定点医疗机构全部实现异地就医住院、门诊费用直接结算C.县域内定点医疗机构异地直接结算覆盖率达90%，门诊慢特病费用跨省直接结算覆盖所有统筹地区D.所有县级以上定点医疗机构开通异地直接结算，零售药店跨省刷卡覆盖率达80%2.根据《建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》及全国统一落地要求，截至2025年改革全面落地后，退休人员职工医保个人账户计入标准为A.以当地上年退休人员月均养老金为基数，按照2%左右比例划入B.以本人退休费为基数，按照单位缴费比例的30%划入C.由统筹地区统一按照每人每月固定额度划入，不得与养老金挂钩D.不低于当地最低生活保障标准的10%划入3.根据《医疗保障基金飞行检查管理办法》（国家医保局令第6号），飞行检查结束后，医保行政部门应当在多长时间内出具《飞行检查报告》A.10个工作日B.15个工作日C.20个工作日D.30个工作日4.截至2025年，国家组织药品集中带量采购已经完成落地的批次及累计覆盖品种数量为A.7批，累计覆盖超过300个品种B.8批，累计覆盖超过350个品种C.9批，累计覆盖超过400个品种D.10批，累计覆盖超过450个品种5.根据《国家医保局关于做好新生儿参保工作的通知》要求，新生儿出生后多长时间内办理参保登记并缴纳保费的，可自出生之日起享受当年基本医保待遇A.30天（含）B.60天（含）C.90天（含）D.180天（含）6.根据2024年国家医保药品目录调整工作方案要求，下列哪类药品符合2024年目录调整（2025年落地）的初审申报条件A.2021年12月31日前获批上市的国产药品B.纳入《国家基本药物目录（2023版）》的药品C.2025年1月1日前获批上市的罕见病药品D.被药品监管部门列入药品警示名单的药品7.根据国家医保局《深化DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，截至2025年底需要实现的全覆盖目标是A.所有统筹地区职工医保和居民医保制度全覆盖B.所有符合条件的定点医疗机构全覆盖C.所有符合条件的病种全覆盖D.以上三项都是8.根据2024年国家医保局《长期护理保险制度扩大试点实施方案》，长护险的核心保障对象是A.所有职工医保参保人员B.经规范评定达到中重度失能标准的参保人员C.所有60周岁以上退休参保人员D.所有重度残疾人参保人员9.根据职工医保门诊共济保障统一政策要求，统筹基金门诊起付线标准原则上不超过当地上年度职工年平均工资的A.10%B.5%C.15%D.20%10.根据2024年异地就医备案优化政策要求，跨省异地长期居住备案的有效期为A.6个月B.1年C.3年D.长期有效11.下列哪种情形属于基本医疗保险基金可支付范围A.应当由工伤保险基金支付的医疗费用B.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用C.在境外就医发生的医疗费用D.退休人员异地急诊住院发生的符合规定的医疗费用12.截至2025年底，国家统一医保信息业务编码已经实现全覆盖的项目数量为A.15项B.17项C.20项D.22项13.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构发生欺诈骗保行为的，医保行政部门可处骗取金额多少倍的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上7倍以下D.5倍以上10倍以下14.2025年我国城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准最低为每人每年A.610元B.640元C.670元D.720元15.跨省异地就医门诊慢特病直接结算，报销规则为A.执行就医地目录、参保地待遇B.执行参保地目录、就医地待遇C.执行全国统一目录、全国统一待遇D.执行就医地目录、就医地待遇16.下列哪类药品明确不纳入基本医疗保险基金支付范围A.中药配方颗粒B.保健药品C.国家谈判药品仿制药D.国标中成药17.我国职工基本医疗保险最低累计缴费年限的全国指导标准为，退休后可免费享受职工医保待遇的要求是A.男性累计满20年，女性累计满15年B.男性累计满25年，女性累计满20年C.男性累计满30年，女性累计满25年D.男性累计满15年，女性累计满20年18.根据《2023-2025年医疗保障经办服务提升三年行动计划》，要求政务服务事项办理材料压减比例达到多少以上A.30%B.40%C.50%D.60%19.我国罕见病用药分层保障机制依托哪一核心体系运行A.国家-省-市三级财政补助体系B.基本医保-大病保险-医疗救助三重保障体系C.目录准入-谈判落地-专项救助三层保障体系D.医保报销-慈善救助-商业保险三层分担体系20.根据职工医保门诊共济政策要求，二级及以下定点医疗机构普通门诊统筹政策范围内报销比例最低不低于A.50%B.60%C.70%D.40%二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.根据2024年国家医保局《关于进一步完善职工医保门诊共济保障机制的通知》，门诊共济保障覆盖的门诊费用范围包括A.参保人员普通门诊医疗费用B.门诊慢特病治疗费用C.门诊手术治疗费用D.日间手术（门诊住院化治疗）费用2.根据最新异地就医政策，下列哪些类型人员可申请办理跨省异地就医备案A.异地长期居住退休人员B.参保地转出的异地转诊转院患者C.临时外出旅游突发疾病的就医人员D.异地工作调动的在职职工3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当履行的法定义务包括A.建立健全内部医疗保障基金使用管理制度B.按照规定完整保管财务账目、病历处方、费用结算清单等资料C.及时准确上传参保人员诊疗费用明细等医保结算数据D.定期开展医保基金使用情况内部自查自纠4.国家组织药品集中带量采购的核心规则包括A.带量采购B.量价挂钩C.招采合一D.唯低价中标5.我国法定三重医疗保障制度体系的组成部分包括A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.大病保险D.医疗救助6.下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有A.定点医疗机构将自费项目串换为医保报销项目结算B.参保人员冒用他人医保卡就医购药结算C.定点医疗机构诱导不需要住院的参保人员住院D.定点医疗机构对参保人员过度诊疗、过度检查虚记费用7.关于2025年城乡居民基本医疗保险个人缴费及资助政策，下列说法正确的有A.2025年人均个人缴费最低标准不低于380元B.对低保对象参加居民医保给予定额个人缴费资助C.对防止返贫监测对象给予个人缴费资助D.对特困人员参加居民医保给予全额个人缴费资助8.根据最新新生儿参保政策，下列说法正确的有A.新生儿可在父母户籍地、常住地办理参保登记，不需要提供居住证B.新生儿出生90天内办理参保缴费的，自出生之日起享受当年医保待遇C.新生儿当年参保无需补缴以往年度保费D.新生儿出生超过90天办理参保的，缴费后次月起享受医保待遇9.关于DRG支付方式改革，下列说法正确的有A.DRG是按疾病诊断相关分组付费，区别于传统按项目付费B.改革实行“结余留用、超支分担”的激励约束机制C.改革可引导医疗机构规范诊疗行为、控制医疗成本D.改革目标是取代所有其他支付方式，全面推行DRG10.截至2025年，国家医保局已实现跨省通办的医保服务事项包括A.基本医疗保险参保信息变更B.异地就医备案C.医保电子凭证激活D.基本医疗保险关系转移接续三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填√，错误填×）1.职工医保门诊共济改革落地后，用人单位缴纳的职工基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入参保职工个人账户。2.跨省异地就医参保人员未提前办理备案的，一律不能享受异地就医直接结算待遇。3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构只要发生一次欺诈骗保行为，医保经办机构必须解除服务协议。4.按照国家统一部署，2025年底前所有省份要全面完成职工医保门诊共济保障机制改革落地。5.医保电子凭证与实体医保卡为互斥关系，同一参保人只能选择一种方式使用，不能同时使用。6.城乡居民基本医疗保险实行年度缴费制，参保人按年度缴费享受对应保障期待遇，不缴费不享受待遇。7.国家医保谈判药品只能在定点医疗机构报销，定点零售药店不能纳入谈判药品报销范围。8.医疗救助基金核心用途包括：资助困难群众参加基本医保、对困难群众符合条件的自付医疗费用给予补助。9.国家医保药品目录常规每年调整一次，2024年调整后的目录自2025年1月1日起正式执行。10.长期护理保险的保费全部由用人单位缴纳，参保个人不需要缴纳保费。四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例一：参保人王某，退休前为C省D市职工，职工医保参保地为C省D市，2025年3月随子女到A省B市长期居住，因冠心病突发在B市某三级定点医疗机构住院治疗，出院时申请异地就医直接结算。结合上述材料，回答下列问题：1.王某享受跨省异地就医直接结算需要办理什么手续？目前可通过哪些渠道办理？（5分）2.王某住院结算时，医保目录和报销待遇分别执行哪个地区的政策标准？（5分）3.王某办理了异地长期居住备案，请问结算时起付线、报销比例和在参保地D市住院相比有区别吗？说明政策依据。（5分）案例二：2025年2月，某医保局对辖区内某定点民营医院开展飞行检查，发现以下问题：①将参保人员自费健康体检项目串换为可医保报销的普通诊疗项目，涉及医保基金支出12000元；②未按照医保规定要求上传参保人员完整诊疗明细数据，涉及违规金额5000元；③诱导3名不需要住院的参保人员住院，涉及医保基金支出8000元。结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，回答下列问题：1.上述三种行为分别属于什么性质的违法违规行为？（6分）2.医保行政部门针对该医院骗取医保基金的行为，应当作出哪些行政处罚？（4分）3.如果该医院对处罚决定不服，可通过哪些途径维护自身合法权益？（5分）参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：医保发〔2024〕23号文件明确要求，2025年底前实现全国所有定点医疗机构异地就医住院、门诊费用直接结算全覆盖，进一步提升异地就医便利性，因此B正确。2.答案：A解析：国家统一政策明确，退休人员个人账户由统筹基金划入，划入水平原则上以当地上年度退休人员月均养老金为基数，按2%左右确定，因此A正确。3.答案：B解析：《医疗保障基金飞行检查管理办法》第二十二条明确规定，飞行检查结束后，医保行政部门应当在15个工作日内出具飞行检查报告，因此B正确。4.答案：C解析：截至2024年底，国家已经完成9批药品集中带量采购，累计覆盖421个品种，超过400个，因此C正确。5.答案：C解析：国家医保局新生儿参保政策明确，新生儿出生90天（含）内办理参保缴费的，自出生之日起享受待遇，因此C正确。6.答案：B解析：2024年国家医保目录调整方案明确，纳入《国家基本药物目录（2023版）》的药品符合申报条件，申报要求药品为2023年12月31日前获批上市，因此A、C错误，D明确不予受理，因此B正确。7.答案：D解析：深化DRG/DIP支付改革要求到2025年底，实现统筹地区、符合条件的医疗机构、病种、医保基金四个全覆盖，因此ABC均正确，选D。8.答案：B解析：我国长期护理保险的核心保障对象是经规范评定达到中重度失能标准的参保人员，不按年龄、身份直接认定，因此B正确。9.答案：A解析：职工医保门诊统筹起付线政策明确，起付线原则上不超过当地上年度职工年平均工资的10%，因此A正确。10.答案：D解析：2023年以来国家医保局优化异地就医备案管理，跨省异地长期居住、工作备案取消有效期限制，长期有效，因此D正确。11.答案：D解析：《社会保险法》第三十条明确规定ABC三类费用不纳入医保基金支付范围，D符合医保支付条件，因此选D。12.答案：A解析：国家医保局统一医保信息业务编码共15项，截至2025年底已经实现全覆盖，因此A正确。13.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确，骗保行为处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，因此B正确。14.答案：C解析：2024年人均财政补助为640元，2025年按政策提高30元，最低标准为每人每年670元，因此C正确。15.答案：A解析：我国异地就医直接结算统一规则为“就医地目录、参保地待遇”，因此A正确。16.答案：B解析：《基本医疗保险药品目录》明确规定，各类保健药品不纳入医保基金支付范围，因此B正确。17.答案：B解析：国家职工医保最低缴费年限指导标准为男性累计25年、女性累计20年，部分统筹地区可根据实际调整，指导标准为B选项，因此B正确。18.答案：C解析：《2023-2025年医疗保障经办服务提升三年行动计划》明确要求，办事材料压减比例达到50%以上，因此C正确。19.答案：B解析：我国罕见病用药保障依托基本医保、大病保险、医疗救助三重制度分层保障，因此B正确。20.答案：A解析：职工医保门诊共济政策要求，二级及以下定点医疗机构普通门诊政策范围内报销比例不低于50%，因此A正确。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：门诊共济保障覆盖所有符合规定的门诊医疗费用，包括普通门诊、慢特病门诊、门诊手术、日间手术等各类门诊费用，因此四项全选。2.答案：ABCD解析：最新异地就医政策已经放开备案限制，四类人员都符合备案条件，临时外出人员也可办理备案，因此四项全选。3.答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，定点医药机构需要履行上述四项法定义务，因此四项全选。4.答案：ABC解析：国家集采坚持质量优先、价格合理，不是唯低价中标，D错误，ABC是集采的核心规则，因此选ABC。5.答案：ACD解析：我国三重医疗保障体系为基本医疗保险、大病保险、医疗救助，补充医疗保险不属于法定三重保障范畴，因此选ACD。6.答案：ABCD解析：上述四类行为都属于条例明确规定的欺诈骗取医保基金行为，因此四项全选。7.答案：ABCD解析：2025年居民医保个人缴费最低标准为380元，对特困人员全额资助，低保、监测人口定额资助，四项说法都正确，因此全选。8.答案：ABCD解析：最新新生儿参保政策明确，上述四项说法都符合政策要求，因此全选。9.答案：ABC解析：DRG改革后，仍保留按床日付费、按项目付费等方式针对精神病、康复等特殊病种，不会取代所有支付方式，D错误，因此选ABC。10.答案：ABCD解析：截至2025年，上述四项医保服务事项都已经实现跨省通办，因此四项全选。三、判断题1.答案：√解析：职工医保门诊共济改革核心内容就是单位缴费全部计入统筹基金，不再划入个人账户，因此说法正确。2.答案：×解析：最新政策允许未提前备案的参保人员补办备案，仅适当降低报销比例，不是一律不能直接结算，因此说法错误。3.答案：×解析：条例规定，只有情节严重的骗保行为才会解除服务协议，初次情节较轻的可责令整改、罚款，因此说法错误。4.答案：√解析：国家明确要求2025年底前所有省份完成职工医保门诊共济改革落地，因此说法正确。5.答案：×解析：医保电子凭证和实体医保卡功能通用，可同时使用，因此说法错误。6.答案：√解析：城乡居民医保实行年度缴费制，缴一年费享受一年待遇，因此说法正确。7.答案：×解析：最新政策要求定点零售药店全部纳入谈判药品报销范围，实现“店药同报”，因此说法错误。8.答案：√解析：医疗救助基金的核心用途就是资助参保和补助自付费用，因此说法正确。9.答案：√解析：国家医保目录每年常规调整一次，当年调整完成后次年1月落地执行，因此说法正确。