职工健康体检调查问卷

职工健康体检调查问卷个人基本信息1.姓名：[填写姓名]2.性别：[]男[]女3.年龄：[填写具体年龄]4.婚姻状况：[]未婚[]已婚[]离异[]丧偶5.职业：[填写具体职业]6.工作年限：[填写工作时长]7.所在部门：[填写所在部门名称]8.联系方式：手机号码：[填写手机号码]电子邮箱：[填写邮箱地址]健康状况相关问题既往病史1.是否患有以下慢性疾病（可多选）：[]高血压[]糖尿病[]冠心病[]高血脂[]哮喘[]关节炎[]其他（请注明）：[具体疾病名称]2.是否有过重大疾病手术史：[]是（请注明手术名称及时间）：[手术名称]，[手术时间][]否3.是否有家族遗传病史（可多选）：[]高血压[]糖尿病[]癌症[]心脏病[]其他（请注明）：[具体疾病名称]近期身体状况1.最近一个月内是否有以下症状（可多选）：[]头痛[]头晕[]胸痛[]腹痛[]咳嗽[]乏力[]失眠[]其他（请注明）：[具体症状]2.最近一个月内是否有感冒、发烧等情况：[]是（请注明持续时间）：[持续天数][]否3.最近一次体检距今多久：[]不到半年[]半年一年[]一年两年[]两年以上生活习惯1.饮食情况您平时的饮食是否规律：[]非常规律[]比较规律[]不太规律[]很不规律您是否经常食用以下食物（可多选）：[]蔬菜[]水果[]肉类[]海鲜[]油炸食品[]甜食[]腌制食品您每天的饮水量大约是：[]少于500毫升[]5001000毫升[]10001500毫升[]1500毫升以上2.运动情况您每周运动的次数是：[]几乎不运动[]12次[]35次[]5次以上您每次运动的时长大约是：[]少于30分钟[]3060分钟[]6090分钟[]90分钟以上您主要的运动方式是（可多选）：[]跑步[]游泳[]健身[]瑜伽[]球类运动[]其他（请注明）：[具体运动方式]3.睡眠情况您每天的睡眠时间大约是：[]少于6小时[]67小时[]78小时[]8小时以上您的睡眠质量如何：[]非常好[]比较好[]一般[]比较差[]非常差4.吸烟情况您是否吸烟：[]是（请注明吸烟年限及每天吸烟量）：[吸烟年限]年，[每天吸烟量]支[]否您是否经常接触二手烟：[]是[]否5.饮酒情况您是否饮酒：[]是（请注明饮酒频率及每次饮酒量）：[饮酒频率]，[每次饮酒量][]否工作相关健康影响工作环境1.您的工作环境主要是（可多选）：[]办公室[]工厂车间[]户外[]实验室[]其他（请注明）：[具体工作环境]2.您的工作环境是否存在以下危害因素（可多选）：[]噪音[]粉尘[]化学物质[]辐射[]高温[]低温[]其他（请注明）：[具体危害因素]3.您在工作中是否需要长时间保持同一姿势（如久坐、久站）：[]是[]否如果是，每天大约持续多长时间：[具体时长]工作压力1.您感觉目前的工作压力如何：[]非常大[]比较大[]一般[]比较小[]非常小2.工作压力主要来自哪些方面（可多选）：[]工作量[]工作难度[]工作竞争[]职业发展[]人际关系[]其他（请注明）：[具体压力来源]3.面对工作压力，您通常采取的应对方式是（可多选）：[]运动[]听音乐[]与朋友倾诉[]旅游[]玩游戏[]其他（请注明）：[具体应对方式]对健康体检的认知与需求对健康体检的认知1.您是否了解定期健康体检的重要性：[]非常了解[]比较了解[]一般了解[]不太了解[]完全不了解2.您认为健康体检的主要目的是什么（可多选）：[]早期发现疾病[]了解自身健康状况[]预防疾病[]为购买保险提供依据[]其他（请注明）：[具体目的]3.您获取健康体检相关信息的渠道有哪些（可多选）：[]医院宣传[]网络[]同事朋友介绍[]单位组织[]其他（请注明）：[具体渠道]对健康体检项目的需求1.您希望在健康体检中包含以下哪些项目（可多选）：[]常规体格检查（身高、体重、血压等）[]血液检查（血常规、生化指标等）[]影像学检查（X光、B超等）[]心电图检查[]肿瘤标志物检查[]眼科检查[]口腔科检查[]其他（请注明）：[具体项目]2.您是否希望增加针对职业相关疾病的专项检查：[]是（请注明希望检查的项目）：[具体项目][]否3.您认为健康体检的频率应该是：[]每年一次[]每两年一次[]每三年一次[]根据自身情况而定对健康体检服务的期望1.您希望健康体检机构提供哪些服务（可多选）：[]专业的体检报告解读[]健康咨询服务[]个性化的健康管理方案[]体检结果跟踪服务[]便捷的预约和体检流程[]其他（请注明）：[具体服务]2.您对健康体检机构的环境和设施有哪些期望（可多选）：[]舒适整洁的环境[]先进的检查设备[]合理的科室布局[]安静的体检氛围[]其他（请注明）：[具体期望]3.您能接受的健康体检费用范围是：[]500元以下[]5001000元[]10002000元[]2000元以上其他建议与意见1.您对本次职工健康体检还有其他的建议或意见吗？请详细说明