2025年医保欺诈骗取查处考试真题及答案

2025年医保欺诈骗取查处考试练习题及答案一、单项选择题（共10题，每题1.5分，总计15分。每题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列行为中属于定点医药机构骗取医疗保障基金支出的是（）A.定点医疗机构因信息系统升级故障，误多结算医保基金1200元，发现后主动全额退回B.定点零售药店将洗发水、卫生纸等日常生活用品串换为医保目录内降压药刷卡结算C.参保人员李某将本人医保凭证借给已办理异地就医备案的父亲住院使用D.定点医师赵某超适应症为患者开具药品，患者自费结算未产生医保基金支付2.根据《医疗保障基金使用监督管理行政处罚程序规定》，跨统筹地区的医保欺诈骗保案件，一般由哪一主体管辖（）A.最先发现并立案的统筹地区医疗保障行政部门B.共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖C.涉案骗取金额更高的统筹地区医疗保障行政部门D.国家医疗保障局直接管辖3.定点零售药店骗取医疗保障基金支出18万元，经查实属于情节严重情形，且当事人拒不配合行政调查，下列罚款额度符合《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的是（）A.18万元~45万元B.36万元~90万元C.20万元~100万元D.10万元~50万元4.根据2024年修订的《医疗保障基金使用监督管理举报奖励办法》，对符合条件的实名举报欺诈骗保行为，最高奖励金额不超过（）A.10万元B.50万元C.100万元D.200万元5.医疗保障行政部门查处骗保案件过程中，对涉嫌骗保的药品、医用耗材采取查封扣押强制措施，查封扣押的法定期限，正确的是（）A.查封扣押期限不得超过15日，经批准延长不得超过15日B.查封扣押期限不得超过30日，经批准延长不得超过30日C.查封扣押期限不得超过60日，经批准延长不得超过30日D.查封扣押期限不得超过60日，经批准延长不得超过60日6.参保人员张某将本人社会保障卡出借给无医保资格的黑诊所，帮助黑诊所套刷医保基金累计2.3万元，下列处理不符合现行法律法规规定的是（）A.责令张某退回骗取的全部医保基金B.对张某处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.暂停张某医疗费用联网结算12个月D.吊销张某的基本医疗保险待遇资格7.根据国家医保局2024年印发的《2024-2025年度医疗保障基金专项整治工作方案》，下列选项中不属于本次专项整治重点排查对象的是（）A.社会办定点民营医疗机构B.肿瘤、血液透析等专科定点医疗机构C.医养结合机构内设定点医疗机构D.二级以上公立综合定点医疗机构8.根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，定点医药机构实施骗保行为后，主动退回全部骗保基金、主动消除违法行为危害后果的，应当作出哪类处理（）A.不予行政处罚B.从轻或者减轻行政处罚C.减轻处罚但不得免除罚款D.从重处罚，主动退赃不影响处罚幅度9.医疗保障行政部门对定点医药机构（法人组织）作出多少金额以上罚款的行政处罚前，应当依法告知当事人有要求举行听证的权利（）A.1万元B.5万元C.10万元D.20万元10.下列关于医保欺诈骗保案件基金追回的说法，正确的是（）A.只有行政处罚决定正式作出后，才能启动骗保基金追回程序B.当事人拒不退回骗取的医保基金的，医疗保障行政部门可以依法申请人民法院强制执行C.医疗保障经办机构不得从应付给定点医药机构的医保结算款中直接抵扣骗保金额D.上级医疗保障行政部门不得直接组织追回跨统筹地区的骗保基金二、多项选择题（共5题，每题3分，总计15分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列行为中属于定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金支出的有（）A.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施结算医保基金B.为参保人员转卖医保报销药品、提供便利条件套取医保基金C.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、票据等资料虚构医药服务D.超出《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗，患者自费结算未使用医保基金2.医疗保障行政部门查处医保欺诈骗保案件，依法可以采取下列哪些措施（）A.进入涉嫌骗保的医药机构经营场所、办公场所开展检查、调查取证B.询问当事人、利害关系人、证人，要求其就与案件有关的事项作出说明C.查阅、复制、扣押与医保基金使用有关的资料，查封扣押涉嫌骗保的药品、医用耗材D.责令定点医药机构暂停涉案部门的医保基金结算服务，暂停拨付涉案医保基金3.下列行为中，属于参保人员欺诈骗取医疗保障基金的有（）A.使用他人医保凭证冒名住院就医结算医保基金B.伪造医疗票据、虚构医药服务骗取医保基金报销C.重复享受不同制度的医保待遇骗取基金支出D.按规定办理异地就医备案后，在异地定点医疗机构刷卡结算4.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查组开展现场检查，依法可以采取下列哪些措施（）A.调阅、复制定点医药机构的处方、病历、财务数据、医保结算数据等资料B.询问被检查对象相关工作人员，对检查过程和询问情况进行录音、录像C.比对药品、医用耗材进销存数据，开展大数据分析筛查异常结算行为D.冻结涉案定点医药机构、涉案人员的银行资金账户5.根据《医疗保障基金使用监督管理行政处罚程序规定》，医保欺诈骗保案件调查终结后，应当予以结案的情形有（）A.案件事实清楚，证据确凿，已经依法作出处理决定，执行完毕的B.骗保违法行为超过法定行政处罚追溯时效，依法不予追究的C.案件移送司法机关后，司法机关依法不予立案或者撤销案件、不起诉，需要追究行政责任的已经处理完毕的D.作为当事人的定点医药机构依法注销，没有可供执行的财产，无法继续调查处理的三、案例分析题（共2题，每题35分，总计70分）1.2024年6月，某统筹区医保局接到群众实名举报，称辖区内A二级骨科专科定点民营医院存在虚构住院、串换诊疗项目骗取医保基金行为。区医保局立即立案调查，经查证确认以下事实：（1）2023年1月-2024年5月，A医院通过留存参保人员医保凭证，为108名未实际住院的参保人员办理虚假住院结算，累计骗取医保基金128.6万元；（2）A医院将非医保支付范围的美容整形项目串换为“骨折切开复位内固定术”等医保支付范围内诊疗项目，累计骗取医保基金32.4万元；（3）调查过程中，A医院拒不提供完整住院病历、药品进销存台账，拒绝检查人员进入住院病区开展现场核查，阻碍行政执法。请根据上述材料，回答下列问题：（1）本案中A医院的哪些行为属于医保欺诈骗保行为，请说明依据。（10分）（2）结合本案情节，根据现行法律法规，区医保局应当对A医院作出哪些行政处罚？（15分）（3）本案举报人符合奖励条件，应当给予举报人多少金额范围的奖励，请说明法律依据。（10分）2.某市医保局在2025年打击医保骗保专项检查中，发现本市B连锁定点大药房存在以下行为：（1）为提升营业额，药店在店内摆放销售奶粉、洗发水、卫生纸等日常生活用品，允许参保人员使用医保个人账户刷卡购买上述商品，刷卡结算时将生活用品串换为“维生素C片”“复方阿胶浆”等医保目录内药品，2023年1月-2024年12月累计串换结算金额12.8万元，全部为医保个人账户基金支付；（2）药店将非医保支付范围的保健品串换为处方药品结算，累计骗取医保统筹基金4.2万元；（3）接到医保部门调查通知后，B药店主动配合调查，主动全额退回了全部骗取的17万元医保基金，还主动交代了医保部门尚未掌握的3起串换结算违法事实。请根据上述材料，回答下列问题：（1）B药店的涉案行为是否构成医保欺诈骗保？请分别说明理由。（15分）（2）结合B药店的法定量刑情节，依法应当对其作出怎样的行政处罚？（20分）参考答案及解析一、单项选择题1.参考答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条规定，A选项属于过失导致的误结算，且主动退回，不属于主观故意的骗保行为；C选项属于参保人员个人的骗保行为，并非定点医药机构骗取医保基金支出的行为；D选项未产生医保基金支付，没有造成基金损失，不构成骗保；B选项定点医药机构串换非医保商品为医保项目结算，属于典型的骗保行为，因此B正确。2.参考答案：A解析：根据《行政处罚法》第二十五条、《医疗保障基金使用监督管理行政处罚程序规定》第十三条规定，两个以上行政机关都有管辖权的，由最先立案的行政机关管辖。跨统筹地区骗保案件，优先由最先发现并立案的统筹区医保行政部门管辖，对管辖权有争议的才报请共同上一级指定管辖，因此A正确。3.参考答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。本案骗取金额18万元，对应罚款区间为18×2=36万元至18×5=90万元，因此B正确。4.参考答案：C解析：2024年7月修订的《医疗保障基金使用监督举报奖励办法》第六条明确规定，对符合条件的实名举报，奖励金额按查实骗保金额1%以上10%以下计算，一般案件最高奖励50万元，重大复杂案件最高奖励100万元，因此整体最高奖励不超过100万元，C正确。5.参考答案：B解析：根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条规定，查封、扣押的期限不得超过三十日；情况复杂的，经行政机关负责人批准，可以延长，但是延长期限不得超过三十日。法律、行政法规另有规定的除外，医保行政执法无特殊规定，因此B正确。6.参考答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人骗保的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；暂停参保人医保费用联网结算3个月至12个月。现有法律法规未设定“吊销医保待遇资格”的处罚，因此D不符合规定，为正确答案。7.参考答案：D解析：国家医保局《2024-2025年度医疗保障基金专项整治工作方案》明确，本次专项整治重点对象包括社会办医疗机构、专科医疗机构、医养结合机构内设医疗机构等基金风险高发机构，二级以上公立综合医疗机构不属于专项整治重点排查的特定类别，因此D正确。8.参考答案：B解析：根据《行政处罚法》第三十二条、《医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》规定，当事人主动消除或者减轻违法行为危害后果的，应当从轻或者减轻行政处罚。不予行政处罚仅适用于违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的情形，本案已经造成基金损失，因此应当从轻或减轻处罚，B正确。9.参考答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理行政处罚程序规定》第四十四条明确，对公民作出五千元以上罚款、对法人或者其他组织作出十万元以上罚款的行政处罚决定之前，应当告知当事人有要求听证的权利，因此C正确。10.参考答案：B解析：A选项错误，案件调查过程中发现骗保基金已经拨付的，医保部门可以先行追回，无需等行政处罚作出；C选项错误，《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，医保经办机构可以从应付给定点医药机构的结算款项中直接抵扣骗保基金；D选项错误，上级医保部门可以直接组织查处跨区域案件并追回基金；B选项符合《行政处罚法》规定，当事人拒不履行的，行政机关可以申请法院强制执行，因此B正确。二、多项选择题1.参考答案：ABC解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，ABC均属于法定的定点医药机构骗保行为；D选项超出诊疗范围开展诊疗，但未使用医保基金结算，没有骗取医保基金支出，不构成骗保，因此D不选，正确答案为ABC。2.参考答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条明确规定了医疗保障行政部门的监督检查职权，题干所述四项措施均属于法定职权范围，因此ABCD全选。3.参考答案：ABC解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，ABC均属于参保人员骗保行为；D选项按规定办理备案后异地结算属于合法行为，不构成骗保，因此正确答案为ABC。4.参考答案：ABC解析：根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第十五条，飞行检查组可以采取题干中ABC三类措施，冻结银行账户属于司法机关或有法定职权部门的权限，医保飞行检查组无权冻结账户，因此D不选，正确答案为ABC。5.参考答案：ABCD解析：根据《医疗保障基金使用监督管理行政处罚程序规定》第四十九条，题干所述四种情形均符合结案条件，因此ABCD全选。三、案例分析题第1题参考答案：（1）A医院的两类行为均属于医保欺诈骗保行为：①为未实际住院的参保人办理虚假住院结算，属于虚构医药服务、伪造医疗文书骗取医保基金支出的行为，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定的骗保情形；②将非医保支付范围的美容整形项目串换为医保支付诊疗项目结算，属于串换诊疗项目骗取医保基金支出的行为，同样符合法定骗保构成要件。本案合计骗取金额为128.6+32.4=161万元，两类行为均构成骗保。（10分）（2）本案A医院骗取金额161万元，且阻碍执法属于从重处罚情节，应当作出以下行政处罚：①责令退回全部骗取的161万元医保基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，因存在阻碍行政执法的从重情节，应当在法定幅度内从重裁量，即罚款金额在644万元（161×4）至805万元（161×5）之间；③本案骗取金额超过100万元，且阻碍调查，属于情节特别严重，应当作出解除定点服务协议的处罚，并可建议原发证机关吊销A医院的《医疗机构执业许可证》。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，骗保情节严重的，责令停业整顿直至吊销定点资格，因此作出上述处罚符合法律规定。（15分）（3）本案奖励金额范围为1.61万元至16.1万元。依据2024年修订的《医疗保障基金使用监督举报奖励办法》，实名举报经查实的，奖励金额按照查实骗取金额的1%以上10%以下计算，重大复杂案件最高奖励不超过100万元，本案查实金额161万元，对应1%为1.61万元，10%为16.1万元，未超过100万元最高限额，因此奖励区间为1.61万元-16.1万元，具体金额由统筹区医保部门结合举报人对案件查处