临床毛细血管渗漏综合征病理、原因、诊断标准、鉴别诊断、治疗及预后

临床毛细血管渗漏综合征病理、原因、诊断标准、鉴别诊断、治疗及预后什么是毛细血管渗漏综合征？毛细血管渗漏综合征（capillaryleaksyndrome，CLS）是指多种病因引起的毛细血管内皮细胞损伤，使血管通透性增加而引起毛细血管外漏，大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量休克、血液浓缩、全身水肿，严重者可发生多器官功能障碍综合征，甚至多器官功能衰竭的一组临床综合征。引发毛细血管渗漏综合征原因许多内外科疾病和药物可引起CLS。原发病加重、严重感染、血小板减少、低钙血症、缺失C4A基因等是CLS的易患因素。1.

感染：脓毒症，病毒感染如甲流、登革热、肾综合征出血热、埃博拉病毒感染等。2.

内科疾病：自身免疫病如银屑病、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，急性胰腺炎，毒蛇咬伤，有机磷农药中毒，严重过敏反应，淋巴瘤，多发性骨髓瘤，噬血细胞综合征等。

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外科疾病：体外循环术后（多为婴幼儿）、烧伤及失血性休克、缺血/再灌注损伤。

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药物应用：造血干细胞移植时应用细胞毒化疗药物时、白介素-2、单克隆抗体、干扰素、粒细胞集落刺激因子、多西紫杉醇、莫拉司亭、吉西他滨、氯洁拉滨等。

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特发性或系统性CLS：反复发作的CLS，可能与自身免疫病有关。CLS有什么临床表现？1.临床特征：典型的CLS临床症状以低血容量性低血压、低白蛋白血症和血液浓缩三联征，伴随全身水肿和异常γ球蛋白血症为特征。

2.病程：治疗后病程持续2～14天。未经治疗的持续4天～12个月不等，特发性CLS可周期性发作，平均病程1.1年。分为2个阶段：毛细血管渗漏期和渗漏后期（恢复期）。

3.临床表现：前驱症状（或前驱期）包括兴奋、乏力、疲劳、肌痛、纳差、肌肉疼痛、头晕等流感样症状，偶有发热、恶心呕吐、腹痛、腹泻、咳嗽。（1）毛细血管渗漏期：持续1至4天，血浆蛋白外渗引起血液浓缩、低容量性休克、广泛水肿、组织灌注不足。表现为进行性全身水肿、体重增加、浆膜腔积液、低蛋白血症、低血压、少尿等。并发症：由于心、脑、肾循环血容量严重不足，少数并发深静脉血栓、筋膜间隔综合征及由其引起的横纹肌溶解，横纹肌溶解或低血容量休克可致急性肾小管坏死，引起急性肾功能不全。严重者可发生心力衰竭、急性胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、腹腔间隔室综合征、DIC、肺出血、多器官功能障碍综合征。（2）渗漏后期（恢复期或毛细血管再充盈期）：治疗后毛细血管通透性增高的现象逐步纠正，血液液体回渗，血管内容量恢复，水肿消失，并出现利尿现象。

并发症：此期易因过度补液可致血容量过多，引起心力衰竭，急性肺水肿等，为患者最主要的死因。

CLS有哪些诊断线索？1.临床诊断线索：如果患者存在脓毒血症等上述原发疾病因素，临床表现为低血容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩（红细胞比容升高）三联征伴全身性水肿、浆膜腔积液（胸腔积液、心包积液、腹水）、中心静脉压降低、少尿、体重增加及补充小分子晶体物质如生理盐水后水肿更严重等，可考虑为CLS。

2.早期诊断线索：对任何突发性严重低血压伴红细胞比容上升，不伴明显心功能不全者，应考虑CLS可能，尤其是积极补液或升压治疗后病情恶化者。什么是CLS的诊断标准？1.原发病无法解释的低血压和中心静脉压降低（<5cmH2O）。

2.红细胞比容升高或无明显降低。

3.血清白蛋白明显降低（<25g/L）。

4.进行性全身性水肿，体重增加或伴胸、腹水、心包积液。排除心源性、肾源性、肝源性水肿及遗传代谢性疾病引起的水肿。5.氧合指数降低（<300mmHg），X线胸片示肺间质呈渗出性改变。CLS的鉴别诊断有哪些疾病？1.心源性水肿：见于右心衰竭及心包疾病，水肿的先兆表现为体重迅速增加，水肿的特点是首先发生于下垂部位，为对称性、可凹陷性，逐渐向上蔓延至全身，严重者可合并胸腔、腹腔及心包积液。2.肝源性水肿：主要表现为腹水，水肿可首先出现于踝部，逐渐向上蔓延，而颜面及上肢常无水肿，伴有肝功能减退和门静脉高压症等其他临床表现。3.肾源性水肿：疾病早期于晨起时出现眼睑或颜面水肿，以后发展为全身水肿，其水肿的分布与体位关系不大，水肿、血压升高、尿常规检查异常（蛋白尿、血尿及管型尿）是诊断肾源性水肿的有力证据。4.神经源性肺水肿：是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿。5.遗传性血管神经性水肿：生后2年发病，儿童青春期加重。C1－抑制物缺陷。

6.原发性小肠淋巴管扩张症：儿童发病，水肿，脂肪泻，营养不良，白蛋白与IgG减少，小肠镜或胶囊内镜可确诊。如何治疗CLS？1.治疗原发病：治疗脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、重症急性胰腺炎、多发创伤及急性肺损伤等。感染所致者可应用大剂量静脉用免疫球蛋白。可应用肝素预防血栓形成。2.维持有效循环血容量：（1）首选羟乙基淀粉：为人工胶体液，每日10～20mL/kg，最大量每日33mL/kg，速度为每小时20mL/kg。羟乙基淀粉、喷他淀粉不易渗漏到组织间隙，并且可减少毛细血管渗漏，提高胶体渗透压，对凝血功能影响轻微，扩容稳定，并可改善组织氧合，减少炎症。不推荐用于急性肾损伤。（2）新鲜冰冻血浆或白蛋白：新鲜冰冻血浆在传播疾病和引起免疫性疾病方面存在一定缺陷，应用受到限制。血浆和白蛋白在CLS时均可从毛细血管漏出到组织间隙中，使组织间隙有更多的水分积聚。过多地输注白蛋白可增加危重症患者的病死率。（3）其他人工胶体液：右旋糖酐、明胶，可渗漏到组织间隙，在体内的半衰期相对较短，且扩容作用较弱，可以引起更多的不良反应，故目前临床应用较少。（4）晶体液：不推荐使用。晶体液的分子量较小，在CLS时可外渗到组织间隙，加重组织水肿。半衰期短，大量输注可稀释血浆蛋白，降低胶体渗透压。如果医院无羟乙基淀粉，可应用5%白蛋白、3%氯化钠，对有凝血功能障碍患儿，可应用新鲜冰冻血浆。（5）富含C4A的正常人血浆：预防C4A缺陷儿童心脏手术后的CLS。

3.改善毛细血管通透性：（1）糖皮质激素：糖皮质激素可抑制炎症反应，减少血管内皮细胞损伤，改善毛细血管通透性。应用小剂量即可，在急性发作时有效，但并不主张作为预防性治疗。

（2）乌司他丁：是一种蛋白水解酶抑制剂，抑制蛋白水解酶，减轻血管内皮细胞损伤，减少毛细血管通透性。清除氧自由基、炎症介质和细胞因子等，减少白细胞与血管内皮细胞的黏附。具有激素样作用，但无激素的副作用。（3）β-受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂：β-受体激动剂特布他林和磷酸二酯酶抑制剂氨茶碱，可以缓解CLS频繁的发作，常用于缓解期进行预防性治疗。

（4）干扰素－β：可增强了血管的屏障功能，降低内皮细胞的渗透性，抑制炎性反应，减少了血管渗漏的发生。

（5）其他：贝伐单抗（抗血管内皮细胞生长因子）、英夫利昔单抗（抗肿瘤坏死因子）、血管生成素-1、一氧化氮合成酶抑制剂、二盐酸组胺、透明质烷特异性结合肽、生长抑素、前列腺素E1等。

4.脏器支持治疗：（1）呼吸支持治疗：CLS渗漏期，因肺间质液体渗出使肺顺应性降低、通气阻力增高及换气效率降低，引起严重低氧血症，其病理过程与ARDS相似。因此，机械通气治疗原则应采用肺保护性通气策略。提高吸氧浓度、延长吸气时间，增加呼气末正压。经过机械通气、液体复苏、血管活性药物、血液净化等综合治疗仍处于难治性休克和（或）顽固性低氧血症的状态，可选择体外膜肺氧合（ECMO）治疗。（2）连续性肾替代治疗：CLS导致明显少尿或无尿时，可采用连续肾脏替代治疗。可迅速减轻全身水肿和肺水肿、补充血容量，纠正低血压，改善机体缺氧状况、调节机体电解质及酸碱代谢平衡和排除代谢毒物，有效防止CLS导致的多器官功能障碍综合征。

CLS预后如何？1.高危因素：患者出现有效循环血量不足、血清白蛋白急剧下降、血液浓缩