2025年急诊科危重病人综合护理操作技能考核试题及答案解析

2025年急诊科危重病人综合护理操作技能考核试题及答案解析1.患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时伴意识模糊10分钟”急诊入院，既往有高血压病史15年、2型糖尿病病史10年，吸烟史40年。入院时查体：T36.2℃，P132次/分，R28次/分，BP68/42mmHg，SPO282%（未吸氧），呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心率132次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛反跳痛，四肢湿冷，双侧病理征未引出。心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。（1）该患者目前最可能的诊断是什么？依据有哪些？（2）作为急诊护士，你首先需要采取的护理措施有哪些？（3）患者经抢救后生命体征平稳，拟行急诊PCI术，术前护理要点有哪些？答案解析：（1）最可能的诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）、心源性休克、心搏骤停前期（意识模糊）。诊断依据：①老年男性，有高血压、糖尿病、吸烟史等冠心病高危因素；②突发胸痛2小时，伴意识模糊、低血压（BP68/42mmHg）、四肢湿冷等休克表现；③心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高，符合广泛前壁心肌梗死的心电图特征；④心率增快（132次/分）、呼吸急促（28次/分）、SPO2降低，提示心功能不全及组织灌注不足。（2）首要护理措施：①立即启动急诊胸痛绿色通道，通知急诊心内科医师到场；②迅速建立至少2条外周静脉通路，首选肘正中静脉等大血管，采用18G留置针，以便快速补液及用药；③给予高流量面罩吸氧（8-10L/min），维持SPO2≥95%，若吸氧后SPO2仍无改善，需准备无创呼吸机或气管插管；④心电监护持续监测心率、心律、血压、SPO2及呼吸频率，密切观察意识状态、皮肤温度、尿量等组织灌注指标；⑤遵医嘱采血，急查心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）、BNP、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血气分析等；⑥遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射镇痛（注意呼吸抑制），硝酸甘油微量泵泵入扩张冠脉（低血压时需谨慎，需在补液基础上使用），同时负荷量给予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服抗血小板治疗；⑦准备抢救药品及器械，如除颤仪、临时起搏器、气管插管包、升压药（多巴胺、去甲肾上腺素）等，做好心肺复苏准备；⑧记录抢救过程，准确记录用药时间、剂量及患者反应。（3）术前护理要点：①心理护理：向患者及家属简要说明PCI术的目的、过程及必要性，缓解其紧张恐惧情绪，取得配合；②完善术前准备：协助患者更换病号服，去除身上金属物品、义齿等，清洁双侧腹股沟或桡动脉穿刺部位皮肤（根据拟穿刺路径选择）；③术前用药：遵医嘱给予负荷量抗血小板药物（若未提前给予，需立即嚼服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg），必要时给予肝素抗凝，注意观察有无出血倾向；④生命体征监测：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压变化，若出现心律失常（如室早、室速）立即报告医师；⑤术前宣教：告知患者术中需配合的事项，如咳嗽训练（用于造影剂推注后及PCI术后解除压迫时）、避免术侧肢体活动等；⑥准备好术中用药及物品，如造影剂、肝素、硝酸甘油等，检查除颤仪、临时起搏器等设备处于备用状态；⑦护送患者至导管室时，需专人陪同，携带抢救药品及监护设备，确保转运途中安全。2.患者女性，22岁，因“服用敌敌畏约100ml后恶心、呕吐、流涎1小时”急诊入院。入院时查体：T36.5℃，P112次/分，R24次/分，BP98/62mmHg，SPO295%（未吸氧），神志清楚，烦躁不安，双侧瞳孔针尖样大小，直径约1mm，对光反射迟钝，皮肤湿冷，多汗，双侧肺底可闻及湿啰音，心率112次/分，律齐，腹部压痛阳性，肠鸣音亢进，四肢肌肉震颤。（1）该患者目前的诊断是什么？诊断依据有哪些？（2）急诊护士在接诊后，需立即采取的急救护理措施有哪些？（3）患者经抢救后出现阿托品中毒表现，如何识别及处理？答案解析：（1）诊断：急性有机磷农药中毒（敌敌畏，中度）。诊断依据：①明确的敌敌畏服用史（约100ml）；②出现典型的M样症状（恶心、呕吐、流涎、瞳孔针尖样大小、皮肤湿冷、多汗、肺底湿啰音、肠鸣音亢进）和N样症状（四肢肌肉震颤）；③烦躁不安提示中枢神经系统受累；④心率增快可能与中毒后交感神经兴奋或阿托品化前期表现有关。（2）急救护理措施：①立即启动急性中毒抢救流程，通知急诊消化科或中毒专科医师；②迅速清除毒物：协助患者进行彻底洗胃，选用2%碳酸氢钠溶液（敌敌畏属于有机磷类，碳酸氢钠可中和分解毒物，但敌百虫中毒禁用），洗胃时注意先出后入，每次洗胃液量不超过300ml，避免胃内容物反流引起窒息，直至洗出液澄清无味；洗胃后经胃管注入20%甘露醇250ml+活性炭30g导泻，促进毒物排泄；③建立静脉通路，遵医嘱给予解毒药物：阿托品静脉注射，初始剂量2-4mg，每15-30分钟重复一次，直至达到阿托品化；同时给予氯解磷定1.0-1.5g肌内注射，根据中毒程度及胆碱酯酶活性调整剂量，重复给药时间为1-2小时一次；④保持呼吸道通畅：患者流涎、多汗，易发生窒息，需头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物，给予吸氧（4-6L/min），必要时准备气管插管及呼吸机；⑤心电监护：持续监测心率、心律、血压、SPO2及呼吸变化，密切观察瞳孔大小、皮肤黏膜湿度、神志状态等，判断阿托品化效果；⑥采集血液标本：急查胆碱酯酶活性、肝肾功能、电解质、血气分析等，以评估中毒程度及脏器功能；⑦做好患者安全护理：烦躁不安时给予适当约束，防止坠床或自伤，同时避免约束过紧影响肢体血液循环；⑧记录抢救过程，包括洗胃时间、洗胃液量及颜色、解毒药物使用时间、剂量及患者反应。（3）阿托品中毒识别与处理：识别要点：①阿托品化后出现瞳孔散大（直径>5mm）、颜面潮红、皮肤干燥、体温升高（>39℃）、心率增快（>120次/分）；②中枢神经系统兴奋症状加重，如烦躁不安、谵妄、幻觉、抽搐，严重者出现昏迷；③呼吸急促或呼吸抑制。处理措施：①立即停用阿托品及抗胆碱能药物；②给予补液促进药物排泄，遵医嘱静脉输注5%葡萄糖注射液，必要时给予呋塞米20mg静脉注射利尿；③对症处理：高热者给予物理降温（冰袋、温水擦浴），避免使用解热镇痛药（防止出汗过多加重脱水）；烦躁抽搐者给予地西泮10mg静脉注射镇静；④密切观察生命体征变化，监测胆碱酯酶活性，评估中毒恢复情况；⑤必要时给予毛果芸香碱解毒，剂量为5-10mg肌内注射，每15-30分钟一次，直至中毒症状缓解，但需注意避免过量导致胆碱能危象。3.患者男性，52岁，因“车祸致意识丧失、全身多处出血30分钟”急诊入院。入院时查体：T35.8℃，P146次/分，R32次/分，BP70/40mmHg，SPO285%（面罩吸氧10L/min），深昏迷状态，GCS评分3分（E1V1M1），双侧瞳孔不等大，左侧直径5mm，右侧直径3mm，对光反射消失，左侧外耳道有新鲜血液流出，颜面、胸腹部可见多处皮肤擦伤，左侧胸壁塌陷，反常呼吸，左肺呼吸音消失，腹部膨隆，腹肌紧张，压痛反跳痛阳性，骨盆挤压分离试验阳性，右下肢畸形，反常活动，可见骨端外露。（1）该患者目前存在哪些创伤？最紧急的创伤是什么？（2）作为急诊护士，你需要优先处理的护理问题有哪些？采取的护理措施有哪些？（3）患者在抢救过程中出现呼吸心跳骤停，心肺复苏的要点有哪些？答案解析：（1）存在的创伤：①颅脑创伤：颅底骨折（左侧外耳道出血）、脑疝（双侧瞳孔不等大、对光反射消失、深昏迷）；②胸部创伤：左侧多根多处肋骨骨折、连枷胸、左侧血气胸；③腹部创伤：腹腔内脏器破裂（腹部膨隆、腹肌紧张、压痛反跳痛阳性）；④骨盆骨折；⑤右下肢开放性骨折；⑥全身多处软组织擦伤。最紧急的创伤：脑疝、连枷胸导致的呼吸循环衰竭、失血性休克。（2）优先护理问题：①气体交换受损：与连枷胸、血气胸导致的胸廓活动受限、肺组织受压有关；②组织灌注不足：与颅脑、胸腹部、骨盆及下肢创伤导致的大量失血有关；③有窒息的危险：与颅脑损伤后呕吐、颅底骨折血性脑脊液反流有关；④有感染的危险：与开放性骨折、腹腔内脏器破裂、皮肤擦伤有关；⑤潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）。护理措施：①立即启动创伤中心绿色通道，通知急诊外科、神经外科、胸外科、普外科等多学科医师到场会诊；②呼吸道管理：立即清除口鼻及外耳道内的血液、分泌物，将患者头偏向右侧（避免左侧颅底骨折的脑脊液反流），给予经口气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，模式选择同步间歇指令通气（SIMV），设置参数：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分，PEEP5-8cmH2O，监测血气分析调整参数；③循环管理：迅速建立至少2条大口径静脉通路，首选颈外静脉或锁骨下静脉（若外周通路建立困难），采用16G或18G留置针，快速输注复方氯化钠注射液、羟乙基淀粉等晶体及胶体液，遵医嘱输注同型红细胞悬液及血浆，纠正失血性休克；同时进行有创动脉血压监测，准确记录每小时尿量，评估组织灌注情况；④创伤处理：协助医师进行左侧胸腔闭式引流术，引流管接水封瓶，观察引流液颜色、量及性状；对右下肢开放性骨折进行临时固定，用无菌敷料覆盖伤口，避免进一步污染；骨盆骨折给予骨盆兜临时固定，减少骨盆活动导致的出血；⑤病情监测：持续心电监护，监测心率、心律、血压、SPO2、呼吸及体温变化，密切观察瞳孔大小、对光反射、GCS评分变化，每15-30分钟评估一次；记录每小时出入量，包括引流量、尿量、呕吐量等；⑥术前准备：完善术前相关检查，如头颅CT、胸部CT、腹部CT、骨盆X线等，协助患者做好术前备皮、交叉配血、留置胃管及尿管等准备，若需急诊手术，立即通知手术室；⑦安全护理：给予患者床栏保护，四肢适当约束，防止坠床，保持输液管路、引流管路通畅，避免牵拉脱出。（3）心肺复苏要点：①立即将患者仰卧于硬板床上，解开上衣，暴露胸部；②胸外按压：按压部位为胸骨中下1/3交界处，按压深度5-6cm，按压频率100-120次/分，按压与通气比为30:2；③气道管理：保持气管插管位置正确，气囊压力维持在25-30cmH2O，避免漏气或气道损伤，通气时观察胸廓起伏情况；④药物复苏：建立静脉通路后，遵医嘱给予肾上腺素1mg静脉注射，每3-5分钟一次，若为室颤或无脉性室速，立即给予双向波200J电除颤，除颤后立即继续胸外按压；⑤持续监测：复苏过程中持续心电监护，观察心律变化，每2分钟评估一次自主循环恢复情况（颈动脉搏动、SPO2升高、瞳孔缩小等）；⑥复苏后护理：若自主循环恢复，立即给予亚低温治疗（头部冰帽、体表冰毯），维持肛温32-34℃，持续24小时，以保护脑组织；同时监测血气分析、电解质、凝血功能等，维持内环境稳定，预防MODS。4.患者女性，38岁，因“腹痛、腹泻伴发热3天，意识模糊1小时”急诊入院。既往有系统性红斑狼疮病史5年，长期口服泼尼松10mg/d治疗。入院时查体：T39.8℃，P128次/分，R30次/分，BP85/52mmHg，SPO291%（面罩吸氧6L/min），嗜睡状态，呼之能睁眼，不能回答问题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，全身皮肤黏膜可见散在瘀点瘀斑，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心率128次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，腹部平软，脐周压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢皮肤湿冷，双侧病理征未引出。实验室检查：血常规：WBC18.6×10^9/L，N92.3%，Hb98g/L，PLT22×10^9/L；凝血功能：PT28秒，APTT75秒，D-二聚体18.6mg/L；血生化：ALT128U/L，AST156U/L，TBIL48μmol/L，Cr256μmol/L，K+5.8mmol/L；血气分析：pH7.22，PaO268mmHg，PaCO228mmHg，BE-12mmol/L。（1）该患者目前最可能的诊断是什么？依据有哪些？（2）作为急诊护士，你需要采取的护理措施有哪些？（3）患者出现高钾血症，急诊护理要点有哪些？答案解析：（1）最可能的诊断：系统性红斑狼疮、感染性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能障碍综合征（肝、肾、呼吸功能不全）、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。诊断依据：①中年女性，有系统性红斑狼疮病史，长期使用糖皮质激素，免疫力低下，易发生感染；②腹痛、腹泻伴发热3天，提示感染诱因；③意识模糊、低血压（BP85/52mmHg）、四肢湿冷、心率增快（128次/分），符合感染性休克表现；④全身皮肤黏膜瘀点瘀斑，血小板减少（PLT22×10^9/L），凝血功能异常（PT、APTT延长，D-二聚体升高），符合DIC诊断；⑤肝酶升高（ALT、AST）、胆红素升高（TBIL）、肌酐升高（Cr256μmol/L），提示肝肾功能受损；⑥血气分析示pH7.22、BE-12mmol/L（代谢性酸中毒），PaCO228mmHg（呼吸性碱中毒），PaO268mmHg，提示呼吸功能不全。（2）护理措施：①立即启动急诊感染性休克抢救流程，通知急诊感染科、风湿免疫科医师到场；②建立静脉通路：迅速建立2条以上外周静脉通路，必要时行中心静脉置管，快速输注晶体液（复方氯化钠）及胶体液（羟乙基淀粉），纠正组织灌注不足；③呼吸支持：给予高流量面罩吸氧（8-10L/min），若SPO2仍低于93%，立即行气管插管及呼吸机辅助呼吸，监测血气分析调整参数；④心电监护：持续监测心率、心律、血压、SPO2、呼吸及体温变化，密切观察意识状态、皮肤黏膜瘀点瘀斑变化、尿量等；⑤感染控制：遵医嘱采集血培养、尿培养、粪便培养及咽拭子培养，在使用抗生素前留取标本，以便明确病原菌；遵医嘱给予广谱抗生素（如亚胺培南西司他丁钠）静脉输注，观察药物疗效及不良反应；⑥DIC护理：密切观察皮肤黏膜出血情况，如牙龈