2025年医疗保障基金监管考试真题及答案解析

2025年医疗保障基金监管考试练习题及答案解析一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据2024年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列不属于医疗保障基金法定监管范围的是（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民大病保险基金C.公立医院自行设立的惠民救助基金D.长期护理保险试点基金答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条明确规定，医疗保障基金是指基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、长期护理保险等医疗保障资金的使用监督管理参照本条例执行。公立医院自行设立的惠民救助基金属于医院自主运营的公益资金，不属于医保部门监管的医疗保障基金范畴，因此C选项当选。2.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》及2024年补充规定，下列关于飞行检查程序的说法正确的是（）A.举报线索反映医保基金可能存在重大违法违规问题的，经市级医保行政部门批准即可启动国家级飞行检查B.飞行检查组成员不得少于2人，且应当持有合法有效的行政执法证件C.飞行检查实施前必须提前3个工作日书面告知被检查对象，保障其知情权D.飞行检查发现的所有涉嫌欺诈骗保线索，需在检查结束后15个工作日内移交司法机关答案：B解析：A选项错误，国家级飞行检查需由国家医疗保障局批准启动，市级医保部门无审批权限；C选项错误，飞行检查坚持“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场”的“四不两直”原则，不得提前告知被检查对象；D选项错误，只有涉嫌构成犯罪的欺诈骗保线索才需移交司法机关，情节轻微未达立案标准的由医保行政部门自行处置；B选项符合行政执法人员数量及资质要求，当选。3.按病种分值付费（DIP）监管中，定点医疗机构通过调整疾病诊断、手术操作编码等方式，将低分值病种调整为高分值病种套取医保基金的行为，属于下列哪类违法违规情形（）A.分解住院B.高靠分组C.超限诊疗D.虚假住院答案：B解析：分解住院指将一次住院拆分多次结算套取基金；超限诊疗指超出诊疗规范开展不必要的检查、治疗；虚假住院指参保人未实际住院，医疗机构虚构住院记录套取基金；高靠分组指通过修改编码等方式将低分值病种挂靠高分值病种，与题干描述一致，因此B选项当选。4.根据2024年正式实施的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，举报人提供的线索经查实且符合奖励条件的，单次举报奖励金额最高不超过（）A.10万元B.20万元C.50万元D.上不封顶答案：B解析：2024年修订的举报奖励办法将单次举报最高奖励限额从10万元提升至20万元，对举报线索造成重大基金损失、涉及系统性区域性欺诈骗保的，可按最高限额发放，奖励金额不足1000元的按1000元发放，因此B选项当选。5.下列关于定点零售药店医保基金使用监管的说法，正确的是（）A.可以用职工医保个人账户资金支付保健食品、化妆品等非医疗用品费用B.可以为参保人员套取个人账户现金提供刷卡返利服务C.可以凭参保人医保电子凭证结算符合规定的处方药品费用D.可以将非医保目录内的日用百货串换为医保药品结算答案：C解析：A、B、D选项均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的定点零售药店违法违规行为，C选项符合医保电子凭证结算的相关规定，当选。6.参保人下列行为中，属于欺诈骗取医保基金行为的是（）A.持本人医保凭证在定点医疗机构就诊结算B.将本人医保凭证转借近亲属住院使用套取基金C.异地就医前按规定办理异地就医备案手续D.对定点医疗机构的违规行为向医保部门举报答案：B解析：转借医保凭证给他人使用、伪造医疗文书套取基金等行为均属于欺诈骗保行为，A、C、D均为参保人合法行为，因此B选项当选。7.医保行政部门作出下列哪项行政处罚前，应当告知当事人有要求举行听证的权利（）A.对定点医疗机构处1000元罚款B.对参保个人处2000元罚款C.暂停定点医疗机构6个月医保服务资格D.解除定点医疗机构医保服务协议答案：D解析：根据行政处罚法及医保基金监管相关规定，对法人或者其他组织处10万元以上罚款、责令停业、吊销许可证件、解除定点服务协议等处罚前，应当告知当事人有听证权利，因此D选项当选。8.下列哪项不属于医保基金智能监控的核心应用场景（）A.就诊行为异常预警B.诊疗项目合理性审核C.医保经办人员绩效考核D.高值耗材使用溯源答案：C解析：医保基金智能监控主要用于对医药机构、参保人、经办机构的基金使用行为进行监控预警，绩效考核属于内部管理范畴，不属于智能监控核心应用场景，因此C选项当选。9.根据医保基金信用监管相关规定，定点医药机构被认定为失信主体的，下列惩戒措施不符合规定的是（）A.增加日常检查频次B.提高医保基金预付比例C.扣除年度医保服务质量保证金D.限制参与医保定点遴选答案：B解析：失信主体应当降低或取消医保基金预付比例，而非提高，A、C、D均为合法的失信惩戒措施，因此B选项当选。10.按疾病诊断相关分组（DRG）付费监管中，定点医疗机构故意遗漏患者合并症、并发症编码，导致分组降级少付医保基金的行为，属于（）A.低编分组B.高靠分组C.分解住院D.超限诊疗答案：A解析：低编分组指故意遗漏严重合并症、并发症，使病种分组进入低权重组，属于DRG付费下的违规行为，与题干描述一致，因此A选项当选。11.跨省异地就医直接结算监管中，下列哪项不属于就医地医保部门的监管职责（）A.对本地定点医疗机构为异地参保人提供的服务进行监管B.查处本地定点医疗机构针对异地参保人的欺诈骗保行为C.负责异地参保人报销待遇的资格审核D.将本地查处的异地就医违规线索反馈参保地医保部门答案：C解析：异地参保人报销待遇资格审核由参保地医保部门负责，A、B、D均为就医地监管职责，因此C选项当选。12.医保经办机构工作人员下列行为中，属于违法违规的是（）A.按规定与定点医药机构签订服务协议B.泄露参保人员个人信息和定点医药机构商业秘密C.对定点医药机构开展日常费用审核D.按规定拨付医保基金答案：B解析：泄露个人信息和商业秘密属于违法行为，A、C、D均为经办机构合法职责，因此B选项当选。13.个人欺诈骗取医保基金数额达到（）以上，符合诈骗罪立案标准，应当移送公安机关追究刑事责任。A.3000元B.10000元C.50000元D.100000元答案：A解析：根据最高人民法院、最高人民检察院关于诈骗罪的司法解释，个人诈骗公私财物价值3000元至1万元以上的，属于“数额较大”，应当追究刑事责任，因此A选项当选。14.下列关于长期护理保险基金监管的说法，错误的是（）A.重点监管护理机构虚构护理服务、虚报服务时长的行为B.失能等级评估造假不属于长护险基金监管范围C.要对护理人员资质、服务记录真实性进行核查D.长护险基金监管参照《医疗保障基金使用监督管理条例》执行答案：B解析：失能等级评估造假是套取长护险基金的常见手段，属于核心监管范围，A、C、D均为正确表述，因此B选项当选。15.飞行检查中，被检查对象拒绝、阻碍检查，拒不提供相关资料的，医保行政部门可处（）的罚款。A.1万元以下B.1万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条规定，定点医药机构等单位拒绝、阻碍医疗保障行政部门监督检查的，由医疗保障行政部门责令改正，处1万元以上5万元以下的罚款，因此B选项当选。16.定点医疗机构下列行为中，属于“超限诊疗”的是（）A.对普通感冒患者开展肿瘤标志物筛查B.将门诊费用纳入住院费用结算C.虚构患者手术记录套取基金D.要求符合出院标准的患者办理出院后次日再次入院答案：A解析：B属于分解住院，C属于虚构医疗服务，D属于分解住院，A属于超出诊疗规范开展不必要的检查，即超限诊疗，因此A选项当选。17.医保基金监管行刑衔接工作中，医保行政部门向公安机关移送涉嫌犯罪案件，应当在作出移送决定后（）内移交相关材料。A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.15个工作日答案：A解析：根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，行政执法机关应当在作出移送决定后24小时内向同级公安机关移送案件，因此A选项当选。18.下列哪项不属于医保基金专项检查的重点领域（）A.骨科、心血管内科等高值耗材使用集中的科室B.康复、体检等容易出现过度服务的领域C.定点零售药店串换药品、刷卡套现的行为D.医保经办机构内部人事任免情况答案：D解析：人事任免属于内部管理事项，不属于基金监管专项检查范围，A、B、C均为近年来专项检查的重点领域，因此D选项当选。19.定点医药机构骗取医保基金的，医保行政部门可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构骗取医保基金的，责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，因此B选项当选。20.下列关于医保基金社会监督的说法，错误的是（）A.任何单位和个人有权对欺诈骗保行为进行举报B.医保部门应当对举报人的信息予以保密C.举报人必须实名举报才能获得奖励D.新闻媒体有权开展医保基金监管法律法规宣传和舆论监督答案：C解析：2024年修订的举报奖励办法明确，举报人只要能够提供清晰可查的线索，无论实名还是匿名，经查实后都可以按规定获得奖励，因此C选项错误，当选。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.定点医疗机构下列行为中，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的有（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证等资料C.为非定点医疗机构、暂停定点服务的医疗机构提供医保费用结算D.按照诊疗规范为参保人员提供合理诊疗服务答案：ABC解析：D选项为定点医疗机构的法定义务，不属于禁止行为，A、B、C均为条例明确禁止的欺诈骗保相关行为，因此当选。2.目前我国医保基金监管的法定方式包括（）A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确医保部门可以采取日常巡查、专项检查、飞行检查、智能监控、大数据比对等多种方式开展监管，因此四个选项均当选。3.下列涉嫌违法违规使用医保基金的情形中，应当移送公安机关追究刑事责任的有（）A.个人欺诈骗取医保基金数额达8000元B.定点医疗机构虚构医疗服务套取基金达12万元C.医保经办机构工作人员利用职务便利侵占基金达4万元D.参保人冒用他人医保凭证购药金额达2000元答案：ABC解析：个人诈骗金额达3000元以上、单位诈骗金额达5万元以上、公职人员职务侵占金额达3万元以上均符合刑事立案标准，D选项金额未达立案标准，由医保部门自行处置，因此A、B、C当选。4.DIP付费下，定点医疗机构常见的违法违规行为包括（）A.高靠分组B.低编分组C.分解住院D.推诿重症患者答案：ABCD解析：DIP付费下，医疗机构为了获得更高分值可能高靠分组，为了降低成本可能低编分组、分解住院、推诿费用高的重症患者，四类均为常见违规行为，因此全部当选。5.医保基金监管信用体系建设的主要内容包括（）A.信用信息采集B.信用等级评价C.信用分级分类监管D.失信联合惩戒答案：ABCD解析：我国医保基金信用体系建设包括信用信息采集、评价、分级监管、联合惩戒、信用修复等全流程内容，因此四个选项均当选。6.下列关于医保基金飞行检查人员回避制度的说法，正确的有（）A.与被检查对象存在利害关系的检查人员应当回避B.检查人员本人或近亲属与被检查对象存在股权、职务关系的应当回避C.被检查对象有权申请检查人员回避D.检查人员的回避由医保行政部门负责人决定答案：ABCD解析：四个选项均符合行政执法回避制度及飞行检查管理办法的相关规定，因此全部当选。7.定点零售药店的常见欺诈骗保行为包括（）A.串换药品、耗材、物品B.为非定点零售药店提供医保结算服务C.刷卡套现、返利D.为参保人员代配符合规定的慢性病药品答案：ABC解析：D选项为定点零售药店的合法服务内容，A、B、C均为常见违规行为，因此当选。8.医保经办机构的禁止行为包括（）A.克扣或者拒不按时支付医保待遇B.未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付职责C.为定点医药机构虚构费用提供结算便利D.定期向社会公开医保基金收支情况答案：ABC解析：D选项为经办机构的法定公开义务，不属于禁止行为，A、B、C均为条例明确禁止的行为，因此当选。9.跨省异地就医监管的“两并重”原则是指（）A.就医地监管与参保地监管并重B.日常监管与专项检查并重C.事前预警与事后查处并重D.个人监管与机构监管并重答案：AC解析：2024年国家医保局明确跨省异地就医监管坚持“就医地监管与参保地监管并重、事前预警与事后查处并重”的原则，因此A、C当选。10.下列属于医保基金监管行政执法人员应当公示的信息有（）A.行政执法证件B.检查事由C.检查依据D.个人家庭住址答案：ABC解析：行政执法人员开展检查时应当出示执法证件，告知检查事由、依据、当事人权利义务等，个人家庭住址属于隐私信息，无需公示，因此A、B、C当选。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.参保人员将本人医保凭证转借近亲属就医使用，不属于欺诈骗保行为。（）答案：×解析：转借医保凭证套取医保基金属于条例明确规定的欺诈骗保行为，无论转借对象是否为近亲属，均属于违规。2.飞行检查过程中，被检查对象拒绝提供相关资料的，医保行政部门可处1万元以上5万元以下罚款。（）答案：√解析：符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条的规定。3.医保智能监控系统发现的疑点数据可以直接作为行政处罚的依据，无需再进行人工核实。（）答案：×解析：智能监控疑点数据仅作为线索，必须经过调查核实，确认违法事实清楚、证据充分后才能作为处罚依据。4.定点医药机构骗取医保基金情节严重的，医保行政部门可以解除其医保服务协议，其法定代表人、主要负责人5年内不得从事定点医药机构相关管理工作。（）答案：√解析：符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的规定。5.举报人故意捏造事实诬告陷害他人，骗取举报奖励的，医保部门应当追回奖励资金，涉嫌违法的依法追究责任。（）答案：√解析：符合《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》的相关规定。6.职工医保个人账户资金属于个人所有，参保人可以随意支取现金使用。（）答案：×解析：医保个人账户资金只能用于支付符合规定的医疗费用，不得随意支取现金，不得用于购买非医疗用品。7.医保行政部门工作人员在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分，构成犯罪的追究刑事责任。（）答案：√解析：符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十七条的规定。8.DRG付费下，定点医疗机构推诿重症患者、降低服务标准的行为不属于医保基金监管范围。（）答案：×解析：推诿重症患者、降低服务标准会损害参保人权益，影响基金使用效益，属于DRG付费监管的重点内容。9.医疗救助基金的使用监管不适用《医疗保障基金使用监督管理条例》。（）答案：×解析：医疗救助基金属于条例明确规定的监管范围。10.定点医药机构对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。（）答案：√解析：符合行政处罚法及行政救济的相关规定。四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.简述2024年国家医保局提出的医保基金监管“三位一体”体系的内涵及核心要求。参考答案：（1）内涵：医保基金监管“三位一体”体系是指制度体系、执法体系、监督体系三者协同的监管体系。（3分）①制度体系：以《医疗保障基金使用监督管理条例》为核心，配套完善飞行检查、信用监管、举报奖励、智能监控等部门规章、规范性文件，形成覆盖基金使用全流程的制度规则。（2分）②执法体系：健全省、市、县、乡四级医保基金监管执法队伍，配足执法人员和装备，落实行政执法“三项制度”，提升执法规范化水平。（2分）③监督体系：统筹行政监督、经办监督、行业监督、社会监督、舆论监督等多元监督力量，形成全方位监督格局。（2分）（2）核心要求：实现制度健全、执法规范、监督有效，筑牢医保基金安全防线。（1分）2.简述定点医疗机构“分解住院”的常见表现形式及监管要点。参考答案：（1）常见表现形式：①同一参保患者因同一疾病在出院后15日内无合理原因再次入院；②将符合出院标准的患者强制办理出院，次日再办理入院，拆分住院结算；③将本应纳入住院结算的费用拆分到门诊结算，降低次均费用；④将一次连续住院拆分为多次住院结算，套取更高的住院人次费用额度。（5分，每点1.25分）（2）监管要点：①核查参保患者的住院指征，确认二次入院的必要性；②监控定点医疗机构的15日重复入院率指标，对指标异常偏高的机构开展重点核查；③比对患者的病程记录、出院小结、结算记录，核实住院时间的连续性和合理性；④核查住院费用与门诊费用的关联性，排查是否存在住院费用转门诊结算的情形。（5分，每点1.25分）3.简述医保基金监管行刑衔接工作机制的主要内容。参考答案：医保基金监管行刑衔接是指医保行政部门与司法机关建立的协同打击欺诈骗保犯罪的工作机制，主要内容包括：（1）线索双向移送：医保部门发现涉嫌犯罪的线索及时移送公安机关，公安机关发现不构成犯罪但属于行政违法的线索及时移送医保部门。（2分）（2）信息共享通报：医保部门和公安机关、检察机关、人民法院定期通报欺诈骗保案件查处、移送、判决情况，共享监管数据。（2分）（3）案件联合督办：对重大、疑难、复杂的欺诈骗保案件，医保部门和公安机关联合挂牌督办，加快案件办理进度。（2分）（4）证据互认规则：医保部门依法收集的书证、物证、电子数据等证据，符合法定要求的，司法机关可以作为刑事证据使用。（2分）（5）专业支持协作：医保部门为司法机关办理欺诈骗保案件提供医保政策、医学专业知识支持，司法机关为医保部门执法提供法律指导。（2分）五、案例分析题（共1题，20分）案情：2025年3月，某市医保局飞行检查组对辖区内某二级甲等综合医院开展飞行检查，查实以下违法违规事实：①2024年1月至12月，该院对126名诊断为急性支气管炎的参保患者，通过修改疾病诊断编码的方式，将诊断变更为“重症肺炎”，对应DIP分组分值从230分提升至890分，累计套取医保基金128万元；②该院骨科对32名保守治疗即可的闭合性骨折患者，虚构钢板植入手术记录、耗材使用记录，串换诊疗项目，累计套取医保基金72万