2025年医疗保障基金监管知识测试真题及答案

2025年医疗保障基金监管知识测试练习题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分）以下每道题只有1个正确选项，请将正确答案选出。1.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行的时间是（）A.2020年12月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年5月1日答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国首部专门规范医疗保障基金使用监督管理的行政法规，经国务院第136次常务会议审议通过，自2021年5月1日起正式施行。2.我国医疗保障基金使用监督管理的核心原则是（）A.以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、便民B.以基金收支平衡为中心，坚持效率、合规、公开、公正C.以医保可持续为中心，坚持节约、规范、透明、便民D.以医药行业发展为中心，坚持包容、审慎、开放、合规答案：A解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条规定，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。3.负责全国医疗保障基金使用监督管理工作的行政主体是（）A.国务院卫生健康主管部门B.国务院医疗保障行政部门C.国家市场监督管理总局D.国家药品监督管理局答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第五条明确，国务院医疗保障行政部门负责全国的医疗保障基金使用监督管理工作，国务院其他有关部门在各自职责范围内负责相关工作。4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人骗取医疗保障基金待遇的，应当处骗取金额的罚款区间是（）A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上10倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人有骗取医疗保障基金待遇支出行为的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，属于参保人员的，还可暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。5.定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，除责令退回、处以罚款外，应当责令相关责任部门暂停医疗保障服务的期限是（）A.1个月以上3个月以下B.3个月以上6个月以下C.6个月以上1年以下D.1年以上2年以下答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。6.下列哪项措施不属于医疗保障行政部门可以直接采取的监督检查措施（）A.进入定点医药机构开展现场检查B.询问相关单位和个人，要求其对检查事项作出说明C.冻结涉嫌欺诈骗保单位和个人的银行存款账户D.查阅、复制、调取医药服务、费用结算等相关资料答案：C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障行政部门可以查询涉嫌欺诈骗保的单位和个人的银行账户，冻结账户需要依法申请人民法院强制执行，医疗保障行政部门无权直接采取冻结措施。7.现行《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点医疗机构的定点资格有效期为（）A.2年B.3年C.5年D.终身有效答案：C解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十二条规定，统筹地区医疗保障行政部门决定准予签订服务协议的，由经办机构发放定点医疗机构标牌，定点医疗机构资格有效期为5年，有效期届满前3个月可申请续签。8.根据医疗保障基金举报奖励相关规定，一般欺诈骗保案件的举报奖励金额最高不超过（）A.5万元B.10万元C.15万元D.20万元答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施办法》，举报奖励金额按查实欺诈骗保金额的1%计算，一般案件奖励最高不超过10万元，重大疑难案件奖励最高不超过20万元，因此一般案件最高限额为10万元。9.下列行为中，不属于欺诈骗取医疗保障基金行为的是（）A.定点零售药店为参保人员刷卡销售米面油等生活用品B.参保人员持本人医保卡到定点零售药店购买符合规定的处方药C.定点医疗机构将自费项目串换为医保支付项目结算D.非参保人员冒用参保人员医保卡住院结算答案：B解析：参保人员持本人医保卡，在定点零售药店购买符合医保支付范围的处方药，属于合法合规的医保使用行为，不属于欺诈骗保。其余选项均属于明确禁止的骗保行为。10.DRG/DIP付费改革背景下，下列属于违规套取医保基金行为的是（）A.按实际疾病诊断分组结算费用B.严格执行出入院标准C.人为压低疾病诊断等级套取更高支付D.规范记录病案信息答案：C解析：部分定点医疗机构为获取更高的医保基金支付，通过诊断升级、诊断降级、分解住院、篡改病案信息等方式套取基金，人为压低疾病诊断等级套取更高支付属于典型的DRG/DIP付费下的违规骗保行为。11.医疗保障行政部门开展飞行检查的核心工作原则是（）A.依法监管、客观公正、统一规范、问题导向B.随机抽查、公开透明、属地管理、处罚优先C.自行检查、独立判断、轻责轻罚、重责重罚D.统一部署、地方自主、教育为主、处罚为辅答案：A解析：根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第三条规定，飞行检查工作坚持依法监管、客观公正、统一规范、问题导向的原则。12.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当按规定向医疗保障行政部门报告基金使用情况，报告频率至少为（）A.每月一次B.每季度一次C.每半年一次D.每年一次答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条规定，定点医药机构应当按照规定保管相关资料，及时传送医保基金使用数据，向医疗保障行政部门报告监管所需信息，要求定点医药机构每年至少向医保部门报告一次基金使用情况。13.职工医保个人账户改革后，个人账户资金可以用于支付下列哪项费用（）A.参保人员本人在定点医疗机构就医的个人负担费用B.参保人员购买商品房的费用C.参保人员缴纳个人所得税D.参保人员购买投资理财产品答案：A解析：根据国家医保局个人账户改革相关规定，职工医保个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用，不得用于其他非医疗消费支出。14.定点医药机构应当建立内部基金管理机制，应当指定何人负责医疗保障基金使用管理（）A.机构主要负责人B.专职或者兼职医疗保障管理人员C.财务部门负责人D.医务部门负责人答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条规定，定点医药机构应当按照规定保留有关资料，建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，健全审核考核机制，即指定专职或兼职医保管理人员负责。15.医疗保障基金飞行检查结束后，应当向被检查对象反馈检查结果，反馈时限是检查结束后多少个工作日内（）A.5个工作日B.10个工作日C.15个工作日D.30个工作日答案：B解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第十八条规定，飞行检查结束后，组织飞行检查的医疗保障行政部门应当在10个工作日内向被检查对象书面反馈检查意见。16.下列哪项不属于医疗保障基金不予支付的范围（）A.应当由工伤保险基金支付的医疗费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.在境外就医的医疗费用D.参保人员在定点医疗机构住院的合规医疗费用答案：D解析：根据《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。D选项属于应当按规定支付的范围。17.对涉嫌欺诈骗保的定点医药机构，医疗保障经办机构可以采取的临时措施是（）A.直接取消定点资格B.暂停拨付医保基金，对已经拨付的可以暂停结算C.直接处以罚款D.冻结机构银行账户答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条规定，医疗保障经办机构发现定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障经办机构可以采取暂停拨付、暂停结算的临时措施，调查结束后按结果处理。18.定点医药机构主动退回违规骗取的医保基金，主动接受处罚的，依法可以作出什么处理（）A.免除全部处罚B.从轻或者减轻处罚C.从重处罚D.移交司法机关答案：B解析：根据《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，当事人主动消除或者减轻违法行为危害后果，主动退回基金、配合调查的，应当依法从轻或者减轻行政处罚。19.医疗保障基金监管中的“双随机、一公开”是指（）A.随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查事项及查处结果及时向社会公开B.随机抽取检查时间，随机抽取检查人员，检查结果公开C.随机确定检查频率，随机确定检查内容，检查流程公开D.随机抽取举报线索，随机确定承办人员，举报信息公开答案：A解析：“双随机、一公开”是行政监管的通用制度，在医保基金监管中，具体指随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员，抽查事项和查处结果向社会公开。20.欺诈骗取医疗保障基金行为构成犯罪的，依法追究什么刑事责任（）A.诈骗罪B.贪污罪C.挪用公款罪D.重大责任事故罪答案：A解析：单位或者个人以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相骗取医疗保障基金，数额较大的，符合诈骗罪的构成要件，依法追究刑事责任。二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分）每题有2个及以上正确选项，多选、少选、错选均不得分。1.下列属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）A.定点医疗机构诱导、协助他人冒名就医购药B.定点零售药店串换医保编码，刷卡销售非医保商品C.参保人员重复享受医保待遇骗取基金支出D.定点医疗机构通过分解住院套取DRG支付基金答案：ABCD解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，以上四种行为均属于典型的欺诈骗取医疗保障基金行为。2.医疗保障行政部门开展监督检查时，被检查单位和个人应当履行的义务有（）A.配合检查，如实提供相关资料B.不得拒绝、阻碍检查C.不得谎报、瞒报相关情况D.对检查内容保密，不得对外泄露答案：ABC解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条规定，被检查单位和个人应当配合监督检查，如实提供与检查事项相关的文件资料，并作出说明，不得拒绝、隐瞒、阻碍检查，D选项不属于被检查人的法定义务。3.下列属于定点医药机构应当履行的医保基金使用义务的有（）A.执行医保服务价格政策，严格落实医保支付范围规定B.因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗C.定期开展医保基金使用自查，及时整改违规问题D.向社会公开医药费用、费用结构等信息答案：ABCD解析：以上四项均为《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定的定点医药机构应当履行的义务。4.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查可以针对下列哪些对象开展（）A.定点医疗机构、定点零售药店B.药品、医用耗材生产经营企业C.普通参保个人D.其他涉及医保基金使用的单位和个人答案：ABD解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第二条规定，飞行检查主要针对定点医药机构、药品医用耗材生产经营企业以及其他涉及医保基金使用的单位和个人开展，一般不对普通参保个人单独开展飞行检查。5.个人使用医疗保障基金过程中，不得实施下列哪些行为（）A.将本人的医疗保障凭证出借给他人就医购药骗取报销B.重复享受医疗保障待遇C.按照医嘱使用医保基金支付合规医疗费用D.伪造、变造、隐匿、涂改医学文书骗取基金答案：ABD解析：C选项属于个人合法使用医保基金的行为，ABD均为条例明确禁止的违规骗保行为。6.我国医疗保障基金监管体系的组成主体包括（）A.医疗保障行政部门B.卫生健康部门、市场监管部门、公安部门、财政部门C.医保经办机构D.社会公众和新闻媒体答案：ABCD解析：我国已构建行政监管、经办管控、部门协同、社会监督的多元基金监管体系，以上主体均属于监管体系的组成部分。7.定点医药机构有下列哪些情形的，医疗保障行政部门可以约谈其主要负责人（）A.医疗保障费用出现异常增长，超出合理区间B.日常考核、智能监控发现较多违规问题C.多次收到群众举报投诉，线索指向明确D.不配合医保部门监督检查答案：ABCD解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对出现基金使用异常、违规问题较多、举报较多、不配合检查的定点医药机构，医保部门可以约谈有关负责人，要求整改。8.DRG/DIP付费下，定点医疗机构常见的违规行为包括（）A.分解住院、推诿轻症病人B.诊断升级、低码高编C.篡改病案信息、虚增费用D.不合理缩减住院天数转嫁成本答案：ABC解析：合理缩短住院天数、提高床位周转率属于医院管理优化的合理行为，不违规，其余三项均为DRG/DIP付费下常见的违规骗保行为。9.下列关于医疗保障基金举报奖励的说法，正确的有（）A.任何单位和个人都有权举报欺诈骗保行为B.医保部门应当对举报人信息严格保密C.举报人举报事项查证属实后，应当按照规定给予奖励D.匿名举报一律不予奖励答案：ABC解析：匿名举报只要提供明确的案件线索，查证属实后，举报人确认身份后也可以领取奖励，因此D选项错误，其余选项正确。10.对欺诈骗保的定点医药机构，医疗保障行政部门可以采取的处罚措施有（）A.责令退回骗取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下医保服务D.情节严重的，取消定点医药机构资格答案：ABCD解析：以上四项均为《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定的处罚措施。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）请判断下列表述的正误，正确打√，错误打×。1.医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何单位和个人不得侵占挪用。（）答案：√解析：医保基金关系全体参保人员的切身利益，任何单位和个人都不得侵占挪用，这是基金监管的核心要求。2.定点医药机构可以将医保支付范围外的项目串换为医保支付范围内的项目，只要不涉及大额资金就不属于违规。（）答案：×解析：串换项目无论金额大小，都属于违规使用医保基金行为，金额较大的构成骗保。3.个人将本人职工医保卡出借给配偶住院使用医保统筹基金报销，不构成欺诈骗保。（）答案：×解析：根据现行规定，医保统筹基金仅限本人使用，出借医保凭证骗取统筹基金报销，仍然属于违规行为，骗取基金的构成骗保，仅个人账户共济可用于家属的个人负担费用。4.医疗保障行政部门应当主动公开医疗保障基金使用监督管理结果，接受社会监督。（）答案：√解析：根据条例规定，医保部门应当定期向社会公布基金使用和监管情况，公开查处结果，接受社会监督。5.定点医药机构终止提供医保服务后，应当保存医保相关资料至少5年。（）答案：√解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构应当保存相关医疗、财务资料不少于5年，终止服务后也应当按要求保存。6.智能监控是医保基金监管的重要方式，可以实现对定点医药机构费用的实时预警和审核。（）答案：√解析：当前我国已经建立了覆盖全国的医保基金智能监控系统，实现了对医药服务费用的实时审核、异常预警，是基金监管的重要常态化手段。7.骗保金额达到5000元以上，一般就达到了诈骗罪刑事立案标准，应当移送司法机关。（）答案：√解析：根据刑法和司法解释规定，诈骗罪立案标准为3000元至5000元以上，各省可根据本地经济水平调整，因此骗保金额超过5000元即达到一般刑事立案标准，应当依法移送。8.定点医药机构可以将医保基金结算权限委托给其他合作机构，只要做好内部管理就合规。（）答案：×解析：定点医药机构不得将医保结算权限委托、出借给其他机构或个人使用，否则属于违规行为。9.参保人员拒不退回骗取的医保基金，医保部门可以暂停其医疗费用联网结算。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明确规定，个人骗保拒不改正的，可以暂停参保人员医疗费用联网结算3个月至12个月。10.国家鼓励定点医药机构开展医保基金使用自我整改，对主动查出、主动退回基金的，可以从轻减轻处罚。（）答案：√解析：当前医保基金监管推行“容错整改”机制，对主动自查整改、主动退回违规基金的机构，依法从轻减轻处罚，对故意隐瞒拒不整改的从重处罚。四、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.案例：某三级定点综合医院，为DRG付费试点医疗机构，2024年国家医保局飞行检查发现该医院存在以下违规行为：（1）2022年1月-2023年12月期间，累计将112例符合一次出院标准的手术患者拆分为两次住院结算，套取DRG高倍率支付医保基金合计126.8万元；（2）将132例非医保支付范围的美容整形项目，串换为“皮肤肿物切除术”“局部切除术”等医保支付范围内的诊疗项目结算，涉及医保基金合计18.7万元；（3）允许3名未在本院注册执业的医师挂靠，为120名慢性病患者虚开处方结算，涉及医保基金合计7.5万元。问题：（1）该医院上述行为是否构成欺诈骗取医保基金行为，请说明理由。（4分）（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应当对该医院作出哪些处罚？（6分）答案：（1）该医院三项行为均构成欺诈骗取医保基金行为。理由：①分解住院套取DRG支付：DRG付费按疾病分组实行定额支付，该医院为非法获取更高医保基金支付，人为拆分一次住院为两次，虚构医疗服