医学26年：脊髓梗死诊疗要点 查房课件

1脊髓梗死的基础认知与流行病学特征演讲人2026-05-05目录01.脊髓梗死的基础认知与流行病学特征02.发病机制与病因分型（诊疗基础）03.临床表现（临床识别核心）04.辅助检查要点05.诊断与鉴别诊断06.治疗与预后管理医学26年：脊髓梗死诊疗要点查房课件各位规培医师、主治医师，今天我们教学查房的核心主题是脊髓梗死。我从医26年，累计接诊过近50例脊髓梗死患者，早年由于影像技术局限、临床认知不足，该病的早期误诊率超过45%，即使近10年脊髓血管影像技术普及，临床仍有不少病例被误诊为腰椎间盘突出症、炎性脊髓病，最终延误治疗。今天我们就从基础到临床，逐层梳理脊髓梗死的诊疗核心要点，帮助大家建立规范的临床思维。01脊髓梗死的基础认知与流行病学特征ONE1概念界定脊髓梗死是各种病因导致脊髓供血动脉狭窄、闭塞或灌注不足，引发脊髓组织缺血坏死，出现对应节段神经功能缺损的急性脊髓血管病，属于急性卒中的少见类型，也是急性脊髓病的五大常见病因之一。2流行病学特征2.1发病概率目前国内缺乏大规模人群流调数据，国外文献报道年发病率为1~2/10万人，占所有急性卒中的1%左右，占所有脊髓血管病的55%以上，属于并不罕见但认知不足的疾病。2流行病学特征2.2发病人群特点整体以中老年高发，45岁以上患者占70%以上，病因以动脉粥样硬化为主；但近年年轻患者占比逐渐升高，我去年就接诊过1例28岁的年轻男性，运动后突发背痛截瘫，最终确诊为卵圆孔未闭合并右向左分流导致的心源性脊髓梗死，所以大家要注意，不要将脊髓梗死归为老年专属疾病，年轻人急性起病的截瘫也要考虑该病可能。02发病机制与病因分型（诊疗基础）ONE发病机制与病因分型（诊疗基础）讲完基础认知，我们接下来拆解核心的发病机制与病因分型，这是后续制定诊疗方案的前提，要搞懂这个问题，首先得明确脊髓供血的解剖特点。1脊髓供血的解剖生理学基础1.1纵向供血系统脊髓的纵向供血由不同节段的根动脉供给：颈段来自锁骨下动脉发出的椎动脉根支，胸段来自主动脉发出的肋间动脉，腰骶段来自主动脉发出的腰动脉和髂动脉发出的骶动脉。其中有两个关键的大根动脉，是脊髓梗死最好发的区域：一是供应颈膨大的颈升动脉根支，多起源于C6~C7神经根；二是供应下胸段至腰骶段脊髓的Adamkiewicz大根髓动脉，80%起源于T8~L2左侧，提供脊髓下半段70%以上的供血，一旦受累极易发生梗死。1脊髓供血的解剖生理学基础1.2横向供血系统横向分为脊髓前动脉和脊髓后动脉：脊髓前动脉供应脊髓前2/3区域，包含皮质脊髓束、脊髓丘脑束和前角，因此脊髓前动脉梗死最常见，也最容易出现典型的运动、感觉缺损；脊髓后动脉供应脊髓后1/3区域，包含后索，且侧支循环非常丰富，因此脊髓后动脉梗死少见，症状也偏轻。2核心发病机制2.1低灌注机制这是目前临床最常见的诱发机制，多存在根动脉开口原位粥样硬化狭窄，在此基础上患者出现脱水、低血压、手术失血等诱因，导致脊髓灌注压下降，诱发梗死。我上个月刚接诊1例82岁的老年患者，急性肠炎脱水3天后突发双下肢无力，当地医院一开始误诊为低钾血症，补钾后没有好转，转来我院查CTA发现T10肋间动脉开口重度狭窄，就是典型的低灌注诱发脊髓梗死。2核心发病机制2.2原位血栓形成动脉粥样硬化斑块破裂，原位血栓形成直接闭塞根动脉主干，没有明显低灌注诱因，直接急性起病。2核心发病机制2.3栓塞机制占发病的20%左右，分为心源性栓塞和动脉-动脉栓塞：心源性最多见，来自房颤、瓣膜病、卵圆孔未闭的栓子脱落；动脉-动脉栓塞多来自主动脉粥样硬化斑块脱落，栓塞根动脉开口。2核心发病机制2.4其他特殊机制包括主动脉夹层累及根动脉开口、脊柱外伤导致血管牵拉闭塞、自身免疫性血管炎、高凝状态血栓形成等。012.3临床常用病因分型（参考2021年中国脊髓血管病诊疗指南）022.3.1动脉粥样硬化型：最常见，占45%左右，多合并高血压、糖尿病、吸烟等危险因素；032.3.2心源性栓塞型：占20%左右，病因包括房颤、心脏瓣膜病、卵圆孔未闭、感染性心内膜炎等；042.3.3其他血管病因型：占15%左右，包括主动脉夹层、椎动脉夹层、血管炎、脊髓血管畸形、烟雾病等；052核心发病机制2.4其他特殊机制2.3.4系统性疾病相关型：占10%左右，包括低血压休克、严重脱水、红细胞增多症、恶性肿瘤相关高凝状态等；2.3.5隐源性：经过全面检查仍无法明确病因，占10%左右。03临床表现（临床识别核心）ONE临床表现（临床识别核心）明确了发病机制和病因，接下来我们讲临床怎么识别脊髓梗死，核心要抓住急性起病的特点。1首发症状特点超过80%的脊髓梗死患者首发症状为病变对应节段的突发根性痛或背痛，我接诊过的患者几乎都描述为“突然一下子背疼，疼得直不起身，接着就慢慢腿动不了了”，也就是“疼出来的截瘫”，这个特点和炎性脊髓病区别非常明显：炎性脊髓病多为亚急性起病，1~2周症状才达高峰，首发症状多为无力，疼痛不明显，这是临床早期识别的第一个关键点。2不同供血区域梗死的典型临床表现3.2.1脊髓前动脉综合征：最常见，占所有脊髓梗死的80%以上，典型表现为：①病变水平以下双侧上运动神经元性瘫痪；②病变水平以下痛温觉减退或消失；③深感觉保留；④早期出现大小便括约肌功能障碍，完全符合脊髓前2/3受累的特点。3.2.2脊髓后动脉综合征：少见，不到10%，因侧支循环丰富，症状较轻，典型表现为：①病变水平以下深感觉障碍、感觉性共济失调；②痛温觉保留；③瘫痪轻或无瘫痪。3.2.3中央沟动脉综合征：罕见，仅累及脊髓前角，表现为病变节段对称性下运动神经元性瘫痪，无长束征，颈髓发病时多仅表现为上肢近端无力，容易漏诊。3.2.4脊髓全横断梗死：最为严重，整个脊髓横断层面都缺血坏死，表现为病变水平以下完全性瘫痪，所有感觉消失，完全性括约肌功能障碍，预后极差。3不同节段脊髓梗死的临床特点3.3.1颈段脊髓梗死：多由椎动脉粥样硬化或夹层导致，表现为四肢无力，高位颈髓梗死可累及呼吸肌，危及生命，需要早期识别干预。3.3.2胸段脊髓梗死：临床最多见，因为Adamkiewicz动脉多位于此区域，表现为双下肢上运动神经元性瘫痪，对应肋间隙根性痛，横向感觉障碍平面，部分患者首发疼痛会被误诊为胸膜炎、胆结石，要注意鉴别。3.3.3腰骶段脊髓梗死：最容易误诊，多表现为双下肢下运动神经元性瘫痪，会阴部感觉障碍，尿潴留、大便失禁，临床很多患者有腰椎间盘突出病史，医生看到椎间盘突出就直接定性为椎间盘突出压迫，甚至紧急做了腰椎手术，术后症状没有改善才发现是脊髓梗死，我20年间见过3例这样的误诊病例，非常可惜，所以大家一定要警惕：不要把所有急性腰骶段神经功能缺损都归为椎间盘突出。04辅助检查要点ONE辅助检查要点临床识别出可疑病例后，需要依靠辅助检查明确诊断、查找病因，核心检查是影像学。1影像学检查4.1.1脊髓MRI平扫+增强+DWI：是脊髓梗死首选检查，我要求我们组所有怀疑急性脊髓病的患者，必须做DWI序列，DWI可以在发病6小时就发现脊髓梗死的高信号，是超早期诊断的核心。典型脊髓梗死的MRI表现为：脊髓长节段水肿，T1低信号、T2高信号，DWI局限性或弥漫性高信号，增强多为轻度斑片强化，无明显占位效应；横断面T2像可见典型的“猫头鹰眼征”，也就是双侧前角对称高信号，是脊髓前动脉梗死的特征性表现，我之前说的那例年轻心源性梗死患者，就是非常典型的猫头鹰眼征，一眼就能识别。4.1.2脊髓血管造影：是查找病因的核心检查，包括CTA、MRA和DSA，DSA目前仍是脊髓血管病变诊断的金标准。我建议所有确诊脊髓梗死、无禁忌症的患者，都要做全脊髓DSA检查，CTA容易漏掉低位根动脉开口的狭窄病变，DSA可以清晰显示根动脉的走行、开口有没有狭窄闭塞，还能排除脊髓动静脉畸形等其他病变。1影像学检查4.1.3主动脉CTA：常规需要完善，主要排除主动脉夹层累及根动脉开口，我曾经遇到1例StanfordB型主动脉夹层患者，首发症状就是截瘫，没有明显胸痛，差点漏诊夹层，延误了急救，所以这个检查一定不能省。2实验室检查主要用于病因排查和鉴别诊断：4.2.1常规检查：血常规、凝血功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸，排查动脉粥样硬化危险因素和高凝状态；4.2.2免疫相关检查：血沉、C反应蛋白、自身抗体谱、AQP4抗体、MOG抗体，排查自身免疫性血管炎、脱髓鞘性脊髓病；4.2.3心源性病因排查：动态心电图、经胸/经食道超声心动图，排查房颤、卵圆孔未闭、瓣膜赘生物等心源性栓子来源，我那例28岁年轻患者就是经食道超声才发现的卵圆孔未闭合并右向左分流，明确了病因。3腰椎穿刺检查主要用于鉴别诊断，排除炎性脊髓病、脊髓肿瘤等，脊髓梗死的脑脊液多为正常，或仅有轻度蛋白升高，细胞数正常，如果脑脊液细胞数明显升高，基本不支持脊髓梗死的诊断。05诊断与鉴别诊断ONE诊断与鉴别诊断拿到所有检查结果后，我们就要进行诊断和鉴别诊断，这是临床决策的核心环节。1规范诊断流程（四步走）5.1.1第一步：定位诊断，通过神经系统查体，明确脊髓病变的节段和受累部位，确定符合脊髓病变的特点；015.1.2第二步：定性判断，结合急性起病、首发根痛的特点，判断是否符合血管性疾病的起病规律；025.1.3第三步：影像学确认，通过脊髓MRIDWI发现缺血病灶，明确脊髓梗死诊断；035.1.4第四步：病因诊断，完善血管、心脏相关检查，明确病因分型，为后续治疗提供依据。042诊断标准（参考2021年中国指南）①急性起病，症状多在6小时~1周内达到高峰；②存在符合脊髓供血区域分布的神经功能缺损；③脊髓MRIDWI可见对应病灶，符合缺血性坏死表现；④排除其他类型的脊髓病变。3重点鉴别诊断脊髓梗死误诊率高，核心要和以下四种疾病鉴别：5.3.1脱髓鞘性炎性脊髓病：多亚急性起病，1~2周症状达高峰，根痛少见，脊髓MRI多表现为长节段明显肿胀，强化明显，脑脊液细胞数多升高，AQP4或MOG抗体多为阳性，和脊髓梗死区别明显；5.3.2腰椎间盘突出症/马尾综合征：是腰骶段脊髓梗死最常见的误诊疾病，腰椎间盘突出的感觉障碍符合神经根分布，无脊髓横断性感觉障碍，括约肌障碍出现晚，MRI可明确，大家要记住：很多老年人都有轻度椎间盘突出，不要把合并存在的椎间盘突出当成急性症状的病因，一定要排除脊髓梗死；5.3.3脊髓出血/硬膜外血肿：同样急性起病、背痛，但影像学上血肿有典型的信号特点，DWI无弥散受限的梗死表现，容易鉴别；3重点鉴别诊断5.3.4吉兰-巴雷综合征：属于周围神经病，表现为对称性弛缓性瘫痪，感觉障碍为末梢型，无脊髓横断性感觉障碍，脑脊液有蛋白细胞分离，不难鉴别。06治疗与预后管理ONE治疗与预后管理明确诊断后，规范治疗是改善预后的关键，脊髓梗死的治疗原则和急性脑梗死类似，强调早诊早治。1急性期治疗6.1.1一般基础管理：维持循环稳定非常重要，对于合并低灌注的患者，急性期不要过度降压，基础有高血压的患者，收缩压维持在140~160mmHg即可，避免低血压加重缺血；同时纠正脱水和水电解质紊乱，早期介入康复，预防肺炎、压疮、深静脉血栓等并发症。6.1.2血管再通治疗：时间窗内积极血管再通可以明显改善预后：①静脉溶栓：指南推荐发病4.5小时内、无禁忌症的患者，给予rtPA静脉溶栓，我经手过3例符合指征的患者，发病3小时内溶栓，术后都获得了不错的恢复，所以只要符合指征不要犹豫；②血管内介入治疗：对于大根动脉闭塞、发病12小时内的患者，可以考虑介入取栓或支架植入，我去年接诊1例T10根动脉闭塞的患者，发病6小时介入取栓后，3天就能下床活动，效果非常理想，所以现在脊髓梗死已经不是只能保守治疗的疾病，时间窗内积极干预获益明确。1急性期治疗6.1.3抗栓治疗：不符合溶栓适应症的动脉粥样硬化型脊髓梗死，尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，21天后改为单抗血小板治疗，和脑梗死二级预防方案一致；心源性栓塞型患者，无出血禁忌症的话，尽早启动抗凝治疗，INR维持在2~3之间。6.1.4病因针对性治疗：主动脉夹层要急诊手术，血管炎要给予激素联合免疫抑制剂，卵圆孔未闭合并右向左分流要择期封堵，高凝状态要长期抗凝，对因治疗才能预防复发。2二级预防核心是控制危险因素：将血压、血糖、血脂控制在达标范围，低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，戒烟戒酒，动脉粥样硬化型长期单抗血小板，心源性栓塞型长期规范抗凝。3预后特点预后和梗死范围、治疗时机直接相关：全横断梗死、高位颈髓梗死、治疗不及时的患者预后差，约30%的患者治疗后可以恢复独立行走，40%遗留中重度残疾，总体病死率约10%~20%，主要死于并发症和基础疾病，所以早期识