医学26年：高尿酸血症肾损害诊疗 查房课件

1临床病例引入与疾病概述演讲人2026-05-0601.02.03.04.05.目录临床病例引入与疾病概述发病机制与病理特征临床表现与诊断思路高尿酸血症肾损害的规范化治疗总结医学26年：高尿酸血症肾损害诊疗查房课件各位带教老师、住院医师、进修医师，大家好，作为本次教学查房的主讲医师，我结合从医26年的临床经验，以及《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2020）》《慢性肾脏病合并高尿酸血症诊疗专家共识》的最新更新，今天和大家系统梳理高尿酸血症肾损害的诊疗要点，接下来我将从临床病例引入开始，逐步展开讲解。临床病例引入与疾病概述011本次查房病例引入我上周主管的一例48岁男性患者，10年前单位体检就发现血尿酸升高至490μmol/L，偶有踝关节红肿疼痛，自行间断购买苯溴马隆服用，从未规律监测血尿酸，也没有定期复查肾功能，1年前开始出现间断双下肢凹陷性水肿，夜尿增多至每晚2-3次，3个月前体检发现血肌酐升高至186μmol/L，才来我院就诊。入院完善检查：空腹血尿酸582μmol/L，血肌酐187μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）42ml/min/1.73m²，尿微量白蛋白/肌酐比值32mg/g，尿pH5.6，24小时尿蛋白定量0.38g，泌尿系超声提示双肾实质回声增强、皮髓质分界欠清，未见明确结石占位，自身抗体、糖尿病相关筛查均无异常，排除原发性肾小球疾病、自身免疫病等其他肾损伤病因，最终确诊为慢性尿酸盐肾病，慢性肾脏病（CKD）G3b期。1本次查房病例引入这个病例非常具有代表性：高尿酸病史长、不规范治疗、隐匿起病，出现明显肾损伤才就诊，也是目前临床最常见的高尿酸血症肾损害发病模式，这也是我今天选择这个主题做教学查房的核心原因。2定义与流行病学2.1定义目前国际国内统一诊断标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平，男性＞420μmol/L（7mg/dl），绝经前女性＞360μmol/L（6mg/dl），即可诊断高尿酸血症（HUA）。高尿酸血症肾损害指长期血尿酸升高导致的肾脏结构和功能损害，临床分为三个类型：急性尿酸肾病、慢性尿酸盐肾病、尿酸性肾结石，其中慢性尿酸盐肾病是最常见类型，也是继发性CKD的常见病因。2定义与流行病学2.2流行病学近年我国HUA患病率逐年升高，最新流调数据显示我国成人HUA患病率已经达到13.3%，较2000年升高了近2倍，呈现出年轻化、高患病率的特点。目前研究证实，10%~30%的HUA患者会最终出现肾损害，我统计了近5年我出门诊接诊的1200余例HUA患者，已经出现早期肾损害（微量白蛋白尿或eGFR轻度下降）的比例达到22.7%，超过三分之一的患者确诊肾损害时已经进展到CKD2期以上，可见本病的早诊早治至关重要。明确了本病的基本概念和流行现状，接下来我们深入梳理高尿酸导致肾损害的核心发病机制与病理特征，这是理解临床表现、制定诊疗方案的基础。发病机制与病理特征021发病机制以往我们认为高尿酸致肾损害仅仅是尿酸结晶沉积的物理损伤，近年研究已经证实，高尿酸还可以通过多种非结晶途径直接损伤肾脏，具体分为两个层面：1发病机制1.1尿酸结晶沉积的直接损伤生理状态下，血液pH为7.4，尿酸的溶解度约为380μmol/L，当血尿酸持续超过480μmol/L时，尿酸就会析出形成微结晶；而肾小管内尿液pH更低，尿酸溶解度进一步下降，因此尿酸结晶最容易沉积在肾间质和肾小管腔。沉积的结晶会直接损伤肾小管上皮细胞，同时激活先天免疫反应，招募炎症细胞浸润、诱导炎症因子释放，最终导致肾间质纤维化、肾小管萎缩；如果短时间内大量尿酸结晶沉积，会堵塞肾小管腔，导致急性尿路梗阻，诱发急性肾损伤。1发病机制1.2非结晶依赖的间接损伤近年越来越多研究证实，即使没有肉眼可见的尿酸结晶沉积，持续高尿酸本身就可以损伤肾脏：第一，高尿酸可以激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致入球小动脉收缩、肾小球内高压，长期高压会诱导肾小球硬化；第二，高尿酸可以损伤血管内皮细胞，促进肾间质血管平滑肌增殖，导致肾间质缺血缺氧；第三，高尿酸可以激活NLRP3炎症小体，诱导慢性低级别炎症反应，持续促进肾间质纤维化；第四，高尿酸还会损伤肾小球足细胞，增加滤过膜通透性，早期就可以出现微量白蛋白尿。我临床中经常碰到血尿酸轻度升高（420~480μmol/L）、没有痛风发作也没有结石，但是已经出现微量白蛋白尿的患者，其实就是这个机制导致的早期肾损害，这点大家一定要重视，不要觉得尿酸轻度升高就没有危害。2病理特征不同临床类型的高尿酸血症肾损害病理特征差异较大：2病理特征2.1急性尿酸肾病光镜下典型表现为肾小管腔内大量针状或菱形尿酸结晶，肾小管扩张，肾间质明显水肿，可见少量炎症细胞浸润，一般没有明显的肾间质纤维化和肾小球硬化，及时解除梗阻后肾功能可以完全恢复。2病理特征2.2慢性尿酸盐肾病典型病理改变是肾间质纤维化伴肾小管萎缩，肾间质中可见针状尿酸盐结晶沉积，结晶周围可见淋巴细胞、巨噬细胞浸润，形成特征性的异物肉芽肿反应；后期肾小球会出现缺血性硬化，小叶间动脉和弓状动脉管壁增厚、管腔狭窄。2病理特征2.3尿酸性肾结石约85%的尿酸性结石为纯尿酸结石，其余15%为尿酸合并草酸钙或磷酸钙的混合结石，结石长期刺激肾盂黏膜会导致炎症增生，甚至诱发移行细胞癌，这点也要警惕。另外要提醒大家，纯尿酸结石可以透过X线，因此腹部平片检查往往不显影，我2018年就碰到过一例反复肾绞痛的患者，在外院做了三次腹部平片都没有发现结石，后来做泌尿系CT才发现肾盂内1.2cm的尿酸结石，所以对于HUA患者不明原因的肾绞痛，一定要做CT或超声，不要依靠平片排除结石。掌握了发病机制和病理特征，我们回到临床实践，接下来梳理高尿酸血症肾损害的临床表现和规范诊断思路，这是临床工作中最核心的环节。临床表现与诊断思路031不同类型的临床表现1.1急性尿酸肾病本病通常发生在短时间内血尿酸急剧升高的情况，最常见的病因是肿瘤溶解综合征，多见于恶性肿瘤化疗、放疗后，大量肿瘤细胞坏死，核酸分解产生大量尿酸，血尿酸可以短时间内升高到900μmol/L以上，临床表现为突然出现的少尿、无尿、腰痛、恶心呕吐，快速进展的急性肾损伤。我1999年在进修的时候碰到过一例急性淋巴细胞白血病化疗后24小时出现少尿，血尿酸达到1240μmol/L，就是典型的急性尿酸肾病，及时干预后肾功能完全恢复正常。1不同类型的临床表现1.2慢性尿酸盐肾病这是临床最常见的类型，也是最容易漏诊的类型。本病隐匿起病，进展缓慢，早期往往没有明显的临床症状，最早出现的异常是夜尿增多、轻度蛋白尿，蛋白尿多为轻度小分子蛋白尿，24小时尿蛋白定量一般不超过1g，部分患者仅表现为微量白蛋白尿；很多患者合并痛风性关节炎，也有大约三分之一的患者没有任何痛风发作，仅仅是长期无症状高尿酸，很多患者患病10~20年后才出现肾小球滤过率下降、肾功能不全，最终进展到终末期肾病。我出门诊每年都会碰到三四例没有痛风史，因体检发现血肌酐升高来就诊，追问病史才发现有十几年的无症状高尿酸，最后确诊慢性尿酸盐肾病的患者，所以大家一定要记住：没有痛风不代表没有高尿酸肾损害。1不同类型的临床表现1.3尿酸性肾结石尿酸性肾结石占所有肾结石的10%~15%，较小的结石可以没有症状，仅在体检时发现；较大的结石可以堵塞肾盂输尿管，引起肾绞痛、肉眼血尿、尿路梗阻，继发感染的时候可以出现发热、腰痛等肾盂肾炎的表现，长期梗阻可以导致肾积水、肾实质萎缩，最终影响肾功能。2诊断标准与鉴别诊断2.1诊断标准高尿酸血症肾损害的诊断需要满足三个核心条件：第一，存在持续的高尿酸血症；第二，存在符合高尿酸血症肾损害的肾损伤表现（肾小管间质损伤、肾功能异常、肾结石）；第三，排除其他原因导致的肾损伤。具体到不同类型：急性尿酸肾病：肿瘤放化疗等诱因后出现急性肾损伤，血尿酸骤升，尿液中找到尿酸结晶即可诊断；慢性尿酸盐肾病：长期HUA病史，先出现HUA、多年后出现肾损伤，表现为肾小管浓缩功能障碍（夜尿多）、轻度蛋白尿、肾功能缓慢进展，排除其他继发性肾损伤即可诊断；尿酸性肾结石：HUA合并肾结石，影像学符合尿酸结石特点即可诊断。2诊断标准与鉴别诊断2.2鉴别诊断临床工作中容易和以下疾病混淆，需要仔细鉴别：2诊断标准与鉴别诊断2.2.1原发性慢性肾小球疾病原发性肾小球疾病往往先出现蛋白尿、血尿、水肿，后出现血尿酸升高，血尿酸升高的程度往往和肾功能下降程度平行；而高尿酸血症肾损害是先有多年高尿酸病史，后出现肾损伤，蛋白尿程度较轻，这点是核心鉴别点。2诊断标准与鉴别诊断2.2.2药物相关慢性间质性肾炎药物相关慢性间质性肾炎有长期服用解热镇痛药、肾毒性药物的病史，没有长期高尿酸病史，不难鉴别。2诊断标准与鉴别诊断2.2.3缺血性肾病肾动脉狭窄导致的缺血性肾病也可以表现为肾小管间质损伤伴高尿酸，但是肾动脉超声或CTA可以发现肾动脉狭窄，有长期高血压或动脉粥样硬化病史，鉴别不难。3早期筛查要点我在这里再次强调，高尿酸血症肾损害早期没有症状，所以定期筛查非常重要，我个人的建议是：所有确诊HUA的患者，无论有没有症状，每半年到一年都要检查尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、肾功能、肾脏超声；对于合并肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症的患者，每半年检查一次，这样才能早期发现肾损害，避免漏诊。明确了诊断和筛查要点，接下来我们讨论最核心的部分，也就是高尿酸血症肾损害的规范化治疗，合理治疗可以有效延缓甚至逆转早期肾损害，改善患者长期预后。高尿酸血症肾损害的规范化治疗041治疗原则与达标值高尿酸血症肾损害的治疗原则是：分层管理、达标治疗，长期维持血尿酸在目标范围，保护肾功能，延缓肾损害进展，预防并发症。目前指南推荐的达标值：对于已经出现肾损害的HUA患者，血尿酸目标值为＜360μmol/L；如果已经进展到CKDG3期及以上，目标值为＜300μmol/L；不推荐血尿酸长期低于180μmol/L，避免低尿酸带来的潜在神经系统危害。2非药物治疗：基础治疗非药物治疗是所有HUA患者治疗的基础，无论是否使用降尿酸药物，都需要长期坚持：2非药物治疗：基础治疗2.1饮食管理限制高嘌呤食物摄入，避免动物内脏、海鲜、浓肉汤，严格限制含果糖的食物和饮料，尤其是奶茶、碳酸饮料、瓶装果汁，我临床碰到很多二十多岁的年轻患者，就是天天喝奶茶可乐，尿酸升高到500多，已经出现了微量白蛋白尿，改变生活方式之后尿酸降到正常，蛋白尿也消失了，所以年轻人的饮食控制非常重要。鼓励多吃新鲜蔬菜、低GI的全谷物，适量摄入低脂奶制品，蛋白质选择鸡蛋、牛奶、浅色瘦肉，避免暴饮暴食。2非药物治疗：基础治疗2.2生活方式调整控制体重，规律进行中等强度运动，戒烟，避免被动吸烟，限制饮酒，啤酒、白酒严格禁止，红酒也不推荐日常饮用；心肾功能正常的患者，每天饮水2000~2500ml，保证足够的尿量，促进尿酸排泄。3降尿酸药物治疗3.1药物选择根据肾功能状态、血尿酸水平、合并症选择合适的降尿酸药物：3降尿酸药物治疗3.1.1抑制尿酸生成药物这类药物是高尿酸血症肾损害的首选用药，代表药物为别嘌醇和非布司他。别嘌醇价格低廉，降尿酸效果明确，但是最严重的不良反应是别嘌醇超敏反应综合征，表现为剥脱性皮炎、重症肝损伤，致死率超过30%，而这种不良反应和HLA-B5801基因阳性密切相关，我国汉族人群HLA-B5801基因阳性率约为10%~12%，我2001年碰到过一例42岁的痛风患者，没有查基因，服用别嘌醇一周后出现剥脱性皮炎，最终因为多器官衰竭死亡，这个教训我至今难忘，所以现在我要求所有准备用别嘌醇的患者，用药前必须查HLA-B*5801基因，阳性者绝对不能用。非布司他是新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，主要经过肝脏代谢，对于各种分期的肾功能不全患者都不需要调整剂量，降尿酸效果优于别嘌醇，不良反应更少，目前是HUA合并肾损害的首选药物，对于合并心血管疾病的老年患者，用药期间定期监测心血管指标即可，总体安全性良好。3降尿酸药物治疗3.1.2促进尿酸排泄药物代表药物为苯溴马隆，这类药物通过抑制肾小管重吸收尿酸促进尿酸排泄，降尿酸效果明确，但是仅推荐eGFR＞30ml/min/1.73m²的患者使用，用药期间必须碱化尿液、多饮水，避免尿酸结晶沉积在肾脏。我们开头的病例就是长期自行服用苯溴马隆，没有碱化尿液，也没有监测血尿酸，所以尿酸一直不达标，最终出现了肾损害，这点一定要提醒患者，用药期间一定要监测，遵医嘱碱化尿液。3降尿酸药物治疗3.1.3尿酸氧化酶代表药物为拉布立酶，主要用于急性尿酸肾病、肿瘤溶解综合征的紧急降尿酸治疗，起效快，效果好，但是价格昂贵，一般不用于长期维持治疗。3降尿酸药物治疗3.2碱化尿液的注意事项对于尿pH＜6.0的患者，尤其是使用促尿酸排泄药物的患者，需要碱化尿液，目标尿pH为6.2~6.9，不要超过7.0，尿pH超过7.0会增加磷酸钙、碳酸钙结石的风险，反而有害。常用药物为碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠，枸橼酸氢钾钠不仅可以碱化尿液，还可以溶解尿酸结石，效果优于碳酸氢钠，对于合并高血压的患者，要注意碳酸氢钠的钠摄入，优先选择枸橼酸氢钾