中医完整病历书写范文

中医完整病历书写范文一、一般项目项目内容姓名张某性别男年龄68岁民族汉族婚否已婚出生地某省某市现住址某市某区某路某号工作单位退休（原某机械厂职工）职业退休人员入院时间2023年10月24日10时00分记录时间2023年10月24日11时30分病史陈述者患者本人可靠程度基本可靠二、主诉反复胸闷、心悸10年，加重伴气短、双下肢水肿1周。三、现病史患者于10年前无明显诱因出现胸闷、心悸症状，活动后明显加重，休息后可缓解。当时无胸痛、无放射痛、无晕厥黑曚。曾就诊于某市中心医院，查心电图示“ST-T改变”，诊断为“冠心病”，给予“单硝酸异山梨酯、阿司匹林”等药物口服（具体剂量不详），症状好转后出院。此后上述症状反复发作，多因劳累、情绪激动或气候变化诱发，每逢冬春季节发作频繁。平时规律服用“阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、酒石酸美托洛尔片”治疗，病情尚稳定。1周前，因受凉后出现胸闷、心悸症状明显加重，表现为动则气促，稍事活动即感心慌气短，伴双下肢水肿，以踝部为甚，按之凹陷难复，伴有乏力、畏寒肢冷、小便量少，夜寐欠安，难以平卧，需高枕卧位。无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，无端坐呼吸，无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。门诊查“心脏彩超示：左房左室增大，二尖瓣轻度关闭不全，EF45%”；“NT-proBNP：3500pg/ml”。门诊以“冠心病、心力衰竭”收住入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲不振，睡眠差，小便量少，大便尚调，近期体重无明显变化。四、既往史既往有“高血压病”病史15年，最高血压达170/100mmHg，长期服用“苯磺酸氨氯地平片”控制血压，平时血压波动在130-140/80-90mmHg之间。有“2型糖尿病”病史8年，空腹血糖最高达11.2mmol/L，长期皮下注射“胰岛素”控制血糖，平时监测血糖控制在7.0-8.0mmol/L左右。否认“脑梗死”、“脑出血”病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史及其密切接触史。否认重大外伤及手术史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。无吸烟、饮酒史。无吸毒史。无治游史。职业史良好，无粉尘、放射性物质及工业毒物接触史。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。七、家族史父母已故，死因不详（据述均为年老自然死亡）。有1兄1妹，均患有“高血压病”。否认家族中有传染病及遗传性疾病史。八、中医望闻问切望诊：神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，口唇紫绀，双目少神，形体肥胖，姿态被动，步履蹒跚。皮肤黏膜及巩膜无黄染，未见斑疹及出血点。舌质暗淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。闻诊：语声低微，少气懒言，呼吸气促，无异常气味闻及，咳嗽少痰。问诊：现症见胸闷心悸，气短乏力，动则尤甚，畏寒肢冷，双下肢水肿，小便量少，夜寐欠安，纳差，大便溏薄。追问病史，患者平素喜食肥甘厚味，久坐少动。切诊：肌肤湿冷，双下肢按之凹陷不起。脉沉细涩，结代。腹部按之柔软，无压痛及包块。九、体格检查T：36.5℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：135/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见皮疹及瘢痕，皮肤弹性尚可，无水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外0.5cm处，搏动范围弥散。心尖区可触及舒张期震颤。心界向左下扩大。心率102次/分，律不齐，第一心音低钝，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音和2/6级舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。未闻及心包摩擦音。腹部膨隆，柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查（患者无特殊主诉，暂未查）。脊柱四肢无畸形，双下肢重度凹陷性水肿，以踝部为甚，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。十、辅助检查1.心电图（2023-10-24本院）：窦性心律，频发房性早搏，ST-T改变（II、III、aVF、V4-V6导联ST段压低0.05-0.1mV，T波倒置）。2.心脏彩超（2023-10-24本院）：左房左室增大，右房室大小正常。室间隔及左室后壁厚度正常，运动幅度普遍减低。二尖瓣增厚，回声增强，开放受限，关闭不全。EF：45%，FS：22%。提示：冠心病，心脏扩大，二尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能减退。3.实验室检查（2023-10-24本院）：血常规：WBC6.5×10^9/L，N68.5%，Hb115g/L，PLT180×10^9/L。生化全项：ALT35U/L，AST40U/L，Cr98μmol/L，BUN8.5mmol/L，K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，GLU8.5mmol/L，TC5.8mmol/L，TG2.1mmol/L，HDL-C0.9mmol/L，LDL-C3.6mmol/L。心肌损伤标志物：cTnI0.05ng/ml，CK-MB18U/L。NT-proBNP：3500pg/ml。十一、中医诊断病名：心悸证型：心阳不振，水饮凌心兼血瘀证十二、西医诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死？心功能III级（NYHA分级）心律失常（频发房性早搏）2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病4.高脂血症十三、诊疗计划1.护理常规：内科II级护理，低盐低脂糖尿病饮食，卧床休息，记24小时出入量。2.西医治疗：抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片100mgqd口服，抑制血小板聚集，防止血栓形成。调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片20mgqn口服，降低血脂，稳定动脉粥样硬化斑块。控制血压：继续给予苯磺酸氨氯地平片5mgqd口服，控制血压在目标范围。控制血糖：继续皮下注射胰岛素，监测血糖谱，根据血糖调整胰岛素用量。扩冠改善心肌供血：给予单硝酸异山梨酯注射液20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中缓慢静滴，qd。抗心律失常：鉴于患者频发房早，暂给予酒石酸美托洛尔片12.5mgbid口服，控制心室率，改善早搏。利尿消肿：给予呋塞米注射液20mgivqd，螺内酯片20mgbid口服，减轻心脏前负荷，消除水肿。改善心功能重构：给予沙库巴曲缬沙坦钠片50mgbid口服（起始剂量），根据血压调整剂量。补充电解质：注意监测电解质，防止利尿剂导致的低钾低钠血症。3.中医治疗：治法：温补心阳，化气行水，活血化瘀。方药选择：真武汤合桃红四物汤加减。方药组成及分析：制附子10g（先煎）：温补心肾之阳，以消阴翳，为君药。茯苓30g：健脾利水渗湿，使水邪从小便而去，为臣药。白术15g：健脾燥湿，助茯苓化水行水，为臣药。生姜3片：温散水气，助附子温阳散寒，为佐药。白芍10g：敛阴和里，利小便，且防附子燥热伤阴，为佐药。桃仁10g、红花6g：活血化瘀，通利血脉，改善心脉瘀阻。当归15g、川芎10g：养血活血，行气止痛。丹参20g：活血化瘀，除烦安神。桂枝10g：温通经脉，助阳化气。炙甘草6g：益气和中，调和诸药。煎服法：上方制附子先煎30分钟，再入余药，水煎取汁300ml，分早晚两次温服，每日一剂。4.其他治疗：给予中药穴位贴敷治疗，选取心俞、内关、足三里等穴位，以温通经络、宁心安神。建议待病情稳定后，行冠状动脉造影术，明确冠脉病变情况，必要时行PCI治疗。5.完善相关检查：复查心电图、心脏彩超、生化全项、凝血功能等，监测病情变化。十四、辨证分析患者年老体弱，脏腑功能衰退，加之久病体虚，心气不足，气虚无力推动血行，致血行不畅，脉络瘀阻，故见胸闷、心悸、口唇紫绀、舌质暗淡有瘀点、脉涩。气虚日久，累及心阳，心阳不振，不能温煦周身，故见畏寒肢冷、乏力。心阳虚衰，不能温运脾土，脾失健运，水湿内停，泛溢肌肤，故见双下肢水肿、小便量少、舌体胖大、苔白腻。水饮上凌心肺，故见气短、动则尤甚、不能平卧。舌暗淡、苔白腻、脉沉细涩结代，均为心阳不振、水饮凌心兼血瘀之象。综上所述，本病病位在心，涉及肾、脾、肺。病性为本虚标实，本虚为心、脾、肾阳气虚衰，标实为血瘀、水饮、痰浊。治以温补心阳、化气行水、活血化瘀为法，方选真武汤合桃红四物汤加减。方中附子温补心肾之阳，茯苓、白术健脾利水，生姜温散水气，白芍敛阴和里，桃仁、红花、当归、川芎、丹参活血化瘀，桂枝温通经脉，炙甘草调和诸药。全方温阳利水与活血化瘀并用，切中病机。十五、首次病程记录2023年10月24日11时30分患者张某，男，68岁，因“反复胸闷、心悸10年，加重伴气短、双下肢水肿1周”入院。病例特点：1.老年男性，慢性病程，急性加重。2.患者10年前开始出现胸闷、心悸，诊断为“冠心病”，长期服药治疗。1周前受凉后症状加重，出现气短、双下肢水肿、尿少、畏寒肢冷。3.既往有“高血压病”病史15年，“2型糖尿病”病史8年。4.查体：T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿性啰音。心界向左下扩大，心率102次/分，律不齐，第一心音低钝，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。双下肢重度凹陷性水肿。舌质暗淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细涩，结代。5.辅助检查：心电图示窦性心律，频发房性早搏，ST-T改变；心脏彩超示左房左室增大，EF45%；NT-proBNP3500pg/ml。初步诊断：中医诊断：心悸（心阳不振，水饮凌心兼血瘀证）西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级心律失常；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症。诊断依据：1.中医诊断依据：患者以胸闷心悸、气短乏力、双下肢水肿为主症，伴有畏寒肢冷、小便量少。舌质暗淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细涩结代。四诊合参，中医诊断为“心悸”，证属“心阳不振，水饮凌心兼血瘀证”。2.西医诊断依据：老年男性，有冠心病、高血压、糖尿病病史。出现胸闷心悸加重，气短水肿。查体有心脏扩大、心律失常、双下肢水肿体征。心电图及心脏彩超支持冠心病、心衰诊断。鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：胸痹：胸痹以胸闷、胸痛为主症，部位主要在胸膺部。本患者以心悸、水肿为主症，胸闷为次，故可排除胸痹。喘证：喘证以呼吸困难、甚至张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧为主症。本患者虽有气短，但无典型呼吸困难表现，故可排除喘证。2.西医鉴别诊断：支气管哮喘：多有过敏史，呈发作性喘息，双肺满布哮鸣音。该患者无哮喘病史，查体双肺闻及湿性啰音而非哮鸣音，故可排除。肺源性心脏病：多有慢性肺病史，肺气肿体征。该患者无长期咳喘病史，胸片未见肺气肿征象，故可排除。诊疗计划：1.内科II级护理，低盐低脂糖尿病饮食，卧床休息，记24小时出入量。2.西医给予抗血小板、调脂、扩冠、利尿、改善心功能、控制血压血糖等治疗。3.中医治以温补心阳、化气行水、活血化瘀，方选真武汤合桃红四物汤加减。4.完善相关检查，密切观察病情变化。十六、上级医师查房记录2023年10月25日09时00分今日主任医师查房，患者精神较前略有好转，诉胸闷、心悸症状有所减轻，仍感气短乏力，夜间可平卧，尿量较前增多（昨日尿量约1500ml），双下肢水肿有所消退，按之凹陷回缩。查体：BP130/80mmHg，HR88次/分，律不齐，双肺底湿性啰音较前减少，双下肢水肿减轻。舌质暗淡，苔白腻，脉沉细涩。主任医师分析：患者诊断为“心悸（心阳不振，水饮凌心兼血瘀证）”，西医诊断为“冠心病、心力衰竭”。诊断明确。经昨日温阳利水、活血化瘀治疗后，尿量增多，水肿减轻，说明治疗有效，方药对证。但患者年迈，久病体虚，正气亏虚，治疗上应注意扶正祛邪并举，不可过度攻伐，以免伤及正气。指示：1.继续目前西医治疗方案，注意监测电解质及肾功能，防止利尿剂导致的副作用。2.中药方药继续服用，可加用黄芪30g以加强益气健脾之力，助水湿运化。3.嘱患者注意保暖，预防感冒，避免劳累和情绪激动。4.拟明日复查心电图、电解质、肾功能，评估治疗效果。十七、日常病程记录2023年10月26日09时30分患者精神尚可，诉胸闷、心悸症状明显减轻，活动后略有气短，无夜间阵发性呼吸困难，可高枕卧位。纳食增加，夜寐改善，小便量正常，大便调。查体：BP125/75mmHg，HR82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。双下肢轻度水肿。舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。复查电解质：K+4.0mmol/L，Na+142mmol/L，Cl98mmol/L，均在正常范围。肾功能：Cr95μmol/L，BUN7.8mmol/L，较前好转。患者经治疗后病情明显好转，水饮渐去，心阳得复，瘀血得行。目前病情稳定，继续目前治疗方案，巩固疗效。嘱患者适当下床活动，预防深静脉血栓形成。2023年10月28日10时00分患者精神好，无明显胸闷、心悸，活动后无明显气促。纳寐可，二便调。查体：BP120/70mmHg，HR78次/分，律齐，双肺呼吸音清，双下肢无水肿。舌质暗淡，苔薄白，脉细。复查心电图：窦性心律，ST-T改变（较前改善）。心脏彩超：EF50%，较前回升。患者病情稳定，症状缓解，水肿消退，心功能改善。今日停用呋塞米注射液，继续口服利尿剂。中药方中去生姜、桂枝，加