第六章 康复服务保障体系

作者:刘彩单位:天津中医药大学第六章

康复服务保障体系第一节康复服务概述第二节康复服务保障系统第三节我国康复服务体系的发展和完善康复服务概述第一节一、康复与健康WHO关于健康（health）的定义：身体上、精神上、社会适应上完全处于良好的状态，而不是单纯地指没有疾病或不虚弱。良好的功能与活动水平是健康的重要标志。伤病造成的功能与活动水平的障碍，不会随着临床医疗工作的结束而被动地恢复，除非介入康复。而人体低下的功能与活动水平是导致疾病发生发展的重要因素，它不仅加重疾病状态，也会增加疾病的复发率和死亡率。（一）人体功能与活动水平是健康的重要标志一、康复与健康WHO在2017年日内瓦召开的“康复2030”国际大会上，呼吁关注日益增长的康复需求，确认康复在实现联合国2030年可持续发展目标中的作用，呼吁采取国际性的协调和具体的行动，强化健康服务体系中的康复服务。康复是维护和改善人体功能与活动水平的一项综合性服务。介入康复，减少并发症，降低死亡率，加快疾病恢复，减轻疾病状态，减少药物依赖。在伤病的早期如不介入康复，丢失的功能不会自动恢复到最大化，从而增加疾病的复发率和后续的医疗支出。如心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病患者，在急性救治后没有及时介入康复，提高心肺功能水平，不仅疾病恢复缓慢，也容易复发。（二）康复服务是健康中国工程的重要内容二、康复的概念康复（rehabilitation）是针对身体功能和结构、活动和参与、环境因素和个人因素采取的一系列措施。这些措施有助于个体在与环境相互作用过程中获得及维持最佳功能状态，并产生如下明显的结局：①预防功能的丧失；②减缓功能丧失的速度；③改善或恢复功能；④代偿丧失功能；⑤维持现有的功能。现代康复服务是健康服务的重要组成部分，健康服务是从健康促进、预防、治疗到康复的全流程服务。（一）康复二、康复的概念全面康复（comprehensiverehabilitation）是指在康复工作中，全面地分析残疾所带来的问题，采取综合且有效的措施帮助残疾人得到完整康复，获得重返社会的能力。全面康复包括医学康复、教育康复、职业康复、社会康复四个内容，他们在康复过程中相互联系，发挥不同的作用。（二）全面康复三、康复服务对象残疾（disability）是指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，不同程度地丧失正常生活、工作和学习能力的状态。广义的残疾包括病损、残障在内，是人体身心功能障碍的总称。本书所运用的残疾是其广义的含义。（一）残疾的概念三、康复服务对象1980年发布的《国际病损、残疾、残障分类》(internationalclassificationofimpairments，disabilitiesandhandicaps，ICIDH)将残疾划分为三个独立的类别，即病损、残疾、残障。（二）残疾的分类ICIDH模式三、康复服务对象三、康复服务对象疾病几乎所有疾病都可以导致障碍的发生。营养不良如蛋白质严重缺乏可引起智力发育迟缓，维生素D重缺乏可引起骨骼畸形等。理化因素如噪声、烧伤、链霉素或庆大霉素中毒、酒精中毒等。意外事故如交通事故、工伤事故、运动损伤、产伤等，可致颅脑损伤脊髓损伤、骨骼肌肉系统损伤等。社会、心理因素可致精神疾病等。（三）残疾的原因四、康复服务的目的与方式康复以提高病、伤、残者生存质量(qualityoflife，QOL)，最终融入社会(socialintegration)为目标。康复服务以整体的人为对象，针对病、伤、残者的功能障碍，以提高局部与整体功能水平为主线。（一）康复服务的目的四、康复服务的目的与方式机构康复（institution-basedrehabilitation，IBR）上门康复服务（out-reachingrehabilitationservice，ORS）社区康复（community-basedrehabilitation，CBR）（二）康复服务方式康复服务保障系统第二节一、医疗康复服务医疗康复的早期介入有利于预防和改善功能障碍。医疗康复服务与临床医学服务密不可分、互相促进。适应现代医学模式，综合性医院发展必须加强康复服务。（一）医疗康复服务的产生背景一、医疗康复服务1.医疗康复与康复医学医疗康复概念：医疗康复（medicalrehabilitation）或称为医学康复，是指运用一切医学技术和方法对残疾人进行康复诊断、功能评估、康复治疗等，以减轻因残疾造成的各种不利影响，实现康复目标。康复医学概念：康复医学源自于医疗康复，是临床医学的一个重要分支。虽然临床上常常将康复医学简称为康复但两者不能等同。2.医疗康复服务的对象从广义上看，医疗康复的对象很广泛，包括所有需要救治的患者，涉及临床各学科。从狭义上看，医疗康复的对象即为康复医学的对象，包括：各种原因引起的功能障碍者和老年人群。（二）医疗康复服务的概念一、医疗康复服务康复预防

是指通过下列有效手段预防各类残疾的发生，延缓残疾的发展。康复评定（rehabilitationassessment）是指客观地、准确地评定功能障碍的原因、性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归。康复治疗（rehabilitationtherapy）是指通过各种有效的专科治疗手段，最大限度的改善病、伤、残者的功能障碍。（三）医疗康复服务的内容一、医疗康复服务机构康复(institution-basedrehabilitation，IBR)社区康复（community-basedrehabilitation，CBR）中间设施康复（intermediatefacilitiesrehabilitation,IFR）远程康复（telerehabilitation）（四）医疗康复服务方式一、医疗康复服务20世纪80年代初现代康复引入我国1988年国务院批准颁布实施了《中国残疾人事业五年工作纲要(1988—1992)》；2008年3月28日，国家发布了《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》。“十二五”国家加大力度推动康复医学的发展2009年4月，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》；2010年原卫生部、人力资源部、民政部社会保障部、财政部、中国残联等部委联合发布《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》；2011年5月3日,原卫生部颁布了《综合医院康复医学科建设与管理指南》；2012年，原卫生部印发《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》。（五）我国康复医疗服务体系的发展与完善二、教育康复服务残障婴儿存活率提高、特殊教育学校中儿童的残障类型和残障程度都有所增加、多重残疾儿童增多随着社会经济的发展，先天障碍或缺陷的儿童存活率逐渐增多，如脑瘫、自闭症、智力障碍、患遗传性疾病、先天畸形、早产、极低体重等婴儿。康复与教育分离的特殊教育模式存在弊端近年来，人们开始反思这种康复与教育分离的特殊教育模式的弊端：一是残疾儿童个体很难同时兼顾学习与康复；二是康复治疗与教育完全分离，康复治疗不能有效为教学服务。（一）教育康复产生的背景二、教育康复服务教育康复的概念：教育康复（educationalrehabilitation）是残疾儿童全面康复的基本途径，通过教育与训练的手段，提高残疾者的素质和能力。这些能力包括智力、日常生活的操作能力、职业技能以及适应社会的心理能力等方面。教育康复服务的对象：从广义上说，特殊儿童（specialchild）包括残疾儿童、问题儿童与超常儿童这三种。从对教育与康复的需求出发，残疾儿童与问题儿童是教育康复服务的主要对象。（二）教育康复服务的概念二、教育康复服务教育康复主要内容包括普通教育和特殊教育两个部分。具体内容为：一是对肢体残疾人进行的普通教育，如九年义务教育和中高等教育及职业教育。二是对智力残疾人、听力残疾人、视力残疾人、精神残疾人进行的特殊教育，如对盲人的盲文教育和对聋哑人的手语教育等。特殊教育（specialeducation）是指一种为满足有障碍学生的特殊需要而特别设计的教学及相关服务。医教结合（combinationofmedicineandeducation）可分解为三个基本要素：其中的“医”主要指现代康复医学，“教”主要指特殊教育，“结合”是实施“医教结合”的关键要素，要做到“医中有教”与“教中有医”。（三）教育康复服务的内容医教一体多学科诊疗康复体系二、教育康复服务二、教育康复服务残健结合的一体化教育特殊教育康复机构的教育社区教育其他形式的教育：例如，举办短期家长培训班，设立巡回的特教老师、辅导员，设立玩具图书馆等。（四）教育康复服务方式二、教育康复服务要促进和完善我国目前教育康复服务的发展，必须建立完备的支持体系，该体系主要包括教育康复三级网络建设、教育康复云平台建设、教育康复人才的职后培训。（五）我国教育康复服务体系的发展与完善三、职业康复服务职业康复是高层次的康复，它是社会经济、科学、技术、文化发展到一定阶段的产物；它标志着人类对自身价值的认识发展到了一个新阶段；它高度代表了人类的文明和进步。职业康复的任务是帮助残疾人获得就业的能力和就业的机会，即帮助残疾人获得和保持适当的职业，使他们可以找到自己在社会中的位置并参与社会生活，从而获得经济上的收入、心理上的平衡、人格上的尊严，实现全面康复。（一）职业康复服务产生的背景三、职业康复服务1.职业康复服务的概念国际劳工组织对职业康复（vocationalrehabilitation）的定义为：通过医学、心理学、社会学和作业活动等方法，帮助伤残患者重返社会获得工作能力和机会。职业康复的目的是协助患者在心理及技能方面适应其疾病或伤残，重新投入工作或家庭岗位，即在企事业单位中与健全人具有同等机会。2.职业康复服务的对象职业康复的服务对象主体是残疾者，一般指有就业或重返工作需求且实现就业目标有困难的人群，包括躯体或精神上具有永久性或暂时性障碍的残疾者、工伤患者，以及其他人群。国际劳工组织99号文件指出：正常人和残疾人之间不存在明确的界限，因此应该具有一定的灵活性。一般来说，我们认为残疾人都有就业能力。（二）职业康复服务的概念三、职业康复服务1.职业康复服务的内容

国际劳工组织在1985年《残疾人职业康复的基本原则》中明确规定职业康复的内容有以下6个方面：掌握残疾人的身体、心理和职业能力状况；就残疾人职业训练和就业的可能性进行指导；提供必要的适应性训练、身心机能的调整以及正规的职业训练；引导从事适当的职业；提供需要特殊安置的就业机会；残疾人就业后的跟踪服务。2.职业康复服务的流程职业康复的主要流程包括职业咨询、职业评估、职业培训和职业指导。（三）职业康复服务的内容与流程职业评定的工作模式三、职业康复服务三、职业康复服务低水平康复仅在身体功能和心理功能上有某些改善，但未能走出家门、重返社会。中等水平康复身心功能有显著改善，能生活自理或基本自理，但上学很不顺利无工作或有工作而不如意或不大适应。高水平康复身心功能有显著恢复，生活能自理或基本自理；或虽有明显残疾，生活未能完全自理但能充分参加社会活动。（四）职业康复服务的程度三、职业康复服务1.我国职业康复的发展我国职业康复发展大致可以分为三个的历史时期第一个时期是1949—1965年，职业康复初始阶段。第二个时期是1966—1977年，十年动乱期间，我国的经济、文化和残疾人事业等各方面停滞不前。第三个时期是1977年至今，残疾人事业飞速发展的时期。2.职业康复在我国的确定

第六届全国人民代表大会常务委员会第22次会议决定批准1983年6月20日由国际劳工组织第69届大会通过的《第159号残疾人职业康复和就业公约》，并于1985年6月20日生效，这是我国自1983年6月正式恢复参加国际劳工组织活动后批准的第一个公约。3.促进残疾人就业的法律法规残疾人就业的法律保障残疾人就业条例要义（五）我国职业康复服务的发展和完善四、社会康复服务联合国《关于残疾人的世界行动纲领》中明确指出：“要达到‘充分参与和平等’的目的，仅仅着眼于残疾人的康复措施是不够的。事实表明，决定残疾对于一个人日常生活影响的主要因素是环境，如果一个人失去了获得生活基本因素的机会，而这些机会对于社会其他人都是人人有份的，那就构成了障碍。这些基本因素包括家庭生活教育、住房、经济和人身保障，参加社会团体与政治团体、宗教活动、亲密关系和性关系，享有公共、行动自由以及一般的日常生活方式。”中国政府承认并愿意执行这一行动纲领。社会对残疾人区别对待，严重影响到他们治疗的积极性以及参加康复活动的热情。社会康复主要任务：一方面，呼吁社会创造帮助残疾人平等参与社会生活的条件，理解残疾人；另一方面，帮助残疾人认识和适应现实社会，使他们意识到自己有生存的权利与对社会尽责的义务。（一）社会康复产生的背景四、社会康复服务社会康复（socialrehabilitation）是指从社会的角度采取各种有效措施为残疾人创造一种适合其生存、创造、发展、实现自身价值的环境，并使残疾人享受与健全人同等的权利，达到全面参与社会生活的目的。社会康复服务的工作目标是广泛运用社会工作的专业知识，帮助残疾人，使其功能丧失降低到最低限度，而生理功能、自我照顾能力以及向他人倾诉沟通的能力得到最大限度地提高。（二）社会康复服务的概念四、社会康复服务协助政府机构制定法律、法规和各种政策来保护残疾人的合法权益，使其享有和健全人一样的物质生活和文化成果保障残疾人生存权利，使其在住房、食物、婚姻家庭方面得到公平的待遇，有适合其生存的必要条件为残疾人自身的发展提供帮助，使其有接受教育和培训的机会，提高其生活自理能力、就业能力和参与社会的能力消除家庭中、社会上的物理性障碍，使残疾人获得生活起居的方便，并享受社会的公共设施服务（三）社会康复服务的内容四、社会康复服务大力提倡和实现人道主义精神，消除社会上对残疾人的歧视和偏见，激励残疾人的自强不息精神，建立一种和谐的社会生活环境组织残疾人与健全人一起参加社会文化、体育和娱乐活动，支持残疾人自己的社团活动，通过交往，形成全社会理解、尊重、关心残疾人的好风尚采取措施帮助残疾人实现经济自立，或提高其经济自立能力，保障其在经济生活中不受歧视；对于不能实现经济自立的重度残疾人帮助他得到社会给予的生活保障鼓励和促进残疾人参与社会的政治生活，保障其政治权利，为残疾人参与社会政治生活而创造条件和提供帮助，是社会康复工作的重要内容（三）社会康复服务的内容四、社会康复服务1.社会康复与社区康复的根本区别社会康复是残疾人康复事业中的一个重要组成部分，是现代康复医学的一个环节，主要是指在康复机构和社区里采取的措施中有关社会生活方面的内容；社区康复则是残疾人康复工作的一种具体形式和途径，是在一定地域和范围内落实各项康复措施的工作，这些措施中也包含着社会康复的措施。2.社会康复与社区康复的联系在社区残疾人可以得到方便、及时的康复服务；社区中可以更为合理的配置资源；在社区中可因地制宜地为残疾人提供各种康复服务低成本、广覆盖，提供全面的康复服务社区康复建设的深入开展，有利于提高整个社区文明程度（四）社会康复与社区康复四、社会康复服务在社会康复过程中，社会工作者要按照个案工作的方法来进行操作，具体包括：接案、预估、做出工作计划、进行介入服务，并进行科学评估和结案。（五）社会康复服务的流程我国康复服务体系的发展和完善第三节一、我国康复服务发展的历史回顾1988年，原国家卫计委等16个政府部门联合发布《残疾人事业五年工作纲要（1988—1992）》，标志着我国康复服务工作正式起步，建设部、民政部和中残联1988年发布《方便残疾人使用的城市道路和建筑物设计规范》，确定建筑物内、外部的无障碍设计要求，教育部专门制定了《残疾人教育法》。经过《中国残疾人事业“八五”计划纲要（1991年—1995年）》的发展，残疾人康复服务项目得到了丰富和扩充，康复服务覆盖的残疾人类别增多。1991年颁布施行的《中华人民共和国残疾人保障法》以立法的形式突出强调了保障残疾人康复权利，使残疾人康复事业的发展有法可依，逐步走上正轨。（一）积累探索期一、我国康复服务发展的历史回顾1996年，国家制定《中国残疾人事业“九五”计划纲要（1996—2000年）》要求以社区和家庭为重点，完善社会化的康复服务体系。2002年，国务院办公厅转发原卫生部等部门《关于进一步加强残疾人康复工作意见》提出了“为贫困残疾人康复提供特殊帮助，实现人人享有康复服务”的目标。这一阶段的政策法规，指