临床铁剂、罗沙司他、人促红素、达依泊汀α等肾性贫血用法

临床铁剂、罗沙司他、人促红素、达依泊汀α等肾性贫血用法肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）最常见且危害明显的并发症之一，其发病机制较为复杂。肾性贫血治疗药物目前主要是铁剂、红细胞生成刺激剂（ESA）、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）等，我们一起来看看用药指征和用法用量。一、铁剂纠正铁缺乏是肾性贫血关键治疗措施，将机体铁代谢维持在一个合理水平，以确保ESAs治疗反应性，降低CKD贫血导致的不良临床预后，改善患者生存率和生活质量。1.启动指征合并贫血的慢性肾脏病5期血液透析患者：建议在铁蛋白≤500ng/mL（≤500μg/L)）且转铁蛋白饱和度(TSAT)≤30%时启动铁剂补充。合并贫血的非血液透析CKD患者：建议满足以下任一条件时启动铁剂：铁蛋白＜100ng/mL（＜100μg/L）且TSAT＜40%；铁蛋白100～300ng/mL（100～300μg/L）且TSAT＜25%。2.停用指征接受补铁治疗的慢性肾脏病患者，出现以下任一情况需暂停常规补铁：血清铁蛋白＞700ng/mL（700μg/L）;转铁蛋白饱和度≥40%3.常用铁剂（1）口服铁剂代表药物：主要为二价铁（亚铁）盐，包括多糖铁复合物胶囊、琥珀酸亚铁、硫酸亚铁、乳酸亚铁、富马酸亚铁等。磷结合剂枸橼酸为三价铁盐，长期服用在控制高磷血症的同时，也可以改善铁缺乏

[1]。特点：价格相对较低、使用方便，无需建立静脉通路，为动静脉内瘘手术预留条件，更适合部分非透析患者，但生物利用度低，对胃肠道刺激较大。（2）静脉铁剂代表药物：蔗糖铁、右旋糖酐铁和葡萄糖酸铁等。特点：起效快、可被人体完全吸收、无胃肠道刺激、效果略优，但使用不方便、可能出现超敏反应

。5期血液透析合并贫血的患者：优先推荐静脉铁剂。静脉铁剂提升铁储备的效果更显著，同时透析期间静脉给药便捷，可减轻患者日常服药负担。非透析慢性肾脏病患者：口服与静脉铁剂均可选择，需结合患者意愿、贫血及铁缺乏程度、药物疗效、耐受性、可及性与费用综合判断

。4.用法用量

口服铁剂口服铁剂剂量为150～200mg/d（元素铁），治疗1～3个月后再次评价铁状态。如果SF、TSAT等铁代谢指标以及Hb没有达到目标值（每周ESAs100～150U/kg治疗下）或口服铁剂不能耐受者，可改用静脉补铁治疗。5.注意事项口服铁剂应餐后服用，以减轻对胃肠道刺激作用;避免与降低胃液酸度的药物同时服用，降低口服铁剂的吸收，包括碳酸氢钠、氢氧化铝等碱性药物，以及抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂和H2受体阻断剂类药物;静脉铁剂治疗存在发生危及生命的超敏反应的风险。静脉输注铁剂前应常规评估患者是否存在高危因素。首次使用静脉铁剂治疗，应对患者进行生命体征监护，并配备必要的急救药物。二、红细胞生成刺激剂（ESAs）ESAs可改善贫血相关乏力症状、降低红细胞输注风险。1.启动指征ESAs治疗的目的是补充CKD患者的绝对或相对EPO不足。尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等加重肾性贫血的危险因素;纠正绝对铁缺乏后Hb<100g/L的患者，给予ESAs治疗。2.代表药物及用法用量短效ESA：重组人促红细胞生成素（recombinanthumanEPO,rHuEPO）；长效ESA：达依泊汀α。对于初始Hb偏高的患者，应降低ESAs起始剂量；对于既往患有脑血管病、血栓栓塞、癫痫或高血压的患者，ESAs初始剂量应在较低范围内。具体剂量如下：重组人EPO：可皮下或静脉注射。初始治疗剂量为每周50～150U/kg，分1～3次，或10000U，1次/周；达依泊汀α：为0.45μg/kg，每1～2周给药1次，皮下或静脉给药，非血液透析患者大多采用皮下注射。根据患者Hb水平、变化速度以及目前ESA使用剂量、治疗反应及患者身体状态等多种因素调整ESA剂量。ESAs初始治疗Hb速度控制在每月10～20g/L，若每月Hb增长速度>20g/L应减少ESAs剂量的25%～50%，若每月Hb增长速度<10g/L应将ESAs的剂量每次增加20U/kg，每周3次。ESAs治疗期间，若Hb达115g/L时应将ESAs剂量减少25%；Hb升高且接近130g/L时暂停用药，若Hb开始下降时应将ESAs剂量降低约25%后重新给药。Hb达到目标值时推荐减少ESAs剂量。3.注意事项既往合并脑卒中的患者慎用ESAs；既往存在恶性肿瘤病史或有活动性肿瘤的CKD患者，应以最小的ESAs剂量进行治疗以控制症状，同时Hb治疗靶目标不能超过100g/L；Hb≥90g/L的合并心力衰竭CKD患者不建议使用ESAs治疗。三、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）HIF-PHI为口服药物，可通过稳定低氧诱导因子转录因子，刺激内源性促红细胞生成素的产生。代表药物为罗沙司他。1.启动指征

建议罗沙司他治疗肾性贫血的起始治疗时机为Hb<100g/L。2.用法用量口服给药，每周3次，起始剂量如下：透析患者：每次100mg（＜60kg体重）或120mg（≥60kg体重）；非透析患者：每次70mg（＜60kg体重）或100mg（≥60kg体重）。剂量调整：起始治疗阶段，建议每2周监测1次Hb水平，直至其达到稳定，随后每4周监测1次Hb。应根据Hb水平对剂量进行调整，以使Hb水平达到并维持在100～120g/L之间，剂量调整最大限度地降低对输血的需求。表2

罗沙司他剂量调整表3.注意事项（1）建议在罗沙司他起始治疗时评估肿瘤风险，治疗期间定期评估高血压、高钾血症、心血管事件、视网膜病变、肿瘤、血栓相关事件、惊厥