病历书写规范知识竞赛题库试题含答案

病历书写规范知识竞赛题库试题[含答案]一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C3.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少记录几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A4.日常病程记录对病重患者，至少几天记录一次？A.1天B.2天C.3天D.4天答案：B5.对病情稳定的患者，至少几天记录一次病程？A.1天B.2天C.3天D.4天答案：C6.主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B7.关于抢救记录的补记时限，正确的是？A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后8小时内答案：C8.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C9.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时答案：B10.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时答案：B11.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.3天B.5天C.7天D.10天答案：C12.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水C.可以使用自创的简化字或缩写D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确答案：C13.修改病历内容时，应当用何种方式？A.涂黑或刮掉原记录B.使用涂改液覆盖原记录C.在原记录旁书写新内容D.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，修改人签名并注明修改时间答案：D14.入院记录中，“主诉”的书写要求，下列哪项最准确？A.患者本次就诊最主要的原因及其持续时间B.患者本次发病到入院的时间C.患者本次就诊的所有症状D.患者本次发病的诱因答案：A15.关于“现病史”的书写，下列描述错误的是？A.应围绕主诉进行描写B.应记录发病情况、主要症状特点及其发展变化情况C.应记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料D.可以简单记录为“同主诉”答案：D16.关于“既往史”的书写，下列哪项不需要记录？A.既往一般健康状况B.疾病史、传染病史C.手术外伤史、输血史D.患者直系亲属的疾病史答案：D17.“体格检查”中，生命体征不包括下列哪项？A.体温B.脉搏C.呼吸D.身高答案：D18.关于“初步诊断”的书写，下列哪项是正确的？A.应当按疾病的主次顺序排列B.可以写为“腹痛待查”C.如果诊断不明确，可以不写D.由实习医师书写并签名答案：A19.关于“医嘱”的书写，下列哪项是错误的？A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救时，护士可执行医师的口头医嘱，事后请医师在病历上补记即可答案：D20.下列哪类人员无权修改病历？A.书写病历的医师本人B.上级医师C.科室主任D.患者本人答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据规定，下列哪些内容需要在24小时内完成的记录有？A.入院记录B.首次病程记录C.手术记录D.出院记录E.死亡记录答案：A、C2.关于病程记录的书写，下列说法正确的有？A.日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。B.日常病程记录内容包括患者病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见等。C.会诊记录应当紧接在病程记录之后，另页书写。D.转科记录包括转出记录和转入记录，转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成。E.阶段小结每月书写一次。答案：B、D3.关于手术相关记录的书写时限，正确的有？A.术前小结在手术前完成B.术前讨论记录在手术前完成C.麻醉记录在麻醉结束后即刻完成D.手术记录在术后24小时内完成E.术后首次病程记录在术后即刻完成答案：A、B、D4.病历书写中，下列哪些情况需要“知情同意书”？A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.实验性临床医疗E.输血答案：A、B、C、D、E5.关于病历的签名，下列要求正确的有？A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。C.所有签名必须为手写签名，不得使用印章。D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。E.签名应清晰可辨，并注明签名时间（具体到分钟）。答案：A、B、D6.下列哪些属于病历书写中禁止的行为？A.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.拷贝既往病历导致原则性错误C.病历书写过程中出现错别字时，用双线划在错字上，并签名D.为规避责任，篡改或伪造病历内容E.因抢救急危患者未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记答案：A、B、D7.入院记录中，“家族史”应记录的内容包括？A.父母、兄弟、姐妹健康状况B.有无与患者类似疾病C.有无家族遗传倾向的疾病D.配偶及子女的健康状况E.已故直系亲属的死亡原因答案：A、B、C、E8.“出院记录”中“出院情况”应包括哪些内容？A.出院时患者的一般情况B.重要的阳性体征C.实验室检查结果D.手术切口愈合情况E.患者对治疗的满意度答案：A、B、C、D9.关于“医嘱”制度，下列描述正确的有？A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。B.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。C.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。D.一般情况下，护士可以转抄或执行口头医嘱。E.重整医嘱时，应在最后一项医嘱下用红笔画一横线，线下用红笔写“重整医嘱”。答案：A、B、E10.下列哪些属于具有法律效力的病历资料？A.门诊病历B.急诊病历C.住院志（入院记录）D.体温单E.医学影像检查资料答案：A、B、C、D、E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.主诉应简明扼要，不超过________个字。答案：204.现病史中，患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按________顺序书写。答案：时间5.既往史中，应记录预防接种史、________、过敏史。答案：手术外伤史（或输血史）6.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，________等。答案：神经系统7.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当________排列。答案：主次8.日常病程记录中，对病情稳定的慢性病患者，至少________天记录一次病程记录。答案：59.上级医师查房记录主要指________、主任医师（含副主任医师）查房记录。答案：主治医师10.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对________病例讨论的记录。答案：确诊困难或疗效不佳11.交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更之际，________医师和________医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。答案：交班、接班12.转科记录包括________和________。答案：转出记录、转入记录13.有创诊疗操作记录应当在操作完成后________内书写。答案：即刻14.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，记录抢救时间应当具体到________。答案：分钟15.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到________。答案：分钟16.手术安全核查记录需有手术医师、________、巡回护士三方核对、确认并签字。答案：麻醉医师17.病案首页中，疾病诊断的填写应当遵循________的原则。答案：主要诊断选择18.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写________。答案：签名四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则中“及时”的具体要求（至少列举四项不同记录的时限要求）。答案：入院记录24小时内完成；首次病程记录8小时内完成；主治医师首次查房记录48小时内完成；抢救记录6小时内补记；手术记录术后24小时内完成；出院记录出院后24小时内完成；死亡记录死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录死亡后7天内完成。（答对任意四项即可）2.简述“现病史”书写的主要内容。答案：现病史应围绕主诉进行描写，主要内容包括：①发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录伴随症状与主要症状之间的关系及其变化。④发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。⑥与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。3.简述“死亡记录”的主要内容。答案：死亡记录主要内容包括：①患者一般情况、入院日期、死亡日期、死亡时间（具体到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断。②记录医师签名。死亡时间应当具体到分钟。4.什么情况下需要书写“疑难病例讨论记录”？其记录内容主要包括哪些？答案：当患者病情疑难、诊断困难或治疗效果不佳时，需要组织疑难病例讨论。记录内容主要包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、患者病情简介（讨论目的）、讨论意见（发言人具体意见）、主持人总结意见、记录者签名。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.请指出以下“入院记录”节选部分中存在的不规范之处（至少找出5处），并说明正确写法。患者：张某某，男，65岁。因“反复咳嗽、咳痰20年，气喘5年，加重2天”于2023年10月26日入院。现病史：患者20年前开始出现咳嗽、咳痰，每年持续3个月以上，诊断为“慢支”。5年前出现活动后气喘。2天前受凉后咳嗽、咳痰、气喘加重，痰为黄脓痰，量多，伴发热，体温最高38.5℃，在家自服“头孢”无效，遂来我院。发病以来，精神、食欲差，大小便正常。既往史：有“高血压”史10年，血压最高180/100mmHg，不规则服药。否认“糖尿病”、“心脏病”史。吸烟史40年，20支/天。饮酒史30年，白酒2两/天。体格检查：T38.2℃，P96次/分，R24次/分，BP160/95mmHg。神志清楚，查体合作。口唇轻度发绀。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。初步诊断：1.AECOPD2.高血压病3级（很高危）答案：不规范之处及正确写法：①现病史中诊断“慢支”应加引号，即“慢支”。②现病史中自服药物“头孢”应加引号，即“头孢”，并尽可能写明具体药名。③既往史中“高血压”应加引号，即“高血压”。④既往史中饮酒量“2两”应换算为国际单位或注明具体克数，如“约100ml”或“白酒2两/天（约100ml）”。⑤初步诊断中“AECOPD”为英文缩写，应书写中文诊断全称，即“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”。诊断应使用规范的疾病名称。（其他如“查体合作”非规范术语，应为“查体合作”；“很高危”应为“很高危组”等，找出5处即可）2.患者李某某，因“突发胸痛3小时”于2023年11月15日14:20急诊入院。入院后初步诊断为“急性心肌梗死”，病情危重。14:30患者突发意识丧失，心电监护示心室颤动，立即予以胸外按压、电除颤、肾上腺素静推等抢救措施。14:45患者恢复自主心律，意识转清。抢救期间，医师下达了多条口头医嘱，护士小王立即执行。请你根据病历书写规范，回答以下问题：（1）该患者的抢救记录应在何时完成？记录时间应具体到什么单位？（2）抢救时下达的口头医嘱，执行护士应如何规范处理？（3）抢救结束后，医师和护