第十一章 健康保障未来发展趋势

作者:毛瑛单位:西安交通大学第十一章

健康保障体系发展趋势第一节健康保障内涵建设趋势第二节促进健康保障的可持续发展第三节健康保障法制建设健康保障内涵建设趋势第一节一、由“医疗保障”转变到“健康保障”世界卫生组织研究发现，在影响人的四大健康因素中，遗传占15%，自然和社会环境占17%，医疗只占了8%，良好的卫生习惯和防病意识占60%。除去遗传因素占15%之外，医疗只给人类健康贡献了8%，美国医疗水平全世界最高也只占10%，遗传和医疗贡献了23%，但医疗里面还有公共卫生的部分，所以健康问题的解决不能仅仅集中于医疗卫生体系的建设。从1997年建立的新型城镇职工医保、2002年建立新型农村合作医疗制度，到2007年开展城镇居民基本医疗保险，再到2016年决定整合城乡居民医疗保险，我国基本医保覆盖率一直保持在95%以上，基本实现了基本医保全民覆盖。同时，基本医保在不断完善，城乡居民医保整合、医保保障范围增加、报销水平提高，全民医保朝着更加公平、可持续的方向发展。然而，“全民医保”并没有带来“全民健康”，在逐步解决“病有所医”问题的基础上，还需转变理念、多聚焦健康，致力于提升全民健康覆盖的质量，矢志增强基本医疗卫生制度的可持续性，推动“医疗保障”向“健康保障”转型。行为、生活方式、环境、医疗卫生服务、遗传等，均是影响健康的因素。进一步提高人群健康水平，仅仅关注疾病治疗显然是不够的。改善自然环境、建立健康的生活方式、关注疾病的预防和管理，会有更好的健康产出。二、建立并完善长期照护服务保障制度随着中国老龄化趋势的发展，老年人对医疗及护理方面的需求提升，老年人健康是实现国民健康的重要内容，改善老年人生活质量，提升其健康水平，是未来发展的必然趋势。2019年3月5日，李克强总理在第十三届全国人民代表大会第二次会议上做出的政府工作报告中提到，“未来要扩大长期护理保险制度试点，让老年人拥有幸福的晚年。”长期照护体系是一种新型保障体系，在国内仍处于试点，在未来建设中，需要从照护机构等级划分、老年人护理分级、照护质量提升、服务质量监督管理、发挥家庭成员的照护作用等方面提升我国长期照护服务保障制度建设。长期照护保险发展过程中需注意的问题：对照护机构等级划分中，针对机构规模、环境、设施、人员、日常管理、服务项目等指标进行评估；对老年人照护等级的划分，需要从老人的病史、日常生活能力、精神状况、感知与沟通能力、社会参与能力等指标进行评估；照护质量提升，注重长期照护人员的培训、长期照护保障水平的提高以及照护设备的人性化配置；服务质量监督管理过程中，注重长期照护实施过程中护理服务内容和职责，并制定相应的服务质量管理标准；发挥成员作用方面，中国传统的家庭宗族观念，意味着未来长期照护的模式主要以社区照护及家庭照护为主，应充分重视家庭照料者的作用和价值，将家庭成员提供的部分居家照护纳入长期照护保险补偿目录中，肯定其产生的经济价值。三、构建预防保障体系建设从生物医学视角看，人作为完整的生命体，一旦得了疾病，相当一部分是不可逆的，许多病毒不仅自己一生携带，而且可以垂直传播到下一代、几代人，所以生物医学的原理告诉我们必须坚持预防为主。从经济学视角看，公共卫生花钱少、成本低、效益高。我国18~65岁的劳动人群，如果平均每人每年少住4天院，所创造的劳动价值就是全国对医疗卫生的总投入。所以，经济学得出的结论显示，坚持预防为主具有较高的投入产出比。从社会学视角看，许多疾病容易出现群聚、家聚现象，一些疾病还会受到社会歧视，危害非常大。重大的传染病给每个人在社会上的生存带来了极大的危害。因此应基于大健康格局，将预防为主融入所有社会政策，动员全社会参与，这也是政府、社会及个人的责任。（一）构建预防保障体系的必要性示范和推广具有健康保障功能的社区卫生服务，同时纳入预防保障体系当中；建立和完善并充分利用社区卫生资源，构建社区人群健康教育、健康促进、预防保健和必要的社会服务的基层保障系统，建立健康档案，发展家庭病床，提供家庭出诊、家庭护理、日间观察、临终关怀等服务；卫生部门和健康保险机构可以通过社区卫生服务机构对老年高危人群进行干预和监测，推广经济、快速、方便的监测手段，是慢性非传染性疾病得以早发现、早诊断、早治疗，达到节约医疗费用的目的；在社会医疗保险项目中结合一些预防保健的服务项目，将定点医疗机构同社区卫生服务机构相结合；通过确定固定保健医生，主要通过开展预防保健的指导和日常生活习惯的干预和矫正，结合必要的诊治手段，来达到预防和治疗疾病，保持健康的目的。（二）预防保障体系建设发展方向四、推进康复保障体系建设我国目前康复体系建设重点是临床康复，未来康复医疗服务体系发展趋势是社会大康复体系。通过研究和分析国内外康复医疗服务体系建设背景和相关经验，可以看到目前在WHO的倡导下，国际趋势是将康复医疗服务体系作为社会大康复体系的一个组成部分。在起步晚和资源有限条件下，我国目前康复医疗服务体系建设重点关注的是临床康复部分的内容，即关注急性病和外伤患者在医院环境中所需要的急性期和稳定期康复服务。（一）康复保障体系建设的趋势树立大康复的理念，分阶段、分层次构建康复医疗服务体系；科学界定体系内涵和外延，急性期康复医疗主要在三级综合医院开展，稳定期康复医疗主要在三级综合医院和二级综合医院开展，恢复期康复医疗主要在社区卫生机构开展；科学合理处理医疗康复、职业康复、社会康复和教育康复四大康复系统的关系，出台相关配套措施，促进康复服务体系及双向转诊工作的有效开展，为未来建设社会康复体系奠定良好的体制机制基础。（二）国外康复保障体系的启示五、完善药品保障体系建设药品作为预防和治疗疾病的重要手段，在预防重大疾病、保障居民健康、提高生命质量等方面发挥着重要的作用。2016年《“健康中国2030”规划纲要》则将完善药品供应保障体系上升到了国家战略的高度。十九大报告指出，实施健康中国战略，“全面取消以药养医，健全药品供应保障制度”，更是彰显了党和国家完善药品供应保障体系的意志与决心。药品保障体系的发展方向多方位、多层次逐步建立健全短缺药品供应保障体系，为完善我国药品供应保障机制奠定基础；国家医保药品价格谈判机制不断完善，促进了高值药品的供应保障水平；完善医保目录动态调整机制；加快推进仿制药质量和疗效一致性评价，提升仿制药的质量疗效，促进仿制药研发创新，提高了仿制药品的供应保障能力和水平。六、商业补充保障发展商业健康保障是对医疗保险和家庭保障的重要补充。某些保险公司目前已别于寿险，提供疾病保险，医疗保险，失能收入保险等保险项目，满足投保人的个性化需求，为国民健康提供保障。未来需要更加精细和完整的保障来满足健康需求。因此，一方面，行业应当强化自律；另一方面，政府应合理引导商业健康保险与健康保障平台的发展，完善市场监管机制，使其在保障国民健康过程中发挥更加切实有效的作用。促进健康保障的可持续发展第二节一、健康保障制度的建设需要跟随经济社会的发展健康保障作为社会保障的重要组成部分，是当代经济社会发展的重要组成部分。宏观经济发展形势影响健康保障中资金的募集、保障水平以及基金保障增值；国家顶层设计保证了健康保障的未来的可持续发展，国家治理模式影响着健康保障政策制定、实施与监督。人口的发展趋势也与健康保障息息相关，老龄人口的增加提高对长期照护的需求，长期照护服务保障制度呼之欲出，同时对养老保障以及医疗保障提出重大挑战；劳动人口的减少，人口红利的消减，也直接影响未来健康保障的可持续发展。因此，健康保障制度的建设需要紧紧跟随经济社会的发展。健康保障制度建设与经济发展也是相辅相成，生产力与生产关系的发展决定了健康保障产生和发展的基本面貌；健康保障通过社会稳定、居民就业、人力资本等因素影响着未来经济的发展。二、健康保障制度设计需要把握国家大政方针统筹规划保障体系的制度建设、体制机制以及社会资源有效配置。制度建设过程中，需要把握发展方向，不同医疗保障制度建设，应该从制度顶层设计出发，理清政府的责任，充分发挥市场机制作用，积极引入商业补充保险，最终形成不同保障制度共同支撑参保人的模式。不同保障制度之间需要进一步明确保障范围，界定权利与义务，做到保障范围的补充不漏，交接有序。不同制度之间需要从参保范围、服务需求、服务方式、筹资方式、制度衔接、服务衔接等方面分析界定不同保障制度之间的界限。最终建立完善以“预防保障先行，医疗保障救济，康复保障补贴，医疗救助兜底，长期照护护老”的健康保障制度体系。健康保障法制建设第三节一、健康保障立法中国健康保障立法起步较晚，但已有了一批国家法律和行政管理法规。我国健康保障立法实现了从无到有、从窄到广的转变。自改革开放以来，我国医疗保险领域的立法渐进式推进，伴随着医疗保险制度的发展，逐步形成了覆盖全民的医疗保险法律体系。截至2017年底，我国健康保障的法律法规主要集中在健康保险领域，针对药品管理也有一些法律法规，但健康保障法律体系中仍有一些盲点。在建立健全健康保障法律体系方面，仍有大量完善空间。我国的健康保险立法的演进所体现的是我国健康保险体系建立与完善的过程。2016年10月25日，中共中央、国务院发布《健康中国2030规划纲要》，不仅纳入了医疗保险、医药卫生等内容，更是将基本公共卫生、健康生活方式、健康的制度体系等内容列为战略目标。这一举措极大地扩展了健康的内涵。促进了健康保险向健康保障的立法理念的转变。2017年12月22日，《基本医疗卫生与健康促进法（草案）》（以下简称“草案”）提请十三届全国人大常委会第六次会议进行第二次审议。该法是卫生与健康领域第一部基础性、综合性的法律。该法律融合了“健康中国2030”规划纲要中健康的内涵以及相关理念，结合我国医疗体制改革实践的重点任务与发展方向，凸显了保基本、强基层、大健康三大理念。（一）基本医疗保险立法整合发展我国特殊的城乡二元结构使保险制度建立之初表现为明显的二分形态。2016年国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。1998年12月的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、2003年1月的《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的意见》与2007年7月的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》三个文件，构成了2016年以前社会医疗保险体系的三个组成部分。在2010年10月28日颁布的《社会保险法》中，这三项制度虽然都有所提及，但随着医疗保险制度发展的态势，以目前的《社会保险法》统筹安排这三项制度存在两个问题：首先，《社会保险法》第三章（第二十三条至第三十二条）与《社会保险法实施细则》第二章（第七、八条）对以上三项制度的规定及解释内容仅寥寥数百字，深入问题缺乏统一规范；2016年统一的城乡居民基本医疗保险制度建立之后，相应的针对新制度的法规缺失。针对以上问题，未来健康保险立法整合发展将从两个方面进行：首先，整合基本医疗保险制度在各地实践中存在的各项规章制度，建立详细、完整的、高层次的法律法规，统筹指导基本医疗保险制度运行；其次，更新基本医疗保险法律体系，制定统一的城乡居民基本医疗保险法律法规。解决“看病难”“看病贵”的问题，是我国医药卫生体制改革的核心目标。新医改实施近十年来，摸索建立了分级诊疗与家庭医生签约等先进模式。但多年来，分级诊疗制度与家庭医生签约屡屡遭遇障碍，难以推进。此次《基本医疗卫生与健康促进法（草案）》，在多个章节中将医改中行之有效的政策用立法的形式固定下来，使医改的一些重要措施于法有据。《草案》明确提出了提高基层服务能力、推行分级诊疗制度、实行家庭医生签约，保障基本医疗卫生服务公平、可及，以基层为重点，实现全民共建共享。分级诊疗与家庭医生签约制度的建立成功与否，均受限于基层医疗卫生服务能力建设。草案作为健康领域的综合性法律，此次引导优质医疗服务能力下沉，建设和提升基层医疗卫生服务能力的法文，仍需更加细致的补充和解释。使各省市能尽快制定具有操作性的行动方案。但毫无疑问的是，提升基层医疗卫生服务能力的基调已然奠定。（二）立法促进基层医疗卫生服务能力提升以往的健康保障立法，是对医疗活动——即疾病的治疗过程的覆盖，而忽视了疾病的预防和健康管理。《基本医疗卫生与健康促进法（草案）》内容不再局限于健康的某一单独的领域，其内容涉及公共卫生、医疗服务、健康促进与健康管理多个方面。包括实行有计划的预防接种制度；将公民主要健康指标的改善情况纳入政府目标责任考核；加强影响健康的环境问题预防和治理，组织开展环境质量对健康影响的研究，采取措施预防和控制与环境问题有关的疾病；建立科学、严格的食品、饮用水安全监督管理制度；加强全民健身指导服务，普及科学健身知识和方法等内容。（三）立法推动大健康格局建立1.预防、治疗、康复、管理综合立法老年人健康是实现国民健康的重要内容，同时，老年人是疾病高发人群，医疗、照护需求集中群体。21世纪前夕始，中国老龄化速度加快、少子化加剧，家庭保障弱化、照护责任社会化情势日益明显，老年人尤其是失能失智老年人的健康保障成为一个重大社会问题。建构长期照护保险法制，建立长期照护保险经办机构制度、将长期照护服务机构一并纳入法制体系，是解决该问题的必由之路。2019年3月5日，李克强总理在第十三届全国人民代表大会第二次会议上做出的政府工作报告中提到，未来要扩大长期护理保险制度试点，让老年人拥有幸福的晚年。未来应当加速制定长期照护法律制度，在试点地区实践经验的基础上，结合中国国情与国际长期照护保险法经验，形成具有中国特色的法律制度。2.长期照护保险立法筹备未来应健全中医药法律体系。推动颁布并实施中医药法，研究制定配套政策法规和部门规章，完善中医药以及机构的管理法规与条例，规范中医执业医师管理，完善中药审批制度。在中医药走向国际之前，应当重视知识产权保护法制建设，在制定相关法律时，要与国际知识产权保护法案接轨，为中医药产业化、国际化提供法律保障。（四）其他健康保障立法1.中医药健康发展立法“互联网+医疗健康”催生了远程诊疗等新的医疗服务模式，为实现优质医疗资源共享创造了条件；大数据、云计算为构建健康管理系统，实施疾病预防与监测提供了技术支持。在信息时代，我们受益于强大的技术带来的便捷、高效的服务，又面临着信息安全隐患的威胁。互联网技术飞速发展，信息泄露案件频发，数据生态环境急需改观。此前，我国已有《网络安全法》和《电信和互联网用户个人信息保护规定》，此外，《刑法修正案(七)》《民法总则》《电子商务法》以及《全国人民代表大会常务委员会关于加强网络信息保护的决定》等刑事、民事和行政法律对个人信息已经做出一些原则性规定。个人健康信息的合理使用对健康保障能够起到促进作用。在完善个人信息保护法律体系时，应结合医疗卫生行业需求，制定领域内个人健康信息使用的管理办法，明确界定其适用的主体、调整对象以及范围，在实现个人健康信息合理共享的同时，保障信息安全。2.健康信息保护立法二、健康保障法律监督健康保障法律监督是实现健康保障事业规范运行和健康发展的重要保证。法律监督体系的缺失或执法、司法不力都会给健康保障事业发展带来阻力。以健康保险为例，我国2002年12月26日，中国保监会下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，2006年8月7日，保监会颁布《健康保险管理办法》，明确了经营健康保险应当持续具备的条件以及违反法律、法规所需承担的责任。但医疗保险建立以来，不同程度的骗保、套保案件频频发生，保险基金损失巨大。各地虽有不同形式的监督管理的法规条例，但这些文件对形式多样的违规现象的处理办法不全或含糊不清。各地区处理的标准也不统一、规则步调不一致。例如：“保健品是否纳入医保支付范围？”就曾在不同省市有不同的实践。以及这一现象以及衍生的各种违法违规的骗保、套保形式曾给医保基金带来巨大的损失。因此，应当完善法律监督体系，改进健康保障工作。（一）完善健康保障法律监督体系健康保障执法队伍需要系统化的职业教育，需要多种方式的培训机制。一方面，应结合各自执法内容，联合教育机构，为健康保障执法人员创造学习的时间和机会，强化专业知识；另一方面，联合市场主体，例如与药品企业联合培训，与企业内部培训相结合，强化健康保障执法人员与执法对象的相互学习和沟通。通过培训，提高健康保障执法人员的思想水平和执法能力，使执法人员的工作做得更加专业、科学、规范、高效和透明。（二）执法队伍建设1.健康保障执法队伍培养适当提高基层健康保障执法人员待遇，鼓励高校具有相关的有专业知识背景的毕业生到健康保障执法部门就业；明确内部学习和晋升制度，执行能够量化考核的绩效评价体系。2.健康保障执法人才激励3.健康保障执法人员管理标准化管理本是工业生产技术领域的管理模式，后来被引进公共服务领域，用来强化政府的社会管理水平。我国政府部门也在推行此种管理模式。所谓政府部门的公共服务标准化即要求政府在自身负责或参与的公共服务项目上明确提出所应服务的范围和内容，对服务过程和服务所应达到的水平提出统一标准，对参与公共服务的从业人员进行全面管理，提升政府从业人员的服务能力，提高其服务质量，增加社会公民的满意度。由于我国健康保障体系各部分归口部门分散，各部分执法内容有所不同，执法单位也相应不同。人力资源与社会保障执法、食品药品监督管理执法等，在执法活动中遇到涉及其他部门职责范围的重大案件，应当及时通告相关部门。各部门应积极开展合作，成立联合执法工作组，共同召开专题会议，研究案情，商讨对策，联合执法。联合执法组织开展执法行动，需要行政、公安等部门配合的，相关部门应积极配合。建立健康保障执法部门与公