社区健康体检调查问卷

社区健康体检调查问卷个人基本信息1.姓名：[请填写您的姓名]2.性别：[]男[]女3.年龄：[请填写您的年龄]4.联系方式：手机号码：[请填写手机号码]电子邮箱：[请填写电子邮箱]5.居住地址：[请详细填写您所在社区的具体地址]6.职业：[]公务员[]企业员工[]个体经营者[]自由职业者[]退休人员[]学生[]其他（请注明）：__________7.文化程度：[]小学及以下[]初中[]高中/中专[]大专[]本科[]硕士及以上8.婚姻状况：[]未婚[]已婚[]离异[]丧偶9.家庭月收入：[]2000元以下[]20015000元[]500110000元[]1000120000元[]20000元以上健康状况相关问题身体基本状况1.您的身高是（单位：厘米）：[请填写]2.您的体重是（单位：千克）：[请填写]3.您是否有以下慢性疾病（可多选）：[]高血压[]糖尿病[]冠心病[]高血脂[]哮喘[]关节炎[]其他（请注明）：__________4.您是否有过敏史（可多选）：[]食物过敏（请注明过敏食物）：__________[]药物过敏（请注明过敏药物）：__________[]其他过敏（请注明）：__________5.您是否有家族遗传病史（可多选）：[]高血压[]糖尿病[]癌症[]心脏病[]其他（请注明）：__________6.您最近一年是否进行过全面体检：[]是[]否如果是，体检结果如何：[]健康[]有一些小问题，但无需特殊治疗[]有疾病，正在治疗中[]其他（请注明）：__________7.您是否吸烟：[]是[]否如果是，每天吸烟的数量：[请填写]支吸烟年限：[请填写]年8.您是否饮酒：[]是[]否如果是，饮酒频率：[]每天[]每周23次[]每月12次[]偶尔每次饮酒的量（以白酒为例，单位：两）：[请填写]生活习惯1.您的饮食情况：主食选择（可多选）：[]米饭[]面食[]粗粮[]其他（请注明）：__________每日蔬菜摄入量：[]少于100克[]100200克[]201300克[]300克以上每日水果摄入量：[]少于100克[]100200克[]201300克[]300克以上您是否经常吃辛辣食物：[]是[]否您是否经常吃油腻食物：[]是[]否2.您的运动情况：您是否经常进行体育锻炼：[]是[]否如果是，锻炼频率：[]每天[]每周35次[]每周12次[]每月12次每次锻炼的时长：[]少于30分钟[]3060分钟[]60分钟以上您经常进行的运动项目（可多选）：[]散步[]跑步[]游泳[]健身操[]球类运动[]其他（请注明）：__________3.您的睡眠情况：您每天的睡眠时间大约是：[]少于6小时[]67小时[]78小时[]8小时以上您是否有失眠的情况：[]是[]否如果是，失眠频率：[]每天[]每周23次[]每月12次[]偶尔心理健康状况1.您最近是否感到压力较大：[]是[]否如果是，主要压力来源（可多选）：[]工作[]家庭[]经济[]人际关系[]其他（请注明）：__________2.您是否经常感到焦虑或抑郁：[]是[]否如果是，症状持续时间：[]少于1个月[]13个月[]36个月[]6个月以上3.您是否有寻求心理帮助的经历：[]是[]否如果是，通过何种方式（可多选）：[]心理咨询机构[]医院心理科[]与朋友或家人倾诉[]其他（请注明）：__________社区健康服务体验对社区健康服务的了解1.您是否了解社区提供的健康服务：[]是[]否如果是，您是通过何种途径了解的（可多选）：[]社区公告[]社区工作人员宣传[]朋友或邻居介绍[]网络平台[]其他（请注明）：__________2.您知道社区提供的哪些健康服务（可多选）：[]健康体检[]健康讲座[]疫苗接种[]慢性病管理[]康复指导[]其他（请注明）：__________社区健康体检参与情况1.您是否参加过社区组织的健康体检：[]是[]否如果是，参加次数：[请填写]次2.您参加社区健康体检的频率：[]每年一次[]每两年一次[]其他（请注明）：__________3.您对社区健康体检的满意度：[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意请简要说明您的理由：__________4.您认为社区健康体检的项目是否全面：[]是[]否如果否，您认为还需要增加哪些项目：__________5.您对社区健康体检的流程是否满意：[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意请简要说明您的理由：__________6.您对社区健康体检的服务态度是否满意：[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意请简要说明您的理由：__________对社区健康服务的期望1.您希望社区增加哪些健康服务项目（可多选）：[]中医养生服务[]口腔保健服务[]母婴保健服务[]心理健康咨询服务[]健康运动指导服务[]其他（请注明）：__________2.您希望社区健康服务的开展频率是：[]每周一次[]每两周一次[]每月一次[]每季度一次[]其他（请注明）：__________3.您对社区健康服务的宣传方式有什么建议：[]增加社区公告的更新频率[]利用社交媒体平台宣传[]举办社区健康服务宣传活动[]其他（请注明）：__________其他问题1.您是否愿意参与社区组织的健康志愿者活动：[]是[]否如果是，您愿意参与的活动类型（可多选）：[]健康知识